Обследование больного начинают с изучения анамнеза жизни и заболевания. Выявляют жалобы больного, причину обращения к врачу, социально-бытовые условия жизни, профессию, хронические заболевания, режим питания, вредные привычки и т. д. При изучении стоматологического статуса обращают внимание на состояние преддверия полости рта (прежде всего на правильность прикрепления уздечек зуб, глубину и правильность формирования преддверия). Учитывая, что местные факторы имеют большое значение в развитии воспаления в тканях маргинального па- родонта, следует отмечать характер расположения зубов (аномалии положения, врожденные частичные адентии, наличие диастем и трем).
Раннее удаление зубов, особенно моляров, часто является причиной развития травматических ситуаций (травматические узлы по Курляндскому) вследствие перемещения соседних зубов, выдвижения антагонирующих и последующей перегрузки их пародонта. Этот процесс не имеет ничего общего с генерализованным пародонтозом. Тем не менее раннее двустороннее удаление, например, нижних первых моляров может привести к тяжелым локализованным патологическим изменениям в пародонте, ограниченным областью премоляров и моляров.
Аналогичная картина возможна и при вторичной адентии после удаления моляров и премоляров, когда постоянная чрезмерная нагрузка на передние зубы приводит к развитию локального процесса в пародонте передних зубов. Своевременное рациональное протезирование является единственно правильным решением при создавшейся ситуации. При обследовании обращают внимание на имеющиеся протезы, так как неправильное их изготовление нередко приводит к расшатыванию зубов.
Из парафункций особое внимание должно быть уделено нарушению акта глотания. При нормальном глотании язык не должен упираться в передние зубы. Нарушение акта глотания может быть единственной причиной выдвижения передних, особенно нижних, зубов, что приводит к нарушению артикуляции, вследствие этого к перегрузке тканей пародонта и развитию патологического процесса.
Среди различных видов патологии прикуса особое место занимает глубокое резцовое перекрытие, при котором, как правило, развиваются патологические изменения в па- родонте передних зубов верхней и нижней челюстей. Аналогичные изменения, хотя значительно реже, появляются при открытом и других аномальных видах прикуса. При открытом прикусе в отличие от глубокого резцового перекрытия тяжелые деструктивные изменения наблюдаются крайне редко, объясняется это тем, что горизонтальные силы, не совпадающие с осью зуба, к которым пародонт трудно адаптируется, при открытом прикусе вообще не развиваются, а при косом и других действуют только в области отдельных зубов.
Собирая анамнестические данные, следует фиксировать внимание на бруксизме, который, как известно, может привести к тяжелым генерализованным воспалительно-деструктивным изменениям в пародонте. При воспалительных изменениях в нем больные жалуются на кровоточивость десен во время еды, при чистке зубов и т. д. В этот период очень важно оценить степень выраженности воспалительных явлений.
Воспалительные явления в десне оцениваются по следующим признакам: гиперемия, отечность, кровоточивость, десквамация, изъязвление. Кроме этих признаков, отмечаются атрофические и гиперпластические процессы. В истории болезни тщательно фиксируется наличие отложений над- и поддесневого зубного камня, налета (бляшка). Для выявления зубных отложений прибегают к окраске их с помощью реактива Шиллера — Писарева 1—2 % раствором метиленового синего или краской по специальной прописи, предложенной Н. Kotzschke (йодида цинка 12 г, йода кристаллического 40 г, дистиллированной воды 49 мл, глицерина 80 мл). С этой целью за рубежом используются и специальные таблетки, которые, растворяясь в слюне, окрашивают зубные отложения. Применение красителей удобно при снятии зубных отложений, поскольку окраска их позволяет более тщательно провести эту важную манипуляцию, без которой применение других лечебных мероприятий может не дать желаемого эффекта.
Из специальных методов исследования необходимо указать рентгенологический, капилляромикроскопический, функциональный, пробу Шиллера — Писарева, определение специальных индексов.
Проба Шиллера — Писарева относится к методу прижизненной окраски гликогена десны, содержание которого увеличивается при хроническом воспалении ее. Более интенсивная окраска десны после смазывания ее раствором (кристаллического йода 1 г, йодида калия 2 г, дистиллированной воды 40 мл) указывает на воспалительные явления. Этот тест может быть использован и после курса лечения: положительная проба свидетельствует о необходимости противовоспалительной терапии. Проба Шиллера — Писарева может быть проведена самостоятельно или с последующим применением стоматоскопа — прибора, позволяющего оценивать состояние краевого паро- донта при увеличении в 20 раз.
Стоматоскопия, так же как проба Шиллера — Писарева и витальная микроскопия, может быть использована не только для оценки состояния десны, но и для контроля результатов лечения больных, а также дифференциальной диагностики поражений пародонта (Франковская С.М., 1968; Кунин А.А., 1969). Для выявления изъязвлений внутри зубодесневою кармана (истинный пародонтальный карман) применяют следующий состав: 40 % раствор формалина 5 мл, глицерина 20 мл, дистиллированной воды до 100 мл. Раствор вводят в зубодесневой карман на турунде или шприцем. При изъязвлении возникает кратковременная сильная боль (Рагта С., 1960).
Для определения гноя без микроскопического исследования Н. Kotzschke рекомендует пользоваться следующим раствором: бензидина 0,5 г, полиэтиленгликоля 10 г, раствора уксусной кислоты 1 : 1000 15 мл. Одну каплю раствора смешивают с одной каплей 3 % раствора перекиси водорода и вводят в зубодесневой карман на турунде; происходит окрашивание ее в зеленый, голубовато-зеленый или голубой цвет в зависимости от количества гноя в кармане.
В практику лечебных стоматологических учреждений внедрен метод дозированного вакуума (Кулаженко В.И., 1967). С этой целью может быть применен выпускаемый промышленностью вакуумный аппарат для лечения пародонтоза. Наконечниками служат стеклянные трубки с внутренним диаметром 6—7 мм, изогнутые под углом так, чтобы было удобно использовать их на десне.
Определение стойкости капилляров десны основано на принципе учета времени, в течение которого на ней образуются гематомы. Диаметр вакуумного наконечника и величины пониженного давления постоянные. После создания в системе разряжения в 720—740 мм рт. ст. (при остаточном давлении 20—40 мм рт. ст.) стерильный наконечни- к прикладывают к десне и соединяют полость наконечника (трубки) с системой (снимают зажим с резинового шланга), после чего наконечник присасывается к десне. Через прозрачную стенку вакуумной трубки следят за тем, как десна втягивается в трубку, изменяется ее цвет, появляются отдельные кровоизлияния, которые сравнительно быстро сливаются, образуя вакуум-гематому. Время, в течение которого возникают гематомы, свидетельствует о стойкости капилляров десны.
По данным В.М. Кулаженко, в норме во фронтальном отделе челюстей гематомы образуются за 50—60 с, в других отделах — большее время. Повторное исследование стойкости капилляров десны дает возможность судить о динамике процесса в пародонте под влиянием лечения. Вакуумные диагностические гематомы дают терапевтический эффект, поддерживая ферментную активность и стимулируя регенерацию тканей в области патологического процесса. Этот эффект более выражен при повторном образовании вакуум-гематом в количестве 4—6 в каждое посещение больным поликлиники до полной нормализации состояния капилляров де. ны.
По м1 ре прогрессирования процесса появляется ряд новых симптомов: пародонтальный карман, подвижность зуба, выделение гноя и др. В связи с этим основное значение приобретают рентгенологический метод, определение глубины кар лана, степени подвижности зуба, наличия гноя.
Рентгенологический метод занимает особое положение в диагностике заболеваний пародонта не только вследствие широкой распространенности, но и потому, что дает возможность судить как о степени поражения кости, так и в какой-то мере о характере процесса (остеопороз, атрофия, резорбция).
Новые методы исследования (панорамная рентгенография, ортопантомография) позволяют более правильно и объективно оценивать состояние костной ткани альвеолярных отростков челюстей при заболеваниях пародонта, чем метод внутриротовой рентгенографии (Рабухина Н.А., 1974, и др.), тем не менее последний используется довольно широко.
Ранним рентгенологическим признаком пародонтоза является нечеткость кортикальной (замыкательной) пластинки кости на фоне склеротизации губчатого вещества кости. В дальнейшем убыль кости приводит к усеченное™ вершин межальвеолярных перегородок. Тяжелая форма пародонтоза характеризуется распространенностью изменений костной ткани. Однако чаще других встречаются заболевания пародонта, при которых рентгенологически отмечаются лишь воспалительные изменения (резорбция) костной ткани. Они начинаются с поражения кортикальных пластинок и, прогрессируя, сопровождаются нарушением губчатой кости с образованием костных карманов.
Как указывают Н.А. Рабухина (1974) и Э.И. Жибицкая (1969), пародонтоз рентгенологически характеризуется склеротическими изменениями костной ткани челюстей; высота межальвеолярных перегородок может быть равномерно снижена. Из сказанного ясно, что для получения полноценной рентгенологической картины при патологии пародонта должно быть произведено не менее 4—6 снимков. Мы предлагаем делать снимки по определенной схеме, а именно
6 5              | 1 5 6
в области g ^ ~ j ^ g, что дает возможность,
с одной стороны, изучить изменения костной ткани в области всех групп зубов, с другой — получить информацию о симметричности поражения.
Глубину пародонтального кармана измеряют с помощью специального градуированного зонда, штифтов, контрастных растворов, а степень подвижности оценивают общеизвестным методом. Идея оценки мягких тканевых структур при заболеваниях пародонта путем рентгенографии с контрастными веществами появилась еще в начале столетия.
С этой целью сначала применяли гуттаперчевые, а затем серебряные штифты. В настоящее время наиболее широко используют калибровочные штифты. Они дают информацию только о топографии зубодесневого кармана, но не позволяют судить о структуре маргинального края и прикреплении эпителия. Предложены новые методики рентгенологической оценки зубодесневых карманов, в частности с использованием пластических материалов или растворов для рентгеноконтрастного заполнения:

1. йодсодержащие растворы;
2. сульфат бария в сочетании с глицерином;
3. препараты, содержащие окись цинка;
4. порошок сиротина и воск (1:1), порошок серебра и глицерин и др.

Применяемые материалы должны отвечать следующим требованиям:

1. быть рентгеноконтрастными;
2. легко вводиться и выводиться;
3. не причинять боль и не вызывать изменений мягких тканей;
4. не адсорбироваться тканью.

Из перечня ограничений можно сделать вывод, что штифты имеют преимущество перед растворами и пластическим материалом. Штифты представляют собой проволоку из нержавеющей стали диаметром 0,6 мм. За рубежом они выпускаются трех размеров: 4, 8 и 12 мм. Штифты градуированы с интервалом в 2 мм. Конец штифта, вводимый в пародонтальный карман, закруглен или заострен. Вокруг каждого зуба с медиальной, дистальной и вестибулярной сторон вводят штифты с закругленным концом, а с лингвальной стороны — один штифт с заостренным концом. Штифты вставляют рядом с контактным пунктом с вестибулярной стороны, где измеряют наибольшую глубину пародонтального кармана. Штифты вводят в пародонтальный карман в осевом направлении до появления упругого сопротивления. При наличии костных карманов штифт вводят до их дна. Отечественные серебряные штифты разного размера также позволяют судить о глубине пародонтального кармана. При глубине 2—3 мм нет необходимости использовать штифты.
При изучении характера зубодесневого кармана перспективно использование компьютерной томографии, особенно для исследования топографии. Данные о глубине кармана фиксируют в зубной формуле вокруг обозначения каждого зуба арабскими цифрами, а степень его подвижности — римскими. Таким образом, степень поражения пародонта определяют на основании данных рентгенографического исследования, измерения глубины пародонтального кармана и подвижности зуба.
Для дифференциальной диагностики заболеваний пародонта практическую помощь может сослужить схема, предложенная Н.А. Рабухиной и Э.И. Жибицкой (1985) (табл. 10).
Что касается морфологического исследования биопсийного материала (биоптаты десны), то для постановки более точного диагноза оно очень важно, а в некоторых случаях (эозинофильная гранулема, коллагенозы, идиопатические формы поражения пародонта) является одним из основных методов диагностики. При заболеваниях пародонта следует широко использовать данный метод, особенно если учесть,
Таблица 10
Рентгенологическая диагностика патологии пародонта

Критерий оценки	Катаральный генерализованный гингивит	Пародонтит генерализо ванный	Пародонтоз
Изменение структуры ткани челюстей	Отсутствует	Изменена в зависимости от степени пародонтита	Остеосклероз
Изменение гребней межальвеолярных перегородок	Нет	Деструкция разной степени	Нет
Состояние окаймляющих кортикальных пластинок	Сохранены	Разрушены	Сохранены
Наличие очагов остеопороза гребней	Отсутствуют	Очаги пятнистого остеопороза в активной фазе	Отсутствуют
Высота межальвеолярных перегородок	Сохранена	Убыль разной степени

что он позволяет выделять из общей картины ведущие патоморфологические признаки, имеющие исключительное значение при выборе метода лечения.              1
Заслуживают внимания бактериоцитологические методы исследования, приемлемые для работы в условиях паро- донтологических кабинетов (имеется в виду изучение микрофлоры пародонтальных карманов, цитологическое исследование, а также определение миграции лейкоцитов по методу Ясиновского до, в процессе и после лечения).
Известно, что миграция нейтрофильных лейкоцитов через слизистую оболочку полости рта является одной из защитных реакций организма. В частности, они выполняют функции микрофагов, принимая участие в неспецифической защите организма. Миграция через слизистую оболочку полости рта свидетельствует об участии нейтрофильных лейкоцитов в процессе фагоцитоза. Метод Ясиновского применяют для оценки миграционной активности лейкоцитов (А.Д. Адо и др., 1980).
Эксфолиативная цитология как метод динамического наблюдения за течением патологического процесса может с успехом применяться в пародонтологии (язвенный гингивит, пародонтит). Материал для мазков-отпечатков бе-              }
рут с помощью резиновых полосок. Окраска препарата зависит от целей и задач исследования: для общего обзора ее производят по методу Романовского — Гимзы, для выявления распределения нуклеиновых кислот, гликогена необходимы специальные методики, например Браше и Мак-Мануса. Препараты исследуют под микроскопом с иммерсионной системой. В качестве критериев цито- морфологической и цитохимической оценок используют количественный и качественный состав клеточных элементов (нейтрофильные лейкоциты, эпителиальные клетки, лимфоциты, плазматические клетки), распределение гликогена и нуклеиновых кислот в клетках. Метод экс- фолиативной цитологии для определения степени кера- тинизации имеет существенные преимущества перед биопсией.
Определение степени ороговения десны при пародонтозе имеет важное значение, поскольку она характеризует барьерную функцию десны. Для определения индекса кера- тинизации подсчитывают общее количество ороговевших и неороговевших клеток: число ороговевших клеток умножа-
л
ют на 100 и делят на общее количество клеток. Индекс ке- ратинизации десны можно определять отдельно для групп зубов верхней и нижней челюстей. Уменьшение кератини- зации свидетельствует о снижении защитной функции маргинального пародонта.
Для изучения распространенности и интенсивности поражения тканей пародонта в настоящее время широко используют различные индексы, в частности периодонтальный (пародонтальный), разработанный A. Russel (1956). Состояние пародонта каждого зуба определяют оценкой от 0 до 8, принимая во внимание степень воспаления десны, подвижность зуба, глубину пародонтального кармана[7]. В сомнительных случаях ставят низшую из возможных оценок. Полученные оценки складывают и делят на число имеющихся зубов. Индекс PI оценивают следующим образом:
0,1 —1,0 — начальная и I стадии заболевания.
1,5—4,0 — наличие деструктивных изменений, характерных для II стадии заболевания.
4,0—8,0 — III стадия заболевания.
Клинические признаки

0. Воспаления нет
1. Легкий гингивит (воспалена часть зуба)
2. Гингивит (воспаление полностью охватывает зуб, однако повреждения эпителиального прикрепления нет)

6              Гингивите образованием пародонтального              кармана
(эпителиальное прикрепление повреждено, имеется патологический зубодесневой карман, жевательная функция зуба нарушена, зуб неподвижен)
8              Выраженная деструкция тканей пародонта              с потерей
жевательной функции, зуб легкоподвижен, может быть смещен
Кроме индекса PI, состояние тканей пародонта можно оценивать с помощью индекса (РМА). Он может быть использован только для изучения начальных изменений в пародонте и поэтому называется индексом гингивита. При
воспалении сосочка (Р) ставят оценку 1, воспалении края десны (М) — 2, воспалении альвеолярной десны (А) — 3. Цифровое значение индекса РМА — сумма показателей состояния маргинального пародонта всех зубов и всегда выражается целым числом.
С. Parma (1960) предложил модификацию индекса РМА для выражения его значения в процентах. Индекс РМА по Парме вычисляют в процентах следующим образом:

Сумму получают при сложении всех наивысших оцено- к состояния маргинального пародонта у каждого зуба. При этом в возрасте от 6 до 11 лет число зубов принимают равным 24, от 12 до 14 лет — 28, с 15 лет — 30.
Для оценки гигиенического состояния полости рта также предложен ряд индексов (Ю.А. Федоров, В.В. Володкина, 1964; J. Greene, J. Vermillion, I960). Состояние гигиены полости рта, а также динамику ее оценивают с помощью индекса Федорова — Володкиной следующим образом. Раствором Шиллера — Писарева смазывают вестибулярные
поверхности 3 2 1 | 1 2 3 зубов. В зависимости от количества налета на ней разные участки поверхности зубов окрашиваются с различной интенсивностью. Окраску оценивают количественно и качественно. Количественную оценку (Кср) проводят по пятибалльной системе: окрашивание всей поверхности коронки — 5 баллов, трех четвертых — 4 балла, половины — 3 балла, одной четвертой — 2 балла, отсутствие окрашивания — 1 балл.
Расчет осуществляют по формуле:

где Кср — количественный гигиенический индекс оценки; К„ — сумма значений индекса у всех зубов; « — число зубов (6). В норме гигиенический индекс не должен превышать единицы.
Количественную оценку интенсивности налета можно давать по трехбалльной системе: интенсивное окрашивание поверхности зуба — 3 балла, слабое — 2 балла, отсутствие окрашивания — 1 балл.
Расчет производят по формуле:

где S — гигиенический индекс интенсивности налета зубов; S„ — сумма значений индекса у всех зубов; п — число зубов (6).
Г.Н. Пахомов (1974) модифицировал индекс Федорова — Володкиной, увеличив число зубов до 12:

Количественную и качественную оценку проводят так же, как Ю.А. Федоров и В.В. Володкина (1964).
Упрошенный гигиенический индекс OHI — S (Greene J., Vermillion J., 1969) предусматривает изучение зубного налета в области 6 рядом стоящих зубов или по 1—2 из других групп (моляры, премоляры, резцы) нижней и верхней челюстей с вестибулярной и оральной поверхностей. Мягкий зубной налет выявляют зондом. Если он покрывает не более одной трети поверхности коронки зуба, то его количество оценивают 1 баллом, наличие налета на половине площади коронки — 2 баллами, на двух третях — 3 баллами. Если налет отсутствует на всех исследуемых поверхностях зубов, то ставят 0. При неравномерном отложении налета оценивают ту поверхность, на которой налета больше. Индекс налета более точный, если берут средние арифметические двух или четырех обследованных поверхностей. Затем цифровые значения зубного налета суммируют и делят на общее число исследованных зубов, т. е. 6. Частное отделения и есть упрощенный гигиенический индекс полости рта. В норме (при идеальном гигиеническом состоянии) он не должен превышать 1,0; если он больше, то это свидетельствует о плохом гигиеническом состоянии полости рта. Индивидуальный индекс определяют до десятых, групповой (т. е. по возрасту, полу, фоновой патологии, патологии прикуса и т. д.) — до сотых долей.
С помощью индекса Рамфьерда (ВОЗ, 1961) исследуют пародонт в областипричем лег
кую степень воспаления десны с какой-либо одной по-
верхности оценивают как 1 балл, воспаление средней тяжести — 2 балла, гингивит с гиперемией, кровоточивостью, изъязвлением — 3 балла. При этом пародонтального кармана и ретракции десны еще нет. Дополнительно с помощью градуированного зонда определяют глубину зубодесневого кармана со всех сторон всех 6 зубов. При глубине кармана 3 мм оценка составляет 4 балла, 3—6 мм — 5 баллов, свыше 6 мм — 6 баллов. Глубину кармана определяют непрямым методом, т. е. измеряют расстояние от эмалево-цементной границы до десневого края и от последнего до дна пародонтального кармана. При ретракции десны оба расстояния складывают, при гипертрофии — из глубины кармана (расстояние от края десны до дна борозды) вычитают расстояние от десны до эмалево-цементной границы. Таким образом определяют истинную глубину кармана, поскольку этот показатель зависит от состояния кости альвеолярного отростка челюсти. Весьма устойчив, может дать полноценное представление о степени воспаления десны и атрофии или резорбции кости, так как три первые (обратимые) оценки свидетельствуют о степени воспаления свободной и прикрепленной десны, а три последующие (необратимые) — о степени дистрофически воспалительного процесса в тканях пародонта.
Согласно индексу Кечке в расчет принимают воспалительный и дистрофический компоненты и тяжесть патологического процесса. Исследуют 3 2 1 | 1 2 3 зубы,
причем для оценки воспаления применяют индекс РМА без окраски препаратами йода (1—3 балла). Кровоточивость учитывают следующим образом: I — кровоточивость бывает редко (оценка 2 балла); II — во время чистки зубов (оценка 4 балла); III — во время еды (оценка 8 баллов). Глубина кармана 1—2 мм оценивается 2 баллами, 2—3 мм — 4 баллами, свыше 3 мм — 6 баллами. Определяют 5 степеней подвижности зубов с оценками: 1 — подвижность несколько больше физиологической; 2 — подвижность зуба выявляется, но больной ее не замечает; 4 — подвижность в пределах 1—2 мм; 8 — зуб выходит за пределы зубной дуги; 16 — подвижность определяется даже при движении языка. Ретракция десны, по мнению Н. Kotzschke, говорит о дистрофическом компоненте и оценивается следующим образом: отсутствие ретракции — 1 балл, подвижность в преде-
лах 1—2 мм — 2 балла, свыше 3 мм — 6 баллов. Окраска десны (йодное число по Свракову) раствором Люголя рассматривается в индексе так: окраска только десневого сосочка — 2, десневого края — 4, прикрепленной десны — 8.
Окончательный подсчет осуществляют по формуле:

где S„ — сумма показателей; Sm — максимальная сумма в области одного зуба (47); z — количество зубов (1—6).
По мнению автора, воспалительная компонента складывается из индекса РМА, В (кровоточивости), йодного числа по Свракову (максимально 19), глубинной компоненты (тяжесть процесса) Т, глубины пародонтального кармана и подвижности зуба (максимально 22), дистрофической компоненты и ретракции десны (не более 6). Общая максимальная оценка Sm = 47.
Индекс Сандлера и Сталя (ВОЗ, 1961) — отношение числа зубов с признаками заболевания пародонта к общему числу зубов у данного больного.
Гигиенические индексы позволяют судить о динамике гигиенического состояния полости рта под влиянием самоочищения и в случае применения различных средств, а также помогают оценивать эффективность гигиенических мероприятий. При эпидемиологических исследованиях, проводимых с целью изучения распространенности и тяжести поражений пародонта в зависимости от возраста, пола, перенесенных заболеваний, гигиенического состояния полости рта, особенностей питания, краевых профессиональных и других условий, без применения одного из указанных индексов обойтись практически невозможно.
Существуют определенные трудности при использовании имеющихся и разработке новых индексов для клинических целей. При оценке статуса пародонта у конкретного больного необходимо располагать индексом с повышенными требованиями к адекватности отображения клинической картины. К сожалению, до настоящего времени оценки, которые ставят в соответствии с клиническими проявлениями, весьма произвольны. При вычислении сложных индексов, например Кечке, допускается суммирование нескольких показателей, сильно коррелирующих
между собой. Несмотря на это, все же следует применять эти индексы в клинической практике для объективного наблюдения за динамикой патологического процесса в пародонте (Иванов В.С., Баранникова И.А., 1978).
В настоящее время ВОЗ рекомендует для эпидемиологических исследований новый индекс нуждаемости в лечении. Он примечателен тем, что при небольшом числе исследованных он позволяет прицельно определить лечебную тактику.

Данные П.А. Леуса (1984) характеризуют в известной мере возможности этого индекса (табл. 11).
На кафедре терапевтической стоматологии ЦОