По частоте повреждения переломы костей кисти и пальцев составляют одну треть всех переломов (34% —по данным С. А. Фрейдлина, 1949; 28,1%—но материалам Е. В. Усольцевой, 1961), а при подземных работах — до 39,14% (В. Е. Зинченко, 1964). В связи со сложностью анатомического строения и тонко дифференцированной функцией кисти переломы костей кисти и пальцев нередко сопровождаются большими функциональными нарушениями, а при недостаточно рациональной методике лечения могут привести к инвалидности [по данным Е. В. Усольцевой (1961), 9,3% больных после повреждения кисти вынуждены переменить профессию]. Необходимо также учесть, что ограничение подвижности в суставах после переломов фаланг пальцев развивается в более короткие сроки, чем при повреждениях более крупных костей. Различают переломы диафиза пястных костей и фаланг пальцев и внутрисуставные переломы. Возможно также комбинированное повреждение дпафпза, проникающее в сустав.
В ближайшее время после костных повреждений пальцев появляется припухлость, локальная болезненность при давлении вдоль оси пальцев, а также при ощупывании; попытка совершить двпжеппе сопровождается рефлекторным напряжением мышц. Последствиями повреждений костей кисти и пальцев при недостаточно эффектпвпом лечении являются стойкпе контрактуры, а при внутрисуставных переломах — и анкилозы (неподвижность) в суставах, нарушающие функцию пальцевого -захвата. К более обратимым изменениям относятся снижение мышечной сплы и мышечные атрофии. Осложненпем, паблюдающпмся в отдельных случаях переломов кисти и пальцев (так же как и при переломе лучевой костп в нижней третп), является трофоневротнческпй синдром Зюдека. В подобных случаях отмечается резкий отек кисти и пальцев (вначале мягкий, а затем уплотняющийся), значительная болезненность в суставах (травматический артрит), ограничение движений вплоть до полного отсутствия движений в лучезапястном суставе и суставах пальцев. Внешне кпсть увеличена в объеме, кожа имеет глянцевитый вид, напряжена (особенно па тыле кисти), пальцы полусогпуты в суставах. Полностью отсутствует способность пальцев к захватывапию различных предметов. При рентгенологическом исследовании отмечается картина распространенного остеопороза костей пальцев, кисти, лучезапястного сустава, имеющего чаще пятнистый вид, в отдельных случаях в костях имеются изменения кпстообразиого характера.
Терапия переломов кисти и пальцев заключается в репозиции смещенпых отломков, производимой под местной анестезией, и удержании костей в репонировапном положении с помощью тщательно моделированной гипсовой (лопгетной или круговой) повязки от конца пальца до верхней трети предплечья. При определенных видах смещения отломков имеются показания и к хирургическому лечению (остеосинтез отломков с помощью металлических спиц и другого материала).
Весьма существенным вопросом методики лечения яв ляется характер и длительность фиксации кисти гипсовой повязкой (А. В. Востриков, 1945; И. Я. Вприн, Д. А. Винокуров, 1943). От решения этого вопроса зависит в значительной мере функциональный результат лечения.
При иммобилизации кисти следует строго соблюдать припципы профилактики функциональных нарушений
(Б. П. Волосков, 1961). Гипсовой повязкой при переломе фаланг нужно иммобилизовать только поврежденный па- лец, а соседние пальцы должны быть свободны для движений. Пальцу надо придать репозиционное положение (по М. И. Куслику, 60° сгибания в пястно-фаланговом суставе, 90° в первом межфаланговом и 45° во втором межфаланго- вом суставе) и строго определить длительность иммобилизации. Фиксация пальцев на длительный срок (на 11/г—2 месяца) но в среднефпзиологическом положении может принести непоправимый вред больному.
Пользование специальными узкими бинтами (шириной 1,5—2 см) дает возможность фиксировать к гипсовой лонгете только поврежденный палец и позволяет, не нарушая фиксации, производить упражнения в дистально расположенном суставе. Срок иммобилизации зависит от локализации и характера перелома и основан также на учете функциональных особенностей кисти и пальцев — необхо димостп сохранения их двигательной способности (James, 1962). Большинством травматологов строго определяется длительность иммобилизации пальцев при их повреждении. Так, длительность иммобилизации при внесуставных переломах фаланг пальцев, по В. В. Гориневской (1953) — 14—21 день, по Е. В. Усольцевой (1961) —21 день. Таким образом, наиболее оптимальным является срок иммобилизации пальцев, не превышающий 2—3 недель. Одной из основных причин, приводящих к увеличению сроков нетрудоспособности после повреждений кисти, В. А. Сорокина (1962) считает ограниченное и позднее использование восстановительного лечения.
В проведенпи восстановительного лечения после перелома фаланг и пястных костей различают следующие основные этапы: 1) иериод выраженных реактивных явлений после перелома (период иммобилизации), 2) процесс консолидации отломков (ближайшее время после прекращения иммобилизации), 3) период после сращения отломков.
С первых дней после наложения гипсовой повязки боль ной производит активные движения, по возможности в полном объеме, пальцами, смежными с повреждепным, а также движения в локтевом, плечевом суставах содружественно с движениями здоровой рукой (Э. В. Сокова, 1959). Упражнения выполняются с самопомощью, в медленном темпе; они должны быть безболезненными. В ближайшее время после травмы, когда отмечается рефлекторное па-

