Пальпация
Ощупывание щитовидной железы проводится после осмотра, иногда оба метода используются одновременно.
Существует много приемов пальпаторного исследования щитовидной железы, ее можно ощупывать одной или двумя руками одновременно, в положении врача перед пациентом и позади его. Выбор приема исследования зависит от строения шеи, характера изменений в железе, но больше — от привычки и опыта врача.
Пальпация щитовидной железы проводится поэтапно — сначала поверхностная, затем глубокая (специальная).
Пальпация щитовидной железы в положении врача перед пациентом.
Исследование проводится в положении пациента стоя в покое и во время глотания (пациента просят: «Проглотите, пожалуйста,
слюну»), когда щитовидная железа, поднимаясь вместе с гортанью, скользит под пальцами врача, что позволяет оценить ее качества.
Вначале проводится поверхностная (ориентировочная) пальпация. Левая рука врача укладывается сзади на шею пациента с целью фиксации тела и головы. Это необходимо, так как во время исследования многие из них испытывают неприятные ощущения от манипуляций на шее и подсознательно отстраняются от врача назад.
Правая рука врача укладывается на область щитовидной желе зы - от средины щитовидного хряща вниз, и скользящим движе нием ощупывает переднюю поверхность шеи до яремной вырезки (рис. 266). Если шея пациента длинная, то пальцы устанавливаются вертикально, конечными фалангами вверх. При коротком шее, высоком стоянии грудной клетки пальцы можно расположить горизонтально.
Поверхностное ощупывание позволяет определить:
У здорового человека при поверхностной пальпации области расположения щитовидной железы температура кожи не отличает
Рис. 266. Пальпация щитовидной железы одной рукой, врач находите lt; перед пациентом.
ся от температуры кожи других участков тела, щитовидная железа не пальпируется, пульсация над железой, дрожание не определяются, болезненности нет.
Местное повышение температуры кожи отмечается при остром воспалительном процессе щитовидной железы — тиреоидите, абсцессе, туберкулезе. Увеличение железы выявляется лишь при ее больших размерах, иногда прощупывается только одна доля или перешеек, легко определяются и крупные узлы, расположенные ближе к поверхности железы (узловой зоб, опухоль, киста).
Поверхностная пальпация выявляет лишь значительную (деревянистую) плотность увеличенной железы, что характерно для опухоли железы некоторых форм хронического тиреоидита. Сосудистая пульсация и дрожание («кошачье мурлыканье») определяются при выраженном диффузном токсическом зобе. Болезненность железы бывает при ее воспалительном поражении — остром тиреоидите, абсцессе, туберкулезе, травме, кровоизлиянии. Более полную информацию дает специальная (глубокая) пальпация щитовидной железы.
Пальпация перешейка
Левая рука врача находится на шее пациента, два пальца правой руки (второй и третий) устанавливаются на передней поверхности Шеи на уровне перстеневидного хряща. Ощупывание проводится умеренным погружением пальцев, легким смещением пальцев вверх и вниз к яремной вырезке, то есть поперек перешейка Далее движения пальцев прекращаются, а пациент делает глотательное движение, во время которого перешеек вместе с гортанью проскальзывает вверх, а затем вниз. По результатам пальпации врач оценивает толщину перешейка, его ширину, плотность, наличие или отсутствие узлов, болезненность.
У здорового человека перешеек щитовидной железы может определяться в виде эластичной плоской безболезненной складки толщиной 3—5 мм с ровной, гладкой поверхностью. Он часто хорошо пальпируется у подростков в пубертатном периоде, а также у субъектов с длинной тонкой шеей и слабо развитыми мышцами шеи и подкожной клетчатки.
Утолщение, уплотнение перешейка, болезненность, узловатые образования — все это признаки патологии.
Пальпация долей щитовидной железы
Левая рука врача остается на прежнем месте. Два пальца (или один) правой руки разворачиваются под углом 45° и на уровне пе
решейка железы, осторожно отодвигая край кивательной мышцы, скользящим движением вверх и вниз исследуется одна, а затем другая доля. Ощупывание делается в покое и во время глотания Желательно, чтобы при исследовании пациент несколько наклонил голову вперед и в сторону ощупываемой доли, это расслабляет кивательную мышцу и улучшает доступ к доле. Если доля прощупывается, то пальцы врача делают легкие круговые движения по ее поверхности. Это позволит лучше оценить ее качества — эластичность, болезненность, а также выявить даже небольшие участки уплотнения или узелки
Чаще всего нормальные доли не пальпируются. Иногда они становятся доступными ощупыванию, при тех же условиях, что и перешеек, но значительно реже. Доли в этих случаях определяются в виде тонких эластичных безболезненных, слегка подвижных складок с ровной поверхностью.
Одновременная пальпация обеих долей щитовидной железы одной рукой
Левая рука врача располагается па типичном месте II и III пальцы правой кисти расставляются в виде буквы V и конечными фалашами укладываются на уровне средины щитовидного хряща (чуть выше перешейка железы) по обеим его сторонам, и умеренно погружаются между гортанью и кивательными мышцами, ощупывая доли. После этого ощупывание продолжают во время глотания. Этот прием может быть использован как ориентировочный, ибо хорошо ощупать долю одной фалангой с ограниченными возможностями в движениях пальцев трудно.
Пальпация щитовидной железы одновременно двумя руками (рис. 267 — I)
Врач находится перед пациентом. Четыре согнутых пальца каждой руки врача устанавливаются на уровне щитовидного и перстневидного хрящей позади кивательных мышц, а большие пальцы на этом же уровне спереди кивательных мышц над долями щитовидной железы. Во время ощупывания большой и остальные пальцы каж дой руки умеренно сближаются, зажимая каждую долю. При этом пальцы, лежащие за кивательной мышцей, стремятся сместить долю вперед, что улучшает ее ощупывание большими пальцами Все это проделывается в покое и во время глотания. Если доли железы увеличены не очень, то лучше пальпировать каждую долю поочередно. При этом во время ощупывания одной доли четыре пальца другой стороны смещают трахею в противоположную сто
Рис. 267. Пальпация щитовидной железы двумя руками одновременно, 1,2 — врач перед пациентом, 3 — врач позади пациента.
рону, чем обеспечивается лучшая доступность пальпируемой доли {рис. 267 - 2).
Пальпация одной доли щитовидной железы двумя руками
Врач находится перед пациентом. При пальпации правой доли
Во время ощупывания щитовидной железы необходимо тщательно исследовать другие участки шеи, так как возможно наличие добавочных долей и развития так называемого «блуждающего» (аберрантного) зоба. Добавочные доли могут локализоваться:
В завершение пальпации щитовидной железы ощупываются регионарные шейные лимфатические узлы. Особенно зто важно при на личии в щитовидной железе плотных узловатых образований или воспал и г ел ыюг о и роцссса
Если предполагается рост юба в загру()инное пространство, гlt;gt; необходимо провести пальпацию одним (указательным) пальцем, погрузив ею па 1,5-3 см между рукояткой грудины и трахеей. Исследование выполняемся в покое и во время глотания.
По результатам пальпации щитовидной железы делается заключение по следующей схеме:
Располагается щитовидная железа чаще всего на типичном месте лишь в редких случаях вся железа или одна из долей, особенно при увеличении в размерах, может находиться в атипичном месте — по зади кивательной мышцы, в верхней части средостения, преимуицес
твенно переднего. Если есть увеличение долей, то указывается положение их верхнего и нижнего краев относительно гортани и положение наружного края относительно кивательной мышцы.
Оценивая величину долей, необходимо дать размеры каждой в сантиметрах, указав длину и поперечник. Причин для увеличения щитовидной железы много, размеры ее могут быть разные — от небольшого (увеличение 1 и II степени) до значительного (увеличение III—V степени). Увеличение щитовидной железы III—V степени называется зобом.
Возможно увеличение обеих долей или только одной, или только перешейка. Оно может сопровождаться повышением или понижением функции железы, но функция может быть и нормальной. Наибольших размеров железа достигает при эндемическом зобе, меньших, но разных размеров она может быть при диффузном токсическом и спорадическом зобе. Незначительное или умеренное увеличение бывает при тиреоидите. Увеличение одной доли или ее части, перешейка наблюдается при развитии опухоли, локального воспалительного процесса, в том числе и абсцесса, и узла (узлов).
Уменьшение щитовидной железы в размерах возможно в пожилом возрасте в результате се сморщивания, а также при длительном голодании, при кахексии любого генеза, после перенесенного туберкулеза железы. Малые размеры щитовидной железы бывают при миксе- деме, масса ее может оказаться всего 3—6 г, хотя некоторые варианты микседемы протекают на фоне увеличенных ее размеров.
Подвижность щитовидной железы в норме незначительная. Не следует путать собственную подвижность железы с ее подвижностью Вместе с гортанью во время глотания. При некоторых патологических процессах возникает ограничение подвижности железы или ее полная Неподвижность из-за сращения с окружающими тканями. Это наблюдается при некоторых формах тиреоидита, эндемическом зобе, иногда При диффузном токсическом зобе, но особенно — при опухолях.
Эластичность (плотность) щитовидной железы меняется в зависимости от характера патологического процесса:
новится плотной.
Изменение плотности может быть диффузным или очаговым Очаговое уплотнение возникает при ограниченном тиреоидите, на месте бывшего воспаления с развитием очагового фиброза и даже кальциноза. Нагноение очага воспаления может проявиться флкж туацией. Очаги уплотнения в железе определяются при наличии ** ней узловых образований.
Узлы в щитовидной железе пальпируются часто, они могут вы являться в нормальной по величине железе или в увеличенной Размеры узлов колеблются от 0,5 до 10 и более см в диаметр. Пальпаторно можно определить узел величиной от 0,5 см и более особенно при их поверхностном расположении. Чаще встречаю! ся паренхиматозные и коллоидные узлы с соединигельнотканои капсулой, их плотность умеренная, они безболезненные, малопо вижные. Количество узлов бывает разное — от единичных до мно жсственных.
Единичные узлы величиной до 2—2,5 см бывают при тиреотокси- ческой аденоме, много узлов выявляется при многоузловом токсическом зобе. Узлы возникают при зпдемическом и спорадическом зобе. Единичные, по очень плотные узлы бывают при раке щитовидной железы, нередко они имеют неправильную форму и спаяны . окружающими тканями, что придает им неподвижность.
В узле возможно кровоизлияние, что завершается формированием кисты - округлою, зласшчпого безболезненною образованна В узле может развиться фиброз, образоваться очаг обызвеств.к ния, возможно озлокачсствлсние узла.
Болезненность щитовидной железы при пальпации отмечается всех случаях ее воспаления, она может быть распространенной - и обеих долях и перешейке, но возможна и локализованная в одной доле или ее части. Резко выраженная болезненность наблюдается при инфекционном негнойном и гнойном тиреоидите. Такая боль обычыgt; локализуется в одной доле, в зоне воспаления возможно образ* gt; вание абсцесса, окружающие ткани отечны, гиперемированы. Вь* раженная боль при ощупывании железы имеется при подостром тиреоидите де Кервена, часто она ограниченная.
Умеренная болезненность при пальпации железы обнаружит ется при тиреоидите Хасимото, хроническом фиброзном тиреои дите Риделя, при туберкулезе, актиномикозе и сифилисе желе ^ i Последние три вида патологии встречаются редко.
Отек подкожной клетчатки в области расположения железы возникает при остром тиреоидите. Сращение железы с окружающими тканями бывает при тиреоидите Риделя (но кожа над железой остается подвижной), сифилисе железы, при опухоли железы. Свищи образуются при вскрытии неспецифического абсцесса железы, при вскрытии холодного туберкулезного абсцесса, при актиноми- козе железы
Пульсация при пальпации щитовидной железы разной выраженности выявляется у больных диффузным токсическим зобом за :чет усиленной ее васкуляризации и ускоренной общей и локальной гемодинамики. Этим объясняется и выявляемое иногда над железой дрожание, синхронное с систолой левого желудочка.
Реакция регионарных шейных лимфатических узлов всегда бывает выраженной при наличии гнойного воспалительного процесса В щитовидной железе. Они увеличиваются, становятся болезненными. Незначительное увеличение лимфоузлов, умеренная болезненность отмечается при возникновении других видов тиреоидита. Увеличенные, плотные, безболезненные лимфоузлы указывают на Вероятность метастазирования опухоли щитовидной железы
Пальпация щитовидной железы завершается измерением окружности шеи. Это делается лишь при наличии зоба и важно в динамическом наблюдении за пациентом. Замер производится сантиметровой лентой в положении врача сзади пациента, лента накладывается на наиболее выпуклую часть железы, что будет соответствовать максимальной окружности шеи. Результаты заносятся в медицинскую Книжку. Можно сделать замер сагитального и фронтального размера шеи на уровне наибольшей ее выпуклости.
Существует много приемов пальпаторного исследования щитовидной железы, ее можно ощупывать одной или двумя руками одновременно, в положении врача перед пациентом и позади его. Выбор приема исследования зависит от строения шеи, характера изменений в железе, но больше — от привычки и опыта врача.
Пальпация щитовидной железы проводится поэтапно — сначала поверхностная, затем глубокая (специальная).
Пальпация щитовидной железы в положении врача перед пациентом.
Исследование проводится в положении пациента стоя в покое и во время глотания (пациента просят: «Проглотите, пожалуйста,
слюну»), когда щитовидная железа, поднимаясь вместе с гортанью, скользит под пальцами врача, что позволяет оценить ее качества.
Вначале проводится поверхностная (ориентировочная) пальпация. Левая рука врача укладывается сзади на шею пациента с целью фиксации тела и головы. Это необходимо, так как во время исследования многие из них испытывают неприятные ощущения от манипуляций на шее и подсознательно отстраняются от врача назад.
Правая рука врача укладывается на область щитовидной желе зы - от средины щитовидного хряща вниз, и скользящим движе нием ощупывает переднюю поверхность шеи до яремной вырезки (рис. 266). Если шея пациента длинная, то пальцы устанавливаются вертикально, конечными фалангами вверх. При коротком шее, высоком стоянии грудной клетки пальцы можно расположить горизонтально.
Поверхностное ощупывание позволяет определить:
- температуру кожи над железой;
- ориентировочную величину железы, ее долей;
- характер поверхности железы;
- плотность органа:
- наличие крупных узлов;
- наличие сосудистой пульсации и дрожания;
- болезненность железы.
У здорового человека при поверхностной пальпации области расположения щитовидной железы температура кожи не отличает
Рис. 266. Пальпация щитовидной железы одной рукой, врач находите lt; перед пациентом.
ся от температуры кожи других участков тела, щитовидная железа не пальпируется, пульсация над железой, дрожание не определяются, болезненности нет.
Местное повышение температуры кожи отмечается при остром воспалительном процессе щитовидной железы — тиреоидите, абсцессе, туберкулезе. Увеличение железы выявляется лишь при ее больших размерах, иногда прощупывается только одна доля или перешеек, легко определяются и крупные узлы, расположенные ближе к поверхности железы (узловой зоб, опухоль, киста).
Поверхностная пальпация выявляет лишь значительную (деревянистую) плотность увеличенной железы, что характерно для опухоли железы некоторых форм хронического тиреоидита. Сосудистая пульсация и дрожание («кошачье мурлыканье») определяются при выраженном диффузном токсическом зобе. Болезненность железы бывает при ее воспалительном поражении — остром тиреоидите, абсцессе, туберкулезе, травме, кровоизлиянии. Более полную информацию дает специальная (глубокая) пальпация щитовидной железы.
Пальпация перешейка
Левая рука врача находится на шее пациента, два пальца правой руки (второй и третий) устанавливаются на передней поверхности Шеи на уровне перстеневидного хряща. Ощупывание проводится умеренным погружением пальцев, легким смещением пальцев вверх и вниз к яремной вырезке, то есть поперек перешейка Далее движения пальцев прекращаются, а пациент делает глотательное движение, во время которого перешеек вместе с гортанью проскальзывает вверх, а затем вниз. По результатам пальпации врач оценивает толщину перешейка, его ширину, плотность, наличие или отсутствие узлов, болезненность.
У здорового человека перешеек щитовидной железы может определяться в виде эластичной плоской безболезненной складки толщиной 3—5 мм с ровной, гладкой поверхностью. Он часто хорошо пальпируется у подростков в пубертатном периоде, а также у субъектов с длинной тонкой шеей и слабо развитыми мышцами шеи и подкожной клетчатки.
Утолщение, уплотнение перешейка, болезненность, узловатые образования — все это признаки патологии.
Пальпация долей щитовидной железы
Левая рука врача остается на прежнем месте. Два пальца (или один) правой руки разворачиваются под углом 45° и на уровне пе
решейка железы, осторожно отодвигая край кивательной мышцы, скользящим движением вверх и вниз исследуется одна, а затем другая доля. Ощупывание делается в покое и во время глотания Желательно, чтобы при исследовании пациент несколько наклонил голову вперед и в сторону ощупываемой доли, это расслабляет кивательную мышцу и улучшает доступ к доле. Если доля прощупывается, то пальцы врача делают легкие круговые движения по ее поверхности. Это позволит лучше оценить ее качества — эластичность, болезненность, а также выявить даже небольшие участки уплотнения или узелки
Чаще всего нормальные доли не пальпируются. Иногда они становятся доступными ощупыванию, при тех же условиях, что и перешеек, но значительно реже. Доли в этих случаях определяются в виде тонких эластичных безболезненных, слегка подвижных складок с ровной поверхностью.
Одновременная пальпация обеих долей щитовидной железы одной рукой
Левая рука врача располагается па типичном месте II и III пальцы правой кисти расставляются в виде буквы V и конечными фалашами укладываются на уровне средины щитовидного хряща (чуть выше перешейка железы) по обеим его сторонам, и умеренно погружаются между гортанью и кивательными мышцами, ощупывая доли. После этого ощупывание продолжают во время глотания. Этот прием может быть использован как ориентировочный, ибо хорошо ощупать долю одной фалангой с ограниченными возможностями в движениях пальцев трудно.
Пальпация щитовидной железы одновременно двумя руками (рис. 267 — I)
Врач находится перед пациентом. Четыре согнутых пальца каждой руки врача устанавливаются на уровне щитовидного и перстневидного хрящей позади кивательных мышц, а большие пальцы на этом же уровне спереди кивательных мышц над долями щитовидной железы. Во время ощупывания большой и остальные пальцы каж дой руки умеренно сближаются, зажимая каждую долю. При этом пальцы, лежащие за кивательной мышцей, стремятся сместить долю вперед, что улучшает ее ощупывание большими пальцами Все это проделывается в покое и во время глотания. Если доли железы увеличены не очень, то лучше пальпировать каждую долю поочередно. При этом во время ощупывания одной доли четыре пальца другой стороны смещают трахею в противоположную сто
Рис. 267. Пальпация щитовидной железы двумя руками одновременно, 1,2 — врач перед пациентом, 3 — врач позади пациента.
рону, чем обеспечивается лучшая доступность пальпируемой доли {рис. 267 - 2).
Пальпация одной доли щитовидной железы двумя руками
Врач находится перед пациентом. При пальпации правой доли
- пальца левой руки врача располагаются позади кивательной мышцы и смещают долю вперед. Спереди доля ощупывается 4 пальцами правой руки. При пальпации левой доли руки меняются местами Пальпация щитовидной железы в положении врача позади пациента Ощупываются обе доли одновременно {рис. 267 — 3). Большие пальцы обеих рук располагаются на уровне долей железы позади кивательных мышц, а остальные — спереди над долями. Роль боль
ших пальцев — смещать доли вперед, что улучшит их ощупывание остальными пальцами спереди. Пальпация проводится в покое и во время глотательных движений.
Во время ощупывания щитовидной железы необходимо тщательно исследовать другие участки шеи, так как возможно наличие добавочных долей и развития так называемого «блуждающего» (аберрантного) зоба. Добавочные доли могут локализоваться:
- между щитовидной железой и подъязычной костью;
- между щитовидной железой и восходящей частью аорты;
- на боковых участках шеи между трапециевидной мышцей и краем ключицы,
- перед нормальной железой в виде добавочной доли;
- позади глотки и пищевода, а также в средостении, позади тра хеи, в мищеводе, в языке.
В завершение пальпации щитовидной железы ощупываются регионарные шейные лимфатические узлы. Особенно зто важно при на личии в щитовидной железе плотных узловатых образований или воспал и г ел ыюг о и роцссса
Если предполагается рост юба в загру()инное пространство, гlt;gt; необходимо провести пальпацию одним (указательным) пальцем, погрузив ею па 1,5-3 см между рукояткой грудины и трахеей. Исследование выполняемся в покое и во время глотания.
По результатам пальпации щитовидной железы делается заключение по следующей схеме:
- локализация долей,
- величина долей и перешейка,
- подвижность долей;
- эластичность каждой доли и перешейка;
- отсутствие или наличие узлов;
- болезненность;
- состояние подкожных тканей, отсутствие или наличие отека, сращений, свищей;
- отсутствие или наличие пульсации железы;
- отсутствие или наличие дрожания, состояние регионарных лимфоузлов, их качества;
- наличие или отсутствие аберрантного зоба.
Располагается щитовидная железа чаще всего на типичном месте лишь в редких случаях вся железа или одна из долей, особенно при увеличении в размерах, может находиться в атипичном месте — по зади кивательной мышцы, в верхней части средостения, преимуицес
твенно переднего. Если есть увеличение долей, то указывается положение их верхнего и нижнего краев относительно гортани и положение наружного края относительно кивательной мышцы.
Оценивая величину долей, необходимо дать размеры каждой в сантиметрах, указав длину и поперечник. Причин для увеличения щитовидной железы много, размеры ее могут быть разные — от небольшого (увеличение 1 и II степени) до значительного (увеличение III—V степени). Увеличение щитовидной железы III—V степени называется зобом.
Возможно увеличение обеих долей или только одной, или только перешейка. Оно может сопровождаться повышением или понижением функции железы, но функция может быть и нормальной. Наибольших размеров железа достигает при эндемическом зобе, меньших, но разных размеров она может быть при диффузном токсическом и спорадическом зобе. Незначительное или умеренное увеличение бывает при тиреоидите. Увеличение одной доли или ее части, перешейка наблюдается при развитии опухоли, локального воспалительного процесса, в том числе и абсцесса, и узла (узлов).
Уменьшение щитовидной железы в размерах возможно в пожилом возрасте в результате се сморщивания, а также при длительном голодании, при кахексии любого генеза, после перенесенного туберкулеза железы. Малые размеры щитовидной железы бывают при миксе- деме, масса ее может оказаться всего 3—6 г, хотя некоторые варианты микседемы протекают на фоне увеличенных ее размеров.
Подвижность щитовидной железы в норме незначительная. Не следует путать собственную подвижность железы с ее подвижностью Вместе с гортанью во время глотания. При некоторых патологических процессах возникает ограничение подвижности железы или ее полная Неподвижность из-за сращения с окружающими тканями. Это наблюдается при некоторых формах тиреоидита, эндемическом зобе, иногда При диффузном токсическом зобе, но особенно — при опухолях.
Эластичность (плотность) щитовидной железы меняется в зависимости от характера патологического процесса:
- тестоватая консистенция бывает при остром тиреоидите (в последующем, ее плотность нарастает);
- мягкоэластичная консистенция наблюдается при нелеченном диффузном токсическом зобе, эндемическом зобе, однако при эндемическом зобе железа может быть и умеренной плотности;
- твердая консистенция бывает при хроническом тиреоидите Ха- симото, при хроническом фиброзном тиреоидите (зоб Риделя), но особенно — при карциноме;
- при диффузном токсическом зобе, после лечения, железа ста
новится плотной.
Изменение плотности может быть диффузным или очаговым Очаговое уплотнение возникает при ограниченном тиреоидите, на месте бывшего воспаления с развитием очагового фиброза и даже кальциноза. Нагноение очага воспаления может проявиться флкж туацией. Очаги уплотнения в железе определяются при наличии ** ней узловых образований.
Узлы в щитовидной железе пальпируются часто, они могут вы являться в нормальной по величине железе или в увеличенной Размеры узлов колеблются от 0,5 до 10 и более см в диаметр. Пальпаторно можно определить узел величиной от 0,5 см и более особенно при их поверхностном расположении. Чаще встречаю! ся паренхиматозные и коллоидные узлы с соединигельнотканои капсулой, их плотность умеренная, они безболезненные, малопо вижные. Количество узлов бывает разное — от единичных до мно жсственных.
Единичные узлы величиной до 2—2,5 см бывают при тиреотокси- ческой аденоме, много узлов выявляется при многоузловом токсическом зобе. Узлы возникают при зпдемическом и спорадическом зобе. Единичные, по очень плотные узлы бывают при раке щитовидной железы, нередко они имеют неправильную форму и спаяны . окружающими тканями, что придает им неподвижность.
В узле возможно кровоизлияние, что завершается формированием кисты - округлою, зласшчпого безболезненною образованна В узле может развиться фиброз, образоваться очаг обызвеств.к ния, возможно озлокачсствлсние узла.
Болезненность щитовидной железы при пальпации отмечается всех случаях ее воспаления, она может быть распространенной - и обеих долях и перешейке, но возможна и локализованная в одной доле или ее части. Резко выраженная болезненность наблюдается при инфекционном негнойном и гнойном тиреоидите. Такая боль обычыgt; локализуется в одной доле, в зоне воспаления возможно образ* gt; вание абсцесса, окружающие ткани отечны, гиперемированы. Вь* раженная боль при ощупывании железы имеется при подостром тиреоидите де Кервена, часто она ограниченная.
Умеренная болезненность при пальпации железы обнаружит ется при тиреоидите Хасимото, хроническом фиброзном тиреои дите Риделя, при туберкулезе, актиномикозе и сифилисе желе ^ i Последние три вида патологии встречаются редко.
Отек подкожной клетчатки в области расположения железы возникает при остром тиреоидите. Сращение железы с окружающими тканями бывает при тиреоидите Риделя (но кожа над железой остается подвижной), сифилисе железы, при опухоли железы. Свищи образуются при вскрытии неспецифического абсцесса железы, при вскрытии холодного туберкулезного абсцесса, при актиноми- козе железы
Пульсация при пальпации щитовидной железы разной выраженности выявляется у больных диффузным токсическим зобом за :чет усиленной ее васкуляризации и ускоренной общей и локальной гемодинамики. Этим объясняется и выявляемое иногда над железой дрожание, синхронное с систолой левого желудочка.
Реакция регионарных шейных лимфатических узлов всегда бывает выраженной при наличии гнойного воспалительного процесса В щитовидной железе. Они увеличиваются, становятся болезненными. Незначительное увеличение лимфоузлов, умеренная болезненность отмечается при возникновении других видов тиреоидита. Увеличенные, плотные, безболезненные лимфоузлы указывают на Вероятность метастазирования опухоли щитовидной железы
Пальпация щитовидной железы завершается измерением окружности шеи. Это делается лишь при наличии зоба и важно в динамическом наблюдении за пациентом. Замер производится сантиметровой лентой в положении врача сзади пациента, лента накладывается на наиболее выпуклую часть железы, что будет соответствовать максимальной окружности шеи. Результаты заносятся в медицинскую Книжку. Можно сделать замер сагитального и фронтального размера шеи на уровне наибольшей ее выпуклости.