Глава V ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПОЗВОНОЧНИКА
Переломы позвоночника относятся к тяжелым повреждениям, приводящим к значительным нарушениям опорной функции. По локализации различают переломы тел позвонков, дужек, суставных п остистых отростков. Наиболее часто наблюдаются переломы тел одного или нескольких поясничных розвонков, сопровождающиеся сжатием губчатого вещества, — в 65,1% случаев по данным И. Ё. Казакевича (1954). Нередко компрессионный пере
лом тел позвонков сопровождается одновременным повреждением межпозвонковых дисков с разрывом фиброзного кольца и проникновением в образовавшийся дефект студенистого ядра (А. И. Оспа, 1961). Грыжа диска может явиться причиной раднкулярных явлений. В частп случаев тяжелые переломы позвоночника со сдавлением пли разрывом спинного мозга сопровождаются более выраженными неврологическими симптомами, клинически проявляющимися глубоким парезом или параличом мышц конечностей л туловища, нарушением функции тазовых органов. Функциональные нарушения после перелома позвоночника выражаются в снижении его эластичности п гибкости, частичной утрате рессорных качеств. Причиной болевых ощущений после компрессионного перелома позвоночника, помимо травматнзацни корешков, может явиться также и нарушение условий статической нагрузки при наличии клиновидно сплющенного позвонка (особенно на фоне снижения функциональной способностп мускулатуры спины).
I Основной задачей лечения компресспонного перелома позвоночника является разгрузка позвоночника, предупреждение дальнейшей деформации поврежденных позвонков п спинного мозга от сдавления, исправление формы тела позвонка п сохранение функциональной способности позвоночника. Существуют трн основных метода лечения компрессионных переломов позвоночника: 1) функцио
нальный метод (В. В. Горнневская, 1953: Е. Ф. Древпнг, 1940), 2) метод постепепной реклпнацни позвоночника (А. В. Каплан, 1956), 3) метод одномоментной реклина- цпи (Davis, 1929; Bohler, 1937).
Направленность метода лечения, главным образом на улучшение анатомических взаимоотношений (Bohler, 1937; Davis, 1929; Б. Н. Петров, 1933) пли рассчитанного преимущественно на разгрузку и восстановление функций позвоночника путем укрепления мышц н развития его подвижности (Е. Ф. Древинг, 1940), нам представляется недостаточно обоснованной. На более правильном пути стоят авторы, предлагающие методику лечения, сочетающую задачи разгрузки, вытяжения, реклпнацин и восстановления функций позвоночника (А. В. Каплан, 1956; И. Е. Казакевич, 1954). Метод леченпя компрессионного перелома позвоночника определяется локализацией, характером и объемом повреждения, а также возрастом и общим состоянием больного.
При небольшой степени компрессии (при снижении высоты тела позвонка не более чем на одну треть) у лип молодого и среднего возраста с общим удовлетворительным состоянием здоровья (без существенных отклонений со стороны функции сердечно-сосудистой системы) наиболее показан функциональный метод лечения. Последний заключается в разгрузке позвоночника, вытяжении и систематическом применении лечебной гимнастики. Но нельзя считать данный метод лечения универсальным в связи с недостаточной возможностью коррекции деформированных позвонков прп значительной компрессии и ограниченным использованием физических упражнений у лип пожплого возраста с отклонениями со стороны внутренних органов (особенно сердечно-сосудистой системы). Методика создания «мышечного корсета», сопряженная с большой общей нагрузкой на организм больного, нри ежедневном выполнении (в течение IV2—2 часов) интенсивных гимнастических упражнений с участием больших мышечных групп, неприемлема для больных пожилого возраста. У этих больных лечебная гимнастика должна использоваться с целью поддержания общего жизненного тонуса и функциональной способности мускулатуры, предупреждения осложнений со стороны дыхательной, сердечно- сосудистой системы и органов пищеварения. Стабилизация положения позвоночника в момент статической нагрузки достигается в подобных случаях путем его внешней поддержки — снабжением больного легким матерчатым корсето1м.
При более выраженной компрессии одного или нескольких грудных пли поясничных позвонков показано вытяжение с одновременно проводимой постепенной рек- лпнацией (разгибанием) позвоночника (по методу Каплана) путем использования специальной реклинационной кровати или валиков различного диаметра. Постепенная реклинация и вытяжение позвоночника тесно сочетаются с проведением лечебной гимнастики. Постепенное расправление сжатого позвонка осуществляется при реклина- ции через посредство передней продольной связки позвоночника, тесно связанной с передней поверхностью тел позвонков.
Менее широкие показания имеет метод одномоментной реклинацин позвоночника с наложением гипсового корсета (длительность ношения 3 месяца и более) в связи с травматичностыо метода и возможностью развития пареза
кишечника в результате грубого манипулирования. И. Е. Казакевич (1959) относит к условиям, диктующим необходимость применения гипсового корсета, невозможность применения функционального метода, необходимость эвакуации больного, отсутствие уверенности в соблюдении больным назначенного режима.
В отдельных случаях, при переломах грудных н поясничных позвонков с большим раздроблением и стремлением к подвывиху, проведение консервативного лечения оказывается недостаточным. Приходится прибегать к спондилодезу (оперативной фиксации поврежденного и соседних с ним позвонков) с последующим наложением корсета на длительный срок — до 4 месяцев п более.
При переломах позвоночника с повреждением спинного мозга целью проводимого лечения является предупреждение дальнейшей деформации и смещения позвонков и профилактика развития осложнений (пролежней, восходящей пнфекции мочевых путей, задержки стула, гппоста- тических пневмоний, ограничения движений в суставах). Большое значение в предупреждении осложнений имеет правильный уход и правильно организованная лечебная физкультура. Прп локализованных нестойких парезах производится вытяжение позвоночника, постепенная репозиция с последующим наложением гипсового корсета (И. Е. Казакевич, 1954; А. В. Каплан, 1956; Bohler, 1937). Хирургическое лечение заключается в удалении дужек позвонков (ламинэктомии) для освобождения снинного мозга пли корешков конского хвоста от сдавления.
Таким образом, выбор способа лечения при переломах позвоночника определяется не индивидуальной склонностью травматолога к тому или иному методу, а производится на основе строгого учета объективных условий: анатомических изменений позвоночника, нервной системы, возраста и общего состояния больного. В связи с тем что наиболее часто наблюдаются компрессионные переломы тел грудных и поясничных позвонков (по данным И. Е Казакевича, в 89% случаев), дальнейшее изложение методики лечебной физической культуры будет производиться в основном применительно к больным с данной локализацией повреждения.
Большое распространение (А. Ф. Каптелпн, 1955;
А. Н. Транквилитати, 1967; А. А. Шульдяков, 1962, и др.) в практике лечения больных нашел функциональный Метод, разработанный Е. Ф. Древинг. Этот метод лечения
носит название функционального в связи с тем, что открывает более широкие возможности для использования лечебной физкультуры, а также тем, что в результате проводимого лечения сохраняется ряд функциональных качеств позвоночника. Путем применения ежедневных, постепенно усложняемых физпческих упражнений удается улучшить кровообращение в поврежденной области и способствовать тем самым более быстрому заживлению перелома. Параллельно с этим достигается максимальное укрепление мускулатуры, окружающей позвоночник, предупреждаются вторичные изменения в межпозвонковых суставах.
Согласно данной методике, больного укладывают непосредственно после повреждения на непрогибающуюся постель с подложенным под матрац деревянным щитом. Покойному положению позвоночника благоприятствуют небольшие плоские подушки, подкладываемые под поясничную область п восполняющие шейный лордоз. Одновременно с указанными лечебными мероприятиями налаживают вытяжение позвоночника с помощью специальных лямок за подмышечные впадины (прп переломе поясничных и грудных позвонков) или с помощью петли Глпссона при переломах шейных и верхнегрудных позвонков. Головной конец постели прп этом приподнимают. Больному назначают строгий постельный режпм. не разрешают сидеть, сгибать корпус вперед, а также лежать на боку, так как это может усилить повреждение.
Проведенное нами обследование в отдаленные сроки (5 лет и более) 41 больного, пользовавшегося функциональным лечением после компрессионного перелома позвоночника, показало, что при удовлетворительном состоянии мускулатуры и сравнительно небольшой величине компрессии позвонков у 31 больного наблюдались болевые ощущения, преимущественно локального характера. У 9 больных с болевым синдромом при рентгенологическом исследовании обнаружена картина деформирующего спон- дплоза. Анализ лечебных мероприятий показал, что у 24 больных зтой группы был недостаточно рациональный режим статической нагрузки на позвоночник. Неблагоприятные условия статической нагрузки были связаны:
) Больной начинает пользоваться лечебной гимнастикой с первых дней после перелома (с 5—7-го дня) прп улучшении общего состояния. Применительно к различным фазам лечения все упражнения разделены на четыре серии. Вначале упражнения носят облегченный характер и направлены на улучшение общей жизнедеятельности организма больного и особенно функций дыхания и кровообращения. В этот перпод больной в положении лежа на спине производит дыхательные упражнения, а также движения, вовлекающие мускулатуру верхних и нижних конечностей (I серия). К подобным упражнениям относится вытягивание прямых рук вверх и в стороны, попеременное сгпбание ног в коленных и тазобедренных суставах (рпс. 26, а), движения в голеностопных и лучезапястных суставах.
[ Через 10—14 дней больному разрешают повертываться на живот и переходят к упражнениям II серии, требующим большего мышечного напряжения и воздействующих особенно интенсивно на мускулатуру спнны Упражнения пропзводятся в положении лежа на сппне и на животе. Повертываться на жнвот больному разрешают прп условии сохранения прямого положения корпуса. Желая повернуться на живот, больной подвигается на край постели, одну руку вытягивает вдоль тела, другой захватывает изголовье кровати и быстро повертывается на живот. Выполнение этого движения в медленном темпе требует большего мышечного усилия п иногда вызывает болевые ощущения.
ЁОте Небольшое прогибание корпуса с опорой и без опоры на руки (рис. 26, б). Для получения нужного физиологического эффекта больной должен повторять упражнения лечебной гимнастики не менее 2—3 раз в день под наблюдением методиста и медицинских сестер травматологического отделения.
Рис. 26. Специальные упражнения при компрессионных переломах позвоночника (функциональный метод).
а— попеременное сгибание ног в коленных суставах (упражнение из первой серии); б—выгибание позвоночника (упражнение из второй серии); в — одновременное вытягивание руки и ноги (упражнение из третьей серии); г — наклон корпуса вперед с прямой спиной.
В среднем через месяц после перелома упражнения
Через 2 месяца после травмы при общем удовлетворительном состоянии больного, отсутствии болевых ощущений, уменьшении выступа в области перелома разрешается перевести больного в вертикальное положение. Больной должен вставать из положения лежа на животе, не сгибая при этом спину, опираясь на выпрямленные руки; ему позволяют вначале вставать и ходить непродолжительное время, затем (же ранее 3 месяцев спустя после перелома) разрешают сидеть. Сидеть с прямым положением туловища, без кифозпрования позвоночника, откинувшись на спинку стула, непродолжительное время (10—15 минут) можно позволить больному несколько раньше — через 2'/г месяца после перелома.
После разрешения вставать больному назначают упражнения в положении стоя. Особенностью лечебной физкультуры, используемой в этот период, является выполнение двпженпй туловищем большего размаха, при постепенном восстановлении функции сгибания позвоночника, а также использование упражнений для нижних конечностей в условиях нагрузки весом тела. К числу подобных упражнений следует отнести приседание, наклоны корпуса вперед (вначале небольшие по объему, с прямым позвоночником, придерживаясь руками за спинку стула) (рис. 26, г), а затем направленные на восстановление подвижности позвоночника во всех направлениях.
Упражнения в положении стоя п часть упражнений в положении лежа, способствующих укреплению мышц спины, больной производит после выписки нз стационара в домашних усповнях. При благоприятном исходе лечения он приступает к работе не ранее чем через 4—5 месяпев после повреждения позвоночника.
Для эффективного лечения данным методом следует регулярно повторять упражнения 3 раза в течение дня.
Наш опыт лечения больных с компрессионными переломами позвоночника указывает на необходимость внесения некоторых дополнений в приведенную выше систему физических упражнений.
У лиц молодого возраста, спортсменов, а также улиц, занимающихся физическим трудом, с хорошо подготовленной мускулатурой период выполнения больным упражнений I—II серип может быть сокращен и, следовательно, переход к упражнениям III серии ускорен. Учитывая удовлетворительную функциональную способность мышечного аппарата позвоночника, необходимо добиваться у этой группы больных возможно более полного восстановления функциональных качеств позвоночника — гибкости, выносливости к длительной статической нагрузке и рессорных качеств. Для этой цели полезно проведение занятий лечебной гимнастикой начиная с 3-го месяца после перелома не в палате, а в условиях кабинета лечебной физкультуры. Это дает возможность использовать упражнения на наклонной плоскости (умеренно вытягивающие позвоночник), в ползапип (развивающие его гибкость), а также применить упражнения, сопровождающиеся интенсивным напряжением мышц еппны (с гантелями, набпвнымп мячами). С переходом больных в вертикальное положение (в срок, определяемый течением процесса консолидации) целесообразно включить в общий комплекс упражнения, вырабатывающие осанку, — перед зеркалом, с гимнастической палкой.
На 3-м месяце с момента перелома более всестороннему восстановлению функций позвоночника п окружающей, его мускулатуры способствуют физические упражнения в воде и плавание. Благоприятное действие на позвоночник оказывают наклоны, повороты, медленное кружение туловищем в воде, плавание с элементом свободного скольжения по воде. При занятиях в бассейне у больных в короткий срок восстанавливается гибкость, подвижность позвоночника, устраняются болевые ощущения.
Основний задачей лечеппя больных пожиЛ tiro возраста с компрессионными переломами позвоночника А. В. Каплан (1965) считает предотвращение дальнейшей компрессии н борьбу со старческим остеопорозом. Методика лечення этой группы больных характеризуется перподпческпм применением вытяжения и отсутствием режима, строго регламентирующего положение больного в постелп. В условиях горизонтального положения тела больным разрешается менять положение, лежать на спине н на боку (А. В. Каплан, 1967). Длительность постельного содержания больного ограничивается 1 — П/г месяцами в связи с возможностью усиления остеопороза и развития осложнений более опасных, чем само повреждение позвоночника. Прп поднимании на ноги больных снабжают легким матерчатым корсетом («ленинградского типа»), поддерживающим позвоночник.
Занятия лечебной гимнастикой проводятся с учетом методики ведения больных с данной локализацией травмы и физиологическими особенностями пожилого возраста. Лечебная гимнастика должна строго дозироваться, носить общеукрепляющий характер н проводиться при положении больного лежа на спине. В комплекс физических упражнений с профилактической целью включают дыхательные упражнения п упражнения, регулирующие кровообращение. Используются простые по координации упражнения, которые не должны утомлять больного. Допустимо крайне ограниченное использование физических упражнений, вовлекающих большие мышечные группы сппны и живота (прп тщательном учете реакции сердеч- но-сосудпстоп системы больного на нагрузку — контроле пульса, дыхания н кровяного давления).
К числу подобных упражнений можно отнестп следующие. движения, выполняемые в положении лежа на сппне: 1) прогибание в грудном отделе позвоночника с опорой на рукн. согнутые в локтевых суставах; 2) небольшое по объему приподнимание таза с опорой на согнутые ноги; 3) наклон головы вперед в сочетании с тыльным сгибанием стоп при выпрямленном позвоночнике (рпс. 27, а); 4) попытку поворота туловища попеременно вправо и влево с одновременным заведением руки в сторону (рис. 27, б). Упражнения должны повторяться 2—3 раза при строгом наблюдении за правильностью дыхания (не задерживать). Продолжительность одного занятия лечебной гимнастикой, которое повторяется 1—2 раза в день
Ё зависимости от общего состояния больного, 10— 15 минут.
В связп с ограниченными возможностями лечебной гимнастики у данной возрастной группы больных на протяжении всего курса лечения проводится массаж мышц спины и мышц передней брюшной стенки, определяющих
• Рис. 27. Физические упражнения при
компрессионном переломе позвоночника у лиц пожилого возраста.
Тыльное сгибание стоп в сочетании с наклоном головы (а); поворот корпуса с закидыванием руки (б).
в дальнейшем ортостатику больного. Массажу подвергаются длинные и широчайшие мышцы спины, трапециевидные мышцы, косые и прямые мышцы живота (массаж живота полезен также с точки зрения профилактики развития атонического запора). За 2—2'/2 педели перед вставанием проводится также массаж нижних конечностей для улучшения кровообращения и повышения тонуса мускулатуры (особенно четырехглавой мышцы бедра). После снабжения корсетом больной продолжает заниматься лечебной гимнастикой производя упражнения частью лежа (без корсета), частью стоя (в корсете), и ему продолжают проводит!, массаж мышц спины.
Flocjie выписка из стационара больным рекомендуется режим сниженной статической нагрузки.
Бри лечении компрессионного перелома позвоночника этапной реклинацией также имеются определенные особенности в применении лечебной гимнастики. В течение первых 2 недель больной лежит на спине на реклинационной кровати, снабженной дугообразно изогнутой рамой и винтовым подъемником, дающим возможность постепенно увеличивать степень разгпбания позвоночника. В этот период используются упражнения, направленные на поддержание оптимального уровня деятельности дыхательной системы, органов кровообращения, пищеварения, а также общего тонуса мускулатуры. Применяются упражнения, способствующие расширению грудной клетки, активные движения в суставах верхних и нижних конечностей с постепенным увеличением нагрузки на мускулатуру: разведение рук в стороны (рнс. 28), сгибание рук в локтевых суставах, попеременное сгибание ног в тазобедренных п коленных сусгавах, тыльное сгибание стоп, невысокое поднимание таза.
Постепенно включают упражнения, способствующие статическому напряжению ягодичных мышц и спины: давление ногами на постель (попеременно и одновременно), надавливание головой на матрац со стремлением произвести разгибание в шейном отделе позвоночника. С разрешением больному перевертываться на живот (прп горизонтальном положении реклинационной постели) число специальных упражнений расширяется за счет добавления движений корпусом, способствующих через натяжение передней продольной связки и напряжение длинных мышц спины лучшей реклина i щи поврежденного позвонка. В положении лежа на животе больной производит «пассивное» (без участия мышц спины) и активное разгибание позвоночника достаточно большой амплитуды. Разгибание корпуса без активного участия мускулатуры спины достигается за счет выпрямления выставленных вперед рук или подтягивания на лямке, укрепленной в ножном конце постели (рис. 28, б). Разгибанию позвоночника в зтих случаях помогает напряжение мышц верхних конечностей. Чтобы достичь выгибания позвоночника оолынсто объема, упражнения выполняются из разогнутого положения корпуса (с этой целью под грудную клетку подкладывают жесткую подушку). Больной стре-
мптся добиться (с помощью мстодпста) еще большего разгибания корпуса, отводя одновременно рукп назад (рпс. 28,в). Для того чтобы лучше локализовать движение экстензпп позвоночника на уровне поврежденного позвонка, разгибание ту- ловпща выполняется с помощью гимнастической палки, которая проводится под согнутыми в локтевых суставах руками (рпс. 28, г). Для
удобства пользования палкой ее в средней частп обматывают марлевым бинтом, под который подкла- дывают слой ваты. В положении лежа на сппне больной производит в этот период также разгибанпе корпуса большей амплитуды (напрпмер, прогибание в грудном отделе позвоночника с опорой на локтевые суставы, поднимание таза с опорой на согнутые в коленных суставах ногп).
Рпс:. 28. Группа специальных упражнений при методе постепенной реклнпацпи нозвоночннка и леченпе положением. Разведение рук в стороны в условиях реклннационной кровати (а); разгибание корпуса с помощью лямок (б); разгибание корпуса из разогнутого положения (в); разгибание корпуса с помощью гимнастической палки (г); положение на клиновидной поверхности с разогнутым корпусом (д).
Эффект, достигнутый физическими упражнениями, за- ьрепляется продаваемым больному положением с разогнутым корпусом. Для этого при положении больного на животе под грудную клетку или под ноги (в зависимости от компрессии грудных или поясничных позвонков) подкла- дывают жесткую клиновидную поверхность (рис. 28. д) или используют возможности реклинацпонной кровати.
На протяжения 2-го месяца постепенно переходят к активным упражнениям меньшей амплитуды, но обеспечивающим более интенсивное напряжение мышц спины и жпвота. Перечисленные специальные упражнения чередуют с упражнениями для различных мышечных групп верхних п нижних конечностей и упражнениями, улучшающими деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной спстем. Для усплення физиологического эффекта, который оказывают физические упражнения, применяют массаж мышц спины. Поднимание больного на ноги осуществляется в более поздние сроки после снабжения поддерживающим матерчатым корсетом. Срок перехода от одного этапа лечения к другому (положение реклинации позвоночника, горизонтальное положение тела, поднимание на ноги) определяется в соответствии с клиническими данными и результатами рентгенологического исследования.
Прп одномоментной реклинации позвоночника с наложением гипсового корсета или корсета каркасного типа (Jewett, 1950) в положении гпперэкстен- зпи, а также после этапной реклинации с последующим ношением гппсового корсета основной целью лечебной физической культуры является предупреждение атрофии мышц, окружающих позвоночнпк, п их укрепление. В основу системы физических упражнений, предложенной Велером (1937), применяемых после компрессионного перелома в период пммобплизацип корсетом, положены следующие движения: интенсивное разгибание в тазобедренных суставах при положении больного лежа на краю стола с фиксированными нижними конечностями п свешенным вниз корпусом, переход из положения лежа в положение сидя, движения прямыми ногами (из положения больного лежа на синие) и др. Нам представляется, что не все рекомендации Велера, касающиеся функционального лечения, достаточно физиологически обоснованы, так как 31% больных с компрессиоинымп переломами старше 50 лет (А. В. Каплан, 1956). В частности, разгибание тела прп положении больного лежа на краю кушетки
с опущенным туловищем слишком трудно для больных среднего возраста и может отрицательно сказаться на деятельности сердечно-сосудистой системы. Вызывает возражения ношение на голове большого груза. Исследование биотоков мышц в момент выполнения различных физических упражнений показывает, что упражнения в балансировании не сопровождаются значительным усилением электрической активности мышц спины и, следовательно, вряд ли ведут к их укреплению, в то время как ношение большого груза может вызвать статическую перегрузку позвоночника. Более показаны различные виды упражнений изометрического характера для мышц спины и живота, применяемые при положении больного лежа, на четвереньках и стоя.
С целью укрепления мышц в условиях ношения гипсового корсета считаем целесообразным использовать три группы упражнений: 1) напряжение мышц, окружающих позвоночник, через попытки произвестп движения корпусом, верхними и нгоышмп конечностями; 2) движения верхними и нижними конечностями прп неподвижном туловище, фиксированном гипсовым корсетом; 3) движения корпусом при закрепленных ногах.
К упражнениям первой группы относятся надавливание в положении лежа на спине попеременно и одновременно прямыми ногами и руками затылком на полужесткую постель (рпс. 29, а), попытка в положении лежа на животе разогнуть туловище. При выполнении второй группы упражнений для более интенсивного напряжения мышц туловища может быть использовано отягощение гантелями (медпцинболом), растягивание эспандера, отягощение нижних конечностей манжетами с песком (рис. 29, б). При положении больного лежа на краю кушетки напряжение различных мышечных групп сппны может быть достигнуто не за счет движений туловища большой амплитуды, а за счет различных исходных положений рук: руки на затылке, разведены в стороны (рис. 29, в), подняты вверх.
Помимо специальных упражнений, должны использоваться дыхательные и общеукрепляющие. В положении стоя показаны наклон туловища вперед при стремлении держать спину прямой, попытка выгибания туловища, приседание. После снятия гипсового корсета используется группа упражнений, направленных на мобилизацию позвоночника (вгачале наклоны в стороны, назад, а затем и
сгибание вперед). Эти упражнения выполняются вначале в положении «разгрузки», т. е. лежа, а позже — стоя. Так, например, лежа на животе, разгибают туловище с опорой на рукп; стоя на четвереньках, волнообразно выгибают корпус («подлезанпе»); спдя с закрепленным тазом
Рпс. 29. Физические упражнения применяемые прп методе одномоментной реклпнащго позвон чнпка.
Надавливание головой на руки (а); попеременное поднимание ног с отягощением манжетой (б); попытка разгибания корпуса с отведением рук в стороны (в).
(верхом), делают повороты, наклоны, кружение корпусом. Положенпя лежа на сппне и животе наиболее благоприятны для укрепления мышц живота и спины. В ближайшее время после снятия корсета весьма целесообразен курс массажа мышц спины. В более отдаленные сроки показаны физические упражнения в воде и плавание.
Методика лечения переломов шейных позвонков принципиально отличается от методики лечения
компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков. Больного укладывают на постель со щитом под матрацем н приподнятым головным концом. Вытяженпе проводят с помощью петли Глпссона. Голове в зависимости от характера перелома придают запрокинутое (при переломе с углом, открытым кпереди) плп слегка согнутое положение (при переломе с углом, открытым кзади). Нужное положение достигается с. помощью мягкого валика, подложенного под плечи, плп подушки под голову н направления тяги. В отдельных случаях более выражен- ного смещения проводят скелетное вытяжение за череп с помощью специальных клемм (скооы Блекборна). При переломах со смещением после периода вытяжения накла дывают гипсовый ошейник. В период вытяжения, длительность которого индивидуальна (6 недель и более), лечебная гимнастика носнт общеукрепляющий характер (Е. Ф. Древпнг, 1940; Michels. 19G1) прп абсолютной иммобилизации области повреждения. После периода вытяжения целью лечебной физкультуры является укрепление мышц шеи, а не увеличение подвижности шейного отдела позвоночника, которая мало страдает. Первые упражнения головой (повороты, боковые наклоны) больной производит в положении лежа на спине (в условиях опоры головы на поверхность постели). Укреплению мышц шеи помогают упражнения в статическом напряжении мышц шеи — попытка наклона головы при противодействии рук методиста плп самого больного, а также медленно усиливающееся давленпе головой на матрац. Показаны двпже ння головой небольшой амплитуды с легким сопротивлением. Следует помнпть о виде перелома п характере имевшегося смещения и некоторое время (на протяжении 2— 2'/г месяцев с момента травмы) не делать упражнений в направлении смещения отломков (сгибание плп разгпба- нпе головы).
Используются также упражнения, укрепляющие мыш цы шеп, участвующие в двпженпях плечевого пояса, а именно верхнюю часть трапециевидной мышцы, мышц, поднимающих лопатку, лестнпчных мышц. Для этого больной выполняет упражнения в вытягпванпи рук выше горизонтального уровня, поднимании надплечпп. Отведение рук до горизонтального уровня с отягощением гантелями (2—3 кг) также обеспечивает напряжение перечисленных мышц, участвующих в стабилизации положения плечевого пояса.
Лечебную гимпастйку сочетают с массажем мынЩ шен (в особенности грудино-ключпчно-сосковой н трапециевидной мышц), преимущественно используя приемы поглаживания, глубокого растирания, размннанпя. Массаж не только повышает тонус шейной мускулатуры, но способствует также снижению нередко наблюдающихся болевых ощущении. При слабости мышц рук (проявление легкого пареза мышц) массаж распространяется н на верхние конечности. При наложении гипсового нолукорсе- та с ошейником назначают упражнения общеукрепляющего характера в положения стоя, статическое напряжение мышц шен (путем надавливания головой на ошейник), а также упражнения для суставов верхнпх конечностей, укрепляющие мышцы плечевого пояса. После снятия гипсового ошейника (с заменой его в части случаев съемным) проводят гимнастику п массаж по изложенным выше правилам.
Прп переломах поперечных н остистых отростков рекомендуется разгрузка позвоночника на постели со щитом, подложенным под матрац, в течение
дня после травмы. Вначале назначают упражнения общеукрепляющего характера, а затем в комплекс постепенно добавляют специальные упражнения, укрепляющие мышцы спины и живота. В ближайшее время после травмы поперечных отростков ограничивают боковые наклоны корпуса.
С уменьшением болезненности п переходом больного в вертньальное положение амплитуда движений туловищем увеличивается.
Прп длительно сохраняющейся болевой реакцнп н рефлекторном напряжении мышц больным показан массаж мышц спины. Прп данной локализации травмы позвоночника больных поднимают на ноги через 2—3 недели.
Наиболее тяжелым осложнением при травме позвоночника является повреждение спинного мозга. В случаях легкого сдавления спинного мозга п его корешков может наблюдаться нестойкое нарушение чувствительности н снижение функциональной способности определенных мышечных групп. Под влиянием разгрузки, вытяжения позвоночника и комплексного применения средств консервативного восстановительного лечения (фп- зичеекпе упражнения, массаж, лекарственная и другая
Терапия) обычно отмечается уменьшение неврологической симптоматики. Тяжелые поражения спинного мозга, возникающие в результате травмы позвоночника, ведут к развитию глубоких парезов и параличей (спастических или вялых), нередко сопровождающихся нарушением функции тазовых органов. Терапия больных с повреждением сиииного мозга является комплексной и слагается из хорошо организованного ухода за больным, создания пра^ впльного положения для конечностей, лечебной гимнастики, массажа, лекарственной терапии, физиотерапии и хирургического лечения (В. М. Угрюмов, 1961; Bruns, 1961; Elkins, 1960; Schimmel, 1963). Целью оперативного лечения (декомпрессивной ламинэктомии) является устранение сдавления спинного мозга. Методика применения физических упражнений на различных этапах после повреждения спинного мозга детально освещена в работах В. Н. Мошкова (1944) п М. М. Круглого (1957),
В. И. Кондратенко (1961) и др. В связи с этим приводим лишь некоторые основные принципы использования лечебной физической культуры прп данной патологии.
Главными задачами лечебной фпзкультуры при травме позвоночника, осложненной повреждением спинного мозга, являются следующие: 1) улучшение общего состояния больного; 2) предупреждение осложнений со стороны функции органов дыхания и вторичных изменений со стороны суставно-связочного аппарата и мышц; 3) стимуляция к восстановлению нервной системы, а при необратимых поражениях — развитие у больного компенсаторных приспособлений. Для построения плана лечебных мероприятий, включая лечебную гимнастику, большое значение имеет правильная оценка изменений, наступивших в спинном мозгу. По клас
лом тел позвонков сопровождается одновременным повреждением межпозвонковых дисков с разрывом фиброзного кольца и проникновением в образовавшийся дефект студенистого ядра (А. И. Оспа, 1961). Грыжа диска может явиться причиной раднкулярных явлений. В частп случаев тяжелые переломы позвоночника со сдавлением пли разрывом спинного мозга сопровождаются более выраженными неврологическими симптомами, клинически проявляющимися глубоким парезом или параличом мышц конечностей л туловища, нарушением функции тазовых органов. Функциональные нарушения после перелома позвоночника выражаются в снижении его эластичности п гибкости, частичной утрате рессорных качеств. Причиной болевых ощущений после компрессионного перелома позвоночника, помимо травматнзацни корешков, может явиться также и нарушение условий статической нагрузки при наличии клиновидно сплющенного позвонка (особенно на фоне снижения функциональной способностп мускулатуры спины).
I Основной задачей лечения компресспонного перелома позвоночника является разгрузка позвоночника, предупреждение дальнейшей деформации поврежденных позвонков п спинного мозга от сдавления, исправление формы тела позвонка п сохранение функциональной способности позвоночника. Существуют трн основных метода лечения компрессионных переломов позвоночника: 1) функцио
нальный метод (В. В. Горнневская, 1953: Е. Ф. Древпнг, 1940), 2) метод постепепной реклпнацни позвоночника (А. В. Каплан, 1956), 3) метод одномоментной реклина- цпи (Davis, 1929; Bohler, 1937).
Направленность метода лечения, главным образом на улучшение анатомических взаимоотношений (Bohler, 1937; Davis, 1929; Б. Н. Петров, 1933) пли рассчитанного преимущественно на разгрузку и восстановление функций позвоночника путем укрепления мышц н развития его подвижности (Е. Ф. Древинг, 1940), нам представляется недостаточно обоснованной. На более правильном пути стоят авторы, предлагающие методику лечения, сочетающую задачи разгрузки, вытяжения, реклпнацин и восстановления функций позвоночника (А. В. Каплан, 1956; И. Е. Казакевич, 1954). Метод леченпя компрессионного перелома позвоночника определяется локализацией, характером и объемом повреждения, а также возрастом и общим состоянием больного.
При небольшой степени компрессии (при снижении высоты тела позвонка не более чем на одну треть) у лип молодого и среднего возраста с общим удовлетворительным состоянием здоровья (без существенных отклонений со стороны функции сердечно-сосудистой системы) наиболее показан функциональный метод лечения. Последний заключается в разгрузке позвоночника, вытяжении и систематическом применении лечебной гимнастики. Но нельзя считать данный метод лечения универсальным в связи с недостаточной возможностью коррекции деформированных позвонков прп значительной компрессии и ограниченным использованием физических упражнений у лип пожплого возраста с отклонениями со стороны внутренних органов (особенно сердечно-сосудистой системы). Методика создания «мышечного корсета», сопряженная с большой общей нагрузкой на организм больного, нри ежедневном выполнении (в течение IV2—2 часов) интенсивных гимнастических упражнений с участием больших мышечных групп, неприемлема для больных пожилого возраста. У этих больных лечебная гимнастика должна использоваться с целью поддержания общего жизненного тонуса и функциональной способности мускулатуры, предупреждения осложнений со стороны дыхательной, сердечно- сосудистой системы и органов пищеварения. Стабилизация положения позвоночника в момент статической нагрузки достигается в подобных случаях путем его внешней поддержки — снабжением больного легким матерчатым корсето1м.
При более выраженной компрессии одного или нескольких грудных пли поясничных позвонков показано вытяжение с одновременно проводимой постепенной рек- лпнацией (разгибанием) позвоночника (по методу Каплана) путем использования специальной реклинационной кровати или валиков различного диаметра. Постепенная реклинация и вытяжение позвоночника тесно сочетаются с проведением лечебной гимнастики. Постепенное расправление сжатого позвонка осуществляется при реклина- ции через посредство передней продольной связки позвоночника, тесно связанной с передней поверхностью тел позвонков.
Менее широкие показания имеет метод одномоментной реклинацин позвоночника с наложением гипсового корсета (длительность ношения 3 месяца и более) в связи с травматичностыо метода и возможностью развития пареза
кишечника в результате грубого манипулирования. И. Е. Казакевич (1959) относит к условиям, диктующим необходимость применения гипсового корсета, невозможность применения функционального метода, необходимость эвакуации больного, отсутствие уверенности в соблюдении больным назначенного режима.
В отдельных случаях, при переломах грудных н поясничных позвонков с большим раздроблением и стремлением к подвывиху, проведение консервативного лечения оказывается недостаточным. Приходится прибегать к спондилодезу (оперативной фиксации поврежденного и соседних с ним позвонков) с последующим наложением корсета на длительный срок — до 4 месяцев п более.
При переломах позвоночника с повреждением спинного мозга целью проводимого лечения является предупреждение дальнейшей деформации и смещения позвонков и профилактика развития осложнений (пролежней, восходящей пнфекции мочевых путей, задержки стула, гппоста- тических пневмоний, ограничения движений в суставах). Большое значение в предупреждении осложнений имеет правильный уход и правильно организованная лечебная физкультура. Прп локализованных нестойких парезах производится вытяжение позвоночника, постепенная репозиция с последующим наложением гипсового корсета (И. Е. Казакевич, 1954; А. В. Каплан, 1956; Bohler, 1937). Хирургическое лечение заключается в удалении дужек позвонков (ламинэктомии) для освобождения снинного мозга пли корешков конского хвоста от сдавления.
Таким образом, выбор способа лечения при переломах позвоночника определяется не индивидуальной склонностью травматолога к тому или иному методу, а производится на основе строгого учета объективных условий: анатомических изменений позвоночника, нервной системы, возраста и общего состояния больного. В связи с тем что наиболее часто наблюдаются компрессионные переломы тел грудных и поясничных позвонков (по данным И. Е Казакевича, в 89% случаев), дальнейшее изложение методики лечебной физической культуры будет производиться в основном применительно к больным с данной локализацией повреждения.
Большое распространение (А. Ф. Каптелпн, 1955;
А. Н. Транквилитати, 1967; А. А. Шульдяков, 1962, и др.) в практике лечения больных нашел функциональный Метод, разработанный Е. Ф. Древинг. Этот метод лечения
носит название функционального в связи с тем, что открывает более широкие возможности для использования лечебной физкультуры, а также тем, что в результате проводимого лечения сохраняется ряд функциональных качеств позвоночника. Путем применения ежедневных, постепенно усложняемых физпческих упражнений удается улучшить кровообращение в поврежденной области и способствовать тем самым более быстрому заживлению перелома. Параллельно с этим достигается максимальное укрепление мускулатуры, окружающей позвоночник, предупреждаются вторичные изменения в межпозвонковых суставах.
Согласно данной методике, больного укладывают непосредственно после повреждения на непрогибающуюся постель с подложенным под матрац деревянным щитом. Покойному положению позвоночника благоприятствуют небольшие плоские подушки, подкладываемые под поясничную область п восполняющие шейный лордоз. Одновременно с указанными лечебными мероприятиями налаживают вытяжение позвоночника с помощью специальных лямок за подмышечные впадины (прп переломе поясничных и грудных позвонков) или с помощью петли Глпссона при переломах шейных и верхнегрудных позвонков. Головной конец постели прп этом приподнимают. Больному назначают строгий постельный режпм. не разрешают сидеть, сгибать корпус вперед, а также лежать на боку, так как это может усилить повреждение.
Проведенное нами обследование в отдаленные сроки (5 лет и более) 41 больного, пользовавшегося функциональным лечением после компрессионного перелома позвоночника, показало, что при удовлетворительном состоянии мускулатуры и сравнительно небольшой величине компрессии позвонков у 31 больного наблюдались болевые ощущения, преимущественно локального характера. У 9 больных с болевым синдромом при рентгенологическом исследовании обнаружена картина деформирующего спон- дплоза. Анализ лечебных мероприятий показал, что у 24 больных зтой группы был недостаточно рациональный режим статической нагрузки на позвоночник. Неблагоприятные условия статической нагрузки были связаны:
- с поздней диагностикой повреждения позвоночника.
- с нарушением больными рекомендованного режима (вставание и сидение в ближайшее время после травмы),
- с ранним подниманием больных на ноги (на первом месяце после травмы). Лечение, не обеспечивающее раз
грузку позвоночника, ведет к нарушению образования мо- золи, размягчению тела позвонка и появлению болей (И. Ё. Казакевич, 19.19). Можно также предположить, что креждевремепная статическая нагрузка на позвоночник после компрессионного перелома усиливает сдавленпе поврежденного межпозвонкового диска. Это может повести к пролабпрованию ядра в образовавшуюся щель, способствовать развитию остеохондроза н деформирующего спондплоза н возникновению болевого синдрома. Учитывая детальное освещение метод и к п функционального лечения компрессионных переломов позвоночника в руководстве Е. Ф. Древпнг (1940), мы ограничимся изложением лишь основных ее положений.
) Больной начинает пользоваться лечебной гимнастикой с первых дней после перелома (с 5—7-го дня) прп улучшении общего состояния. Применительно к различным фазам лечения все упражнения разделены на четыре серии. Вначале упражнения носят облегченный характер и направлены на улучшение общей жизнедеятельности организма больного и особенно функций дыхания и кровообращения. В этот перпод больной в положении лежа на спине производит дыхательные упражнения, а также движения, вовлекающие мускулатуру верхних и нижних конечностей (I серия). К подобным упражнениям относится вытягивание прямых рук вверх и в стороны, попеременное сгпбание ног в коленных и тазобедренных суставах (рпс. 26, а), движения в голеностопных и лучезапястных суставах.
[ Через 10—14 дней больному разрешают повертываться на живот и переходят к упражнениям II серии, требующим большего мышечного напряжения и воздействующих особенно интенсивно на мускулатуру спнны Упражнения пропзводятся в положении лежа на сппне и на животе. Повертываться на жнвот больному разрешают прп условии сохранения прямого положения корпуса. Желая повернуться на живот, больной подвигается на край постели, одну руку вытягивает вдоль тела, другой захватывает изголовье кровати и быстро повертывается на живот. Выполнение этого движения в медленном темпе требует большего мышечного усилия п иногда вызывает болевые ощущения.
- Примером упражнений II серии могут служить следующие: попеременное поднимание прямых ног и одновременное сгибание их к животу; в положении лежа на жи-
ЁОте Небольшое прогибание корпуса с опорой и без опоры на руки (рис. 26, б). Для получения нужного физиологического эффекта больной должен повторять упражнения лечебной гимнастики не менее 2—3 раз в день под наблюдением методиста и медицинских сестер травматологического отделения.
Рис. 26. Специальные упражнения при компрессионных переломах позвоночника (функциональный метод).
а— попеременное сгибание ног в коленных суставах (упражнение из первой серии); б—выгибание позвоночника (упражнение из второй серии); в — одновременное вытягивание руки и ноги (упражнение из третьей серии); г — наклон корпуса вперед с прямой спиной.
В среднем через месяц после перелома упражнения
- серии постепенно заменяются упражнениями, более энергично укрепляющими мускулатуру, окружающую по- звоночник. Для увеличения интенсивности физической нагрузки вводят новые исходные положения. К подобным исходным положениям следует отнести положение на четвереньках, а к концу второго месяца — на коленях. В этот период используются упражнения, увеличивающие гибкость позвоночника, а именно повороты корпуса и на
клоны в сторону. Путем применения упражнений III серии больной постепенно готовится к вставанию. В качестве примера могут служить следующие упражнения - серии: в исходном положении лежа на животе разгибание корпуса с разведением рук в стороны; в положении лежа на сппне «напряженное выгибание» корпуса с подниманием таза; одновременное вытягивание руки и ноги в исходном положении на четвереньках (рпс. 26, в). Таким образом, к концу второго месяца больной производит разгибание корпуса из положения лежа на животе, наклоны и повороты тела, что способствует укреплению мускулатуры и сохранению подвижности позвоночника. В этот период, т. е. на втором месяце с момента перелома, помимо упражнений лечебной физкультуры целесообразно производить больному массаж мышц спины. Эта процедура особенно показана как дополняющая лечебную физкультуру для больных старшего возраста, которым не показана большая физическая нагрузка при проведении лечебной гимнастики.
Через 2 месяца после травмы при общем удовлетворительном состоянии больного, отсутствии болевых ощущений, уменьшении выступа в области перелома разрешается перевести больного в вертикальное положение. Больной должен вставать из положения лежа на животе, не сгибая при этом спину, опираясь на выпрямленные руки; ему позволяют вначале вставать и ходить непродолжительное время, затем (же ранее 3 месяцев спустя после перелома) разрешают сидеть. Сидеть с прямым положением туловища, без кифозпрования позвоночника, откинувшись на спинку стула, непродолжительное время (10—15 минут) можно позволить больному несколько раньше — через 2'/г месяца после перелома.
После разрешения вставать больному назначают упражнения в положении стоя. Особенностью лечебной физкультуры, используемой в этот период, является выполнение двпженпй туловищем большего размаха, при постепенном восстановлении функции сгибания позвоночника, а также использование упражнений для нижних конечностей в условиях нагрузки весом тела. К числу подобных упражнений следует отнести приседание, наклоны корпуса вперед (вначале небольшие по объему, с прямым позвоночником, придерживаясь руками за спинку стула) (рис. 26, г), а затем направленные на восстановление подвижности позвоночника во всех направлениях.
Упражнения в положении стоя п часть упражнений в положении лежа, способствующих укреплению мышц спины, больной производит после выписки нз стационара в домашних усповнях. При благоприятном исходе лечения он приступает к работе не ранее чем через 4—5 месяпев после повреждения позвоночника.
Для эффективного лечения данным методом следует регулярно повторять упражнения 3 раза в течение дня.
Наш опыт лечения больных с компрессионными переломами позвоночника указывает на необходимость внесения некоторых дополнений в приведенную выше систему физических упражнений.
У лиц молодого возраста, спортсменов, а также улиц, занимающихся физическим трудом, с хорошо подготовленной мускулатурой период выполнения больным упражнений I—II серип может быть сокращен и, следовательно, переход к упражнениям III серии ускорен. Учитывая удовлетворительную функциональную способность мышечного аппарата позвоночника, необходимо добиваться у этой группы больных возможно более полного восстановления функциональных качеств позвоночника — гибкости, выносливости к длительной статической нагрузке и рессорных качеств. Для этой цели полезно проведение занятий лечебной гимнастикой начиная с 3-го месяца после перелома не в палате, а в условиях кабинета лечебной физкультуры. Это дает возможность использовать упражнения на наклонной плоскости (умеренно вытягивающие позвоночник), в ползапип (развивающие его гибкость), а также применить упражнения, сопровождающиеся интенсивным напряжением мышц еппны (с гантелями, набпвнымп мячами). С переходом больных в вертикальное положение (в срок, определяемый течением процесса консолидации) целесообразно включить в общий комплекс упражнения, вырабатывающие осанку, — перед зеркалом, с гимнастической палкой.
На 3-м месяце с момента перелома более всестороннему восстановлению функций позвоночника п окружающей, его мускулатуры способствуют физические упражнения в воде и плавание. Благоприятное действие на позвоночник оказывают наклоны, повороты, медленное кружение туловищем в воде, плавание с элементом свободного скольжения по воде. При занятиях в бассейне у больных в короткий срок восстанавливается гибкость, подвижность позвоночника, устраняются болевые ощущения.
Основний задачей лечеппя больных пожиЛ tiro возраста с компрессионными переломами позвоночника А. В. Каплан (1965) считает предотвращение дальнейшей компрессии н борьбу со старческим остеопорозом. Методика лечення этой группы больных характеризуется перподпческпм применением вытяжения и отсутствием режима, строго регламентирующего положение больного в постелп. В условиях горизонтального положения тела больным разрешается менять положение, лежать на спине н на боку (А. В. Каплан, 1967). Длительность постельного содержания больного ограничивается 1 — П/г месяцами в связи с возможностью усиления остеопороза и развития осложнений более опасных, чем само повреждение позвоночника. Прп поднимании на ноги больных снабжают легким матерчатым корсетом («ленинградского типа»), поддерживающим позвоночник.
Занятия лечебной гимнастикой проводятся с учетом методики ведения больных с данной локализацией травмы и физиологическими особенностями пожилого возраста. Лечебная гимнастика должна строго дозироваться, носить общеукрепляющий характер н проводиться при положении больного лежа на спине. В комплекс физических упражнений с профилактической целью включают дыхательные упражнения п упражнения, регулирующие кровообращение. Используются простые по координации упражнения, которые не должны утомлять больного. Допустимо крайне ограниченное использование физических упражнений, вовлекающих большие мышечные группы сппны и живота (прп тщательном учете реакции сердеч- но-сосудпстоп системы больного на нагрузку — контроле пульса, дыхания н кровяного давления).
К числу подобных упражнений можно отнестп следующие. движения, выполняемые в положении лежа на сппне: 1) прогибание в грудном отделе позвоночника с опорой на рукн. согнутые в локтевых суставах; 2) небольшое по объему приподнимание таза с опорой на согнутые ноги; 3) наклон головы вперед в сочетании с тыльным сгибанием стоп при выпрямленном позвоночнике (рпс. 27, а); 4) попытку поворота туловища попеременно вправо и влево с одновременным заведением руки в сторону (рис. 27, б). Упражнения должны повторяться 2—3 раза при строгом наблюдении за правильностью дыхания (не задерживать). Продолжительность одного занятия лечебной гимнастикой, которое повторяется 1—2 раза в день
Ё зависимости от общего состояния больного, 10— 15 минут.
В связп с ограниченными возможностями лечебной гимнастики у данной возрастной группы больных на протяжении всего курса лечения проводится массаж мышц спины и мышц передней брюшной стенки, определяющих
• Рис. 27. Физические упражнения при
компрессионном переломе позвоночника у лиц пожилого возраста.
Тыльное сгибание стоп в сочетании с наклоном головы (а); поворот корпуса с закидыванием руки (б).
в дальнейшем ортостатику больного. Массажу подвергаются длинные и широчайшие мышцы спины, трапециевидные мышцы, косые и прямые мышцы живота (массаж живота полезен также с точки зрения профилактики развития атонического запора). За 2—2'/2 педели перед вставанием проводится также массаж нижних конечностей для улучшения кровообращения и повышения тонуса мускулатуры (особенно четырехглавой мышцы бедра). После снабжения корсетом больной продолжает заниматься лечебной гимнастикой производя упражнения частью лежа (без корсета), частью стоя (в корсете), и ему продолжают проводит!, массаж мышц спины.
Flocjie выписка из стационара больным рекомендуется режим сниженной статической нагрузки.
Бри лечении компрессионного перелома позвоночника этапной реклинацией также имеются определенные особенности в применении лечебной гимнастики. В течение первых 2 недель больной лежит на спине на реклинационной кровати, снабженной дугообразно изогнутой рамой и винтовым подъемником, дающим возможность постепенно увеличивать степень разгпбания позвоночника. В этот период используются упражнения, направленные на поддержание оптимального уровня деятельности дыхательной системы, органов кровообращения, пищеварения, а также общего тонуса мускулатуры. Применяются упражнения, способствующие расширению грудной клетки, активные движения в суставах верхних и нижних конечностей с постепенным увеличением нагрузки на мускулатуру: разведение рук в стороны (рнс. 28), сгибание рук в локтевых суставах, попеременное сгибание ног в тазобедренных п коленных сусгавах, тыльное сгибание стоп, невысокое поднимание таза.
Постепенно включают упражнения, способствующие статическому напряжению ягодичных мышц и спины: давление ногами на постель (попеременно и одновременно), надавливание головой на матрац со стремлением произвести разгибание в шейном отделе позвоночника. С разрешением больному перевертываться на живот (прп горизонтальном положении реклинационной постели) число специальных упражнений расширяется за счет добавления движений корпусом, способствующих через натяжение передней продольной связки и напряжение длинных мышц спины лучшей реклина i щи поврежденного позвонка. В положении лежа на животе больной производит «пассивное» (без участия мышц спины) и активное разгибание позвоночника достаточно большой амплитуды. Разгибание корпуса без активного участия мускулатуры спины достигается за счет выпрямления выставленных вперед рук или подтягивания на лямке, укрепленной в ножном конце постели (рис. 28, б). Разгибанию позвоночника в зтих случаях помогает напряжение мышц верхних конечностей. Чтобы достичь выгибания позвоночника оолынсто объема, упражнения выполняются из разогнутого положения корпуса (с этой целью под грудную клетку подкладывают жесткую подушку). Больной стре-
мптся добиться (с помощью мстодпста) еще большего разгибания корпуса, отводя одновременно рукп назад (рпс. 28,в). Для того чтобы лучше локализовать движение экстензпп позвоночника на уровне поврежденного позвонка, разгибание ту- ловпща выполняется с помощью гимнастической палки, которая проводится под согнутыми в локтевых суставах руками (рпс. 28, г). Для
удобства пользования палкой ее в средней частп обматывают марлевым бинтом, под который подкла- дывают слой ваты. В положении лежа на сппне больной производит в этот период также разгибанпе корпуса большей амплитуды (напрпмер, прогибание в грудном отделе позвоночника с опорой на локтевые суставы, поднимание таза с опорой на согнутые в коленных суставах ногп).
Рпс:. 28. Группа специальных упражнений при методе постепенной реклнпацпи нозвоночннка и леченпе положением. Разведение рук в стороны в условиях реклннационной кровати (а); разгибание корпуса с помощью лямок (б); разгибание корпуса из разогнутого положения (в); разгибание корпуса с помощью гимнастической палки (г); положение на клиновидной поверхности с разогнутым корпусом (д).
Эффект, достигнутый физическими упражнениями, за- ьрепляется продаваемым больному положением с разогнутым корпусом. Для этого при положении больного на животе под грудную клетку или под ноги (в зависимости от компрессии грудных или поясничных позвонков) подкла- дывают жесткую клиновидную поверхность (рис. 28. д) или используют возможности реклинацпонной кровати.
На протяжения 2-го месяца постепенно переходят к активным упражнениям меньшей амплитуды, но обеспечивающим более интенсивное напряжение мышц спины и жпвота. Перечисленные специальные упражнения чередуют с упражнениями для различных мышечных групп верхних п нижних конечностей и упражнениями, улучшающими деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной спстем. Для усплення физиологического эффекта, который оказывают физические упражнения, применяют массаж мышц спины. Поднимание больного на ноги осуществляется в более поздние сроки после снабжения поддерживающим матерчатым корсетом. Срок перехода от одного этапа лечения к другому (положение реклинации позвоночника, горизонтальное положение тела, поднимание на ноги) определяется в соответствии с клиническими данными и результатами рентгенологического исследования.
Прп одномоментной реклинации позвоночника с наложением гипсового корсета или корсета каркасного типа (Jewett, 1950) в положении гпперэкстен- зпи, а также после этапной реклинации с последующим ношением гппсового корсета основной целью лечебной физической культуры является предупреждение атрофии мышц, окружающих позвоночнпк, п их укрепление. В основу системы физических упражнений, предложенной Велером (1937), применяемых после компрессионного перелома в период пммобплизацип корсетом, положены следующие движения: интенсивное разгибание в тазобедренных суставах при положении больного лежа на краю стола с фиксированными нижними конечностями п свешенным вниз корпусом, переход из положения лежа в положение сидя, движения прямыми ногами (из положения больного лежа на синие) и др. Нам представляется, что не все рекомендации Велера, касающиеся функционального лечения, достаточно физиологически обоснованы, так как 31% больных с компрессиоинымп переломами старше 50 лет (А. В. Каплан, 1956). В частности, разгибание тела прп положении больного лежа на краю кушетки
с опущенным туловищем слишком трудно для больных среднего возраста и может отрицательно сказаться на деятельности сердечно-сосудистой системы. Вызывает возражения ношение на голове большого груза. Исследование биотоков мышц в момент выполнения различных физических упражнений показывает, что упражнения в балансировании не сопровождаются значительным усилением электрической активности мышц спины и, следовательно, вряд ли ведут к их укреплению, в то время как ношение большого груза может вызвать статическую перегрузку позвоночника. Более показаны различные виды упражнений изометрического характера для мышц спины и живота, применяемые при положении больного лежа, на четвереньках и стоя.
С целью укрепления мышц в условиях ношения гипсового корсета считаем целесообразным использовать три группы упражнений: 1) напряжение мышц, окружающих позвоночник, через попытки произвестп движения корпусом, верхними и нгоышмп конечностями; 2) движения верхними и нижними конечностями прп неподвижном туловище, фиксированном гипсовым корсетом; 3) движения корпусом при закрепленных ногах.
К упражнениям первой группы относятся надавливание в положении лежа на спине попеременно и одновременно прямыми ногами и руками затылком на полужесткую постель (рпс. 29, а), попытка в положении лежа на животе разогнуть туловище. При выполнении второй группы упражнений для более интенсивного напряжения мышц туловища может быть использовано отягощение гантелями (медпцинболом), растягивание эспандера, отягощение нижних конечностей манжетами с песком (рис. 29, б). При положении больного лежа на краю кушетки напряжение различных мышечных групп сппны может быть достигнуто не за счет движений туловища большой амплитуды, а за счет различных исходных положений рук: руки на затылке, разведены в стороны (рис. 29, в), подняты вверх.
Помимо специальных упражнений, должны использоваться дыхательные и общеукрепляющие. В положении стоя показаны наклон туловища вперед при стремлении держать спину прямой, попытка выгибания туловища, приседание. После снятия гипсового корсета используется группа упражнений, направленных на мобилизацию позвоночника (вгачале наклоны в стороны, назад, а затем и
сгибание вперед). Эти упражнения выполняются вначале в положении «разгрузки», т. е. лежа, а позже — стоя. Так, например, лежа на животе, разгибают туловище с опорой на рукп; стоя на четвереньках, волнообразно выгибают корпус («подлезанпе»); спдя с закрепленным тазом
Рпс. 29. Физические упражнения применяемые прп методе одномоментной реклпнащго позвон чнпка.
Надавливание головой на руки (а); попеременное поднимание ног с отягощением манжетой (б); попытка разгибания корпуса с отведением рук в стороны (в).
(верхом), делают повороты, наклоны, кружение корпусом. Положенпя лежа на сппне и животе наиболее благоприятны для укрепления мышц живота и спины. В ближайшее время после снятия корсета весьма целесообразен курс массажа мышц спины. В более отдаленные сроки показаны физические упражнения в воде и плавание.
Методика лечения переломов шейных позвонков принципиально отличается от методики лечения
компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков. Больного укладывают на постель со щитом под матрацем н приподнятым головным концом. Вытяженпе проводят с помощью петли Глпссона. Голове в зависимости от характера перелома придают запрокинутое (при переломе с углом, открытым кпереди) плп слегка согнутое положение (при переломе с углом, открытым кзади). Нужное положение достигается с. помощью мягкого валика, подложенного под плечи, плп подушки под голову н направления тяги. В отдельных случаях более выражен- ного смещения проводят скелетное вытяжение за череп с помощью специальных клемм (скооы Блекборна). При переломах со смещением после периода вытяжения накла дывают гипсовый ошейник. В период вытяжения, длительность которого индивидуальна (6 недель и более), лечебная гимнастика носнт общеукрепляющий характер (Е. Ф. Древпнг, 1940; Michels. 19G1) прп абсолютной иммобилизации области повреждения. После периода вытяжения целью лечебной физкультуры является укрепление мышц шеи, а не увеличение подвижности шейного отдела позвоночника, которая мало страдает. Первые упражнения головой (повороты, боковые наклоны) больной производит в положении лежа на спине (в условиях опоры головы на поверхность постели). Укреплению мышц шеи помогают упражнения в статическом напряжении мышц шеи — попытка наклона головы при противодействии рук методиста плп самого больного, а также медленно усиливающееся давленпе головой на матрац. Показаны двпже ння головой небольшой амплитуды с легким сопротивлением. Следует помнпть о виде перелома п характере имевшегося смещения и некоторое время (на протяжении 2— 2'/г месяцев с момента травмы) не делать упражнений в направлении смещения отломков (сгибание плп разгпба- нпе головы).
Используются также упражнения, укрепляющие мыш цы шеп, участвующие в двпженпях плечевого пояса, а именно верхнюю часть трапециевидной мышцы, мышц, поднимающих лопатку, лестнпчных мышц. Для этого больной выполняет упражнения в вытягпванпи рук выше горизонтального уровня, поднимании надплечпп. Отведение рук до горизонтального уровня с отягощением гантелями (2—3 кг) также обеспечивает напряжение перечисленных мышц, участвующих в стабилизации положения плечевого пояса.
Лечебную гимпастйку сочетают с массажем мынЩ шен (в особенности грудино-ключпчно-сосковой н трапециевидной мышц), преимущественно используя приемы поглаживания, глубокого растирания, размннанпя. Массаж не только повышает тонус шейной мускулатуры, но способствует также снижению нередко наблюдающихся болевых ощущении. При слабости мышц рук (проявление легкого пареза мышц) массаж распространяется н на верхние конечности. При наложении гипсового нолукорсе- та с ошейником назначают упражнения общеукрепляющего характера в положения стоя, статическое напряжение мышц шен (путем надавливания головой на ошейник), а также упражнения для суставов верхнпх конечностей, укрепляющие мышцы плечевого пояса. После снятия гипсового ошейника (с заменой его в части случаев съемным) проводят гимнастику п массаж по изложенным выше правилам.
Прп переломах поперечных н остистых отростков рекомендуется разгрузка позвоночника на постели со щитом, подложенным под матрац, в течение
- 3 недель. Лечебную гимнастику начинают со 2—3-го
дня после травмы. Вначале назначают упражнения общеукрепляющего характера, а затем в комплекс постепенно добавляют специальные упражнения, укрепляющие мышцы спины и живота. В ближайшее время после травмы поперечных отростков ограничивают боковые наклоны корпуса.
С уменьшением болезненности п переходом больного в вертньальное положение амплитуда движений туловищем увеличивается.
Прп длительно сохраняющейся болевой реакцнп н рефлекторном напряжении мышц больным показан массаж мышц спины. Прп данной локализации травмы позвоночника больных поднимают на ноги через 2—3 недели.
Наиболее тяжелым осложнением при травме позвоночника является повреждение спинного мозга. В случаях легкого сдавления спинного мозга п его корешков может наблюдаться нестойкое нарушение чувствительности н снижение функциональной способности определенных мышечных групп. Под влиянием разгрузки, вытяжения позвоночника и комплексного применения средств консервативного восстановительного лечения (фп- зичеекпе упражнения, массаж, лекарственная и другая
Терапия) обычно отмечается уменьшение неврологической симптоматики. Тяжелые поражения спинного мозга, возникающие в результате травмы позвоночника, ведут к развитию глубоких парезов и параличей (спастических или вялых), нередко сопровождающихся нарушением функции тазовых органов. Терапия больных с повреждением сиииного мозга является комплексной и слагается из хорошо организованного ухода за больным, создания пра^ впльного положения для конечностей, лечебной гимнастики, массажа, лекарственной терапии, физиотерапии и хирургического лечения (В. М. Угрюмов, 1961; Bruns, 1961; Elkins, 1960; Schimmel, 1963). Целью оперативного лечения (декомпрессивной ламинэктомии) является устранение сдавления спинного мозга. Методика применения физических упражнений на различных этапах после повреждения спинного мозга детально освещена в работах В. Н. Мошкова (1944) п М. М. Круглого (1957),
В. И. Кондратенко (1961) и др. В связи с этим приводим лишь некоторые основные принципы использования лечебной физической культуры прп данной патологии.
Главными задачами лечебной фпзкультуры при травме позвоночника, осложненной повреждением спинного мозга, являются следующие: 1) улучшение общего состояния больного; 2) предупреждение осложнений со стороны функции органов дыхания и вторичных изменений со стороны суставно-связочного аппарата и мышц; 3) стимуляция к восстановлению нервной системы, а при необратимых поражениях — развитие у больного компенсаторных приспособлений. Для построения плана лечебных мероприятий, включая лечебную гимнастику, большое значение имеет правильная оценка изменений, наступивших в спинном мозгу. По клас