8. А. Ф. Каптелин
   пряжение мышц, перацнонально добиваться их интенсивного напряжения (например, путем тренировки в изометрических условиях «посылки импульсов» к движению). Периодические попытки к совершению активных движений могут предприниматься главным образом для улучшения условий кровообращения и предупреждения застой- пых явлений. Помимо перечисленных специальных упражнений, большое положительное влияние на условия зажпвлення может сч{азать активизация функций различных внутренних органов нутем проведения гимнастики общего типа.

При наличии у больного спайки между отломками п частично сохраняющейся припухлости, напряжения мышц и болезненности в ближайшее время после снятия гипсовой повязки необходимо приступить к движениям в суставах вблизи от места повреждения, производимым па фоне расслабления мышц. В этот период еще сохраняется опасность смещения отломков прп грубом манипулировании. Гипсовую лопгету вначале удаляют только для проведения упражнений. В связи с этим фнзинеские упражнения должны совершаться безболезненно, при максимальном облегчении нагрузки. Наиболее отвечают данному назначению легкие активные покачивания в суставах поврежденных пальцев, выполняемые с пеболыним усилием.
Основной задачей в ближайшие дни после прекращения иммобилизации является не увеличение амплитуды движений, а воспитание у больного умения расслабить мышцы и устранить у него боязнь выполнения движений.
Для того чтобы лучше локализовать движение, кпсть и проксимальные отделы поврежденного пальца должны придерживаться методистом. К чпслу физических упражнений, производимых на данном этапе лечения, следует отнестп легкие активные сгибания и разгпбанпя пальцев со скольжением ими по пластмассовой поверхности и при оиоре кисти на плоскость стола, а также попытку сдавить пальцами мягкий ватно марлевый мяч. При наличии у больного элементарной координации движений переходят к упражнениям в теплой воде. Ванна для выполнения движений пальцами должна быть достаточного размера (в воду должна быть погружена не только кпсть, но и предплечье). Вапна должна быть оснащена набором предметов для захватывания пальцами: губками, ватно-марлевыми нлп поролоновыми мячами и цилиндрами, мелкими
предметами Из пластмассы (пуговицы, пластнпки). Упражнения в сжимаиип губки, захватывании пальцами мелких предметов определяют направление, в котором совершаются движения, делают их целенаправленными. Упражнения в воде должны быть активными. Для того чтобы добиться изолированного движения в одном суставе, необходимо рекомендовать больному в момент выполнения движений в воде придерживать здоровой рукой вышележащую фалангу. Основными упражнениями в воде являются сгибание и разгибание пальцев, попытка сжать пальцы в кулак, сведение и разведение их и движения в лучезапястном суставе.
При местных нарушениях кровообращения, отечности пальцев показан массаж в форме легкого поглаживания предплечья и кисти. При прочной консолидации отломков (установленной рентгенологически) методика восстановительного лечения меняется, активные облегченные движения в суставах пальцев производятся большей амплитуды, с более интенсивным напряжением мышц. Для увеличения объема движений в суставах может быть использована инерция, возникающая при скольжении пальцев по пластмассе, активные движения с самопомощью и помощью методиста.
Большое значение для восстановления функции паль- цового захвата имеет группа упражнепий на захватывание пальцами предметов различной формы, размера, веса, плотности. Для лучшей систематизации подобных упражнений и создания больших удобств для их выполнения мы сконструировали специальный столик (рис. 21) с набором снарядов для восстановления функции пальцев (см. приложение). На столике в специальных гнездах сшшти- рованы четыре комплекта приспособлений: 1) набор эзат- пых валиков, губок и валиков из микропористой резины;

2. набор цилиндров из дерева различного размера для восстановления объема схвата; 3) набор мелких предметов прямоугольной, цилиндрической, шарообразной формы для восстановления координации движении; 4) набор грузов различной формы и веса. Мы выбрали три основные формы спарядов (прямоугольной, цилиндрической, шаровидной) с учетом необходимости восстановления пальцевого схвата различной формы — щипцового, цилиндрического и шарового. Упругие снаряды предназначаются для использования на ранних этапах восстановления двигательной функции пальцев. Легкое противодействие упругого ци-
   

Лпндра играет роль «йропрноцептпвного облегчения» (Ка- bat, Knott, 1953) движения, так как при этом лучше мобилизуется мышечное чувство. Для облегчения движении пальцами (сгибания разгибания, сведения, разведения их) используется лист винипласта, укрепленный на поверхности стола. В зависимости от характера ограничения подвижности пальцев производится захватывание, удержива-

Рис 21. Выработка функции захватывания пальцами в процессе занятий за специальным столом.
нпе и вращение пальцами цилиндров большего или меньшего диаметра. Строго дифференцированная функция пальцев, способность производить ими тонко координированные движения восстанавливается в процессе упражнений на захватывание, сортировку по форме, размеру, цвету мелких кубиков, шариков, сппчек, упражнений в ловле подвешенного над столом пробкового шарика и во вставлении штифтов в гнезда различного размера.
Для облегчения захватывания пальцами (особенно при снижении кожной чув твительности) поверхность некоторых предметов, смонтированных на столике, делается рифленой.
Приводим группу специальных упражнений лечебной гимнастики, применяемых в ближайшее время после консолидации отломков фаланг пальцев (рис. 22).
Специальные упражнения, применяемые после консолидации отломков фаланг пальцев (3—4-я неделя после перелома)

1. е упражнение. И. п. — рука на поверхности стола. Активное сгибание и разгибание пальцев со скольжением ими по поверхности из пластмассы (рис. 22, а).

2. е упражнение. И. п. — рукп опираются на стол. Активное сгибание п разгибание пальцев последовательно в первом п втором межфаланговом суставах с фиксацией прокепмально расположенной фаланги пальцами здоровой Руки (рис. 22, б).
   
3. е              упражнение. И. п. — рука на поверхности столь!. Сжимание пальцами валика из микропористой резины (рис. 22, в).
4. е              упражнение. II. п. — рука на столе; под межфалан- говый сустав повреждепного пальца подведен карандаш.

Сгибание пальца с опорой на карандаш (рис. 22, г).

5. е              упражнение. И. п. — рука на поверхности стола. Обхватывание пальцами больной руки цилиндров различного размера (рис. 22, ,д).

0. е упражнение. II. п. — то же. Сгибание и разгибание пальцев с самопомощью (рис. 22, е).

7. е              упражнение. II. п. — кисть больной руки опирается ладонной поверхностью на цилиндр, лежащий на столе. Вращение цилиндра пальцами к себе п от себя (рис. 22, ж).
8. е              упражнение. II. п. — больная рука опирается на поверхность стола. Захватывать пальцами мелкпе предметы различной формы, стремясь прижать их концом пальца к основанию ладони (рис. 22, з).

Специальные упражнения, направленные на восстановление функции поврежденных пальцев, тесно сочетаются с упражнениями в суставах других пальцев и чередуются с движениями пальцами здоровой руки, а также с упражнениями в плечевом, локтевом, лучезапястном суставах и упражнениями общеукрепляющего характера.
Параллельно с лечебной гимнастикой больной выполняет упражнения в теплой воде — выжимание губки, сдавливание резинового мяча, сортировка в воде разноцветных пуговиц, шариков, сгибание (разгибание) пальцев с самопомощью.
При диафпзарных переломах пястных костей и фаланг пальцев в стадии консолидации показан массаж мышц предплечья (направленный на их расслабление) и легкий массаж кисти (особенно при наличии болезненности). Массаж целесообразнее проводить с целью лучшей подготовки связочно-мышечно-суставного аппарата перед упражнениями лечебной гимнастики. Прп внутрисуставных переломах фаланг пальцев, в ходе консолидации отломков (на протяжении 4—6 недель после травмы), ^ассаж суставов щцгшвопоказан в связи с возможностью гиперпТГазии !шст-~ ной -шин. Образование чрезмерно большой костной мозоли затрудняет осуществление движении в суставе. При сохранении ограничения подвижности в суставах пальцев в более отдаленный срок после перелома (5—6 недель), снп женни силы мышц и не полностью восстановленной трудо-
способности больного используются активные упражнения с помощью (методист заканчивает движение, начатое больным), противодействием и с отягощением грузом. С этой целью больному предлагают вращать, удерживать па весу грузы различной формы и размера. Восстановление силы мышц способствуют также упражнения на блоковой установке, укрепленной на столике, предназначенном для восстановления функции пальцев и движения пальцами при противодействии резины. Толщину резины и величину груза подбирают в соответствии с функциональными возможностями больного (вес мешочков с песком для блоковой установки от 100 до 500 г).
Прп костных повреждениях кистп п пальцев широкие показания имеет трудотерапия (Н. П. Востриков, 1945; И. Я. Вирин, Д. А. Винокуров, 1943; С. Г. Геллерштейн, 1943; В. Н. Шейнис, 1944). Наши наблюдения (А. Ф. Каптелпн, Р. М. Голубкова, 1965) показали, что дозированное использование трудовых процессов может быть начато на ранних этапах лечения после повреждения кисти и пальцев. В период иммобилизации гипсовой повязкой могут быть применены трудовые процессы облегченного характера, производимые неповрежденными пальцами больной руки с помощью здоровой руки. В ближайшее время после снятия гипсовой повязки могут быть применены такие трудовые процессы, как картонажные работы (склеивание), работа с мягким материалом (шитье), наматывание ниток на клубок, складывание марли для масок, изготовление цветов, игрушек, вырезывание. При удовлетворнтель ной степени восстановления подвижности в суставах и достаточно прочной консолидации отломков, помимо перечи сленных трудовых процессов, используется лепка, плетение сумок, резьба по дереву (рис. 23) и др. При выборе трудового процесса учитывается необходимость восстановления у больного временно утраченных профессиональных качеств (Wigond, Fiedler, 1957). Вначале больной выполняет подготовительиые работы, в ходе которых постепенно вырабатываются характерные для его профессии двигательные навыки (например, навинчивание гаек на болты различного диаметра). В отдельных случаях стойкого ограничения подвижности в суставах пальцев адаптация больного к трудовой деятельности достигается приспособлением рукоятки инструмента к характеру пальцевого схвата (С. Г. Геллерштейн, 1943; Д. А. Винокуров, 1950). В процессе работы, выполняемой с использованием раз
личных специально приспособленных инструментов, функция пальцев улучшается. В более редких случаях стойкой утраты трудоспособности возникает необходимость приспособить к функциональным возможностям больного станок и рабочее место на производстве. Прп стойкой контрактуре в суставах пальцев через 2—2'/г месяца и больше после перелома может быть применена механотерапия на аппарате, основанном на принципе маятника. Интенсив-

Рис. 23. Резьба по дереву. Предплечье поддерживается в среднем положении с помощью специального приспособления.
ность воздействия процедуры механотерапии, ее дозировка меняются в зависимости от величины груза (1—3 кг), продолжительность воздействия (5—20 минут), угла наклона штанги аппарата к площадке для закрепления пальца, а также от амплитуды и темпа движения. Площадка для пальца устанавливается под углом сгибания или разгибания в зависимости от характера ограничения подвижности в суставах (рис. 24).
При снижепин силы сгибателей пальцев показаны упра жнения на блоковом механотерапевтическом аппарате, обеспечивающем дозированное противодействие движению (рис. 25). Для укрепления мышц сгибателей пальцев и других мышц руки может быть также использована блоковая установка — «закрутка» в виде цилиндра, на который наматывается шнур с грузом. Больной производит вращательное движение пальцами в условиях противодействия движению, создаваемому грузом (весом 100—500 г). Учц-
'гыпаЯ cToiiKirii характер ограничения движений, в йоздййО сроки после костных повреждений пальцев (наличие контрактуры) целесообразно сочетать механотерапию с фи-

Рис. 24. Упражнение на маятниковом механоте- рапевтпческом аппарате для пальцев.

Рис. 25. Упражнення на блоковом аппарате для пальца.
зическими упражнениями в воде, теплолечением и лечением положением (коррекцией положением). Результат, достигнутый применением лечебной гимнастики, трудотерапии, механотераппи, может быть закреплен бинтованием пальцев (па ночь) в положении сгибания (на мягком валике) или укладкой кисти с разогнутыми пальцами с
использованием для сохранения этого положения давлений мешочка с песком, помещаемого на тыльную поверхность кисти. Восстановлению тонкой координации движений и навыков, полезных в быту, помогают также упражнения прикладного характера, а именно: застегивание пуговиц, кнопок, крючков, шнурование ботинка, пользование застежкой «молния» и т. д.
Большие затруднения в восстановлении двигательной функции пальцев возникают при осложнении перелома трофоневротнческим синдромом. Следует считать ошибкой грубую «разработку» движений в суставах пальцев, при которой игнорируется боль и не принимается во внимание резкое нарушение местного кровообращепня. В этих случаях благоприятное действие оказывает легкий массаж предплечья и кисти с использованием приемов «поглаживания» и «вибрации» в сочетании с тепловой процедурой олиготермнческого действия (соллюкс, фен); теплая водяная ванна показана прп положительной индивидуальной реакции на процедуру. Физические упражнения применяются строго дозированно, носят вначале характер легкой пассивной мобилизации суставов непораженных пальцев п лучезапястного сустава. Используются также активные упражнения в локтевом и плечевом суставах. Положительное влияние на условия кровообращения оказывает приподнятое положение руки. С улучшением функционального состояния кисти постепенно включаются облегченные активные упражнения в суставах пальцев с дозированной нагрузкой.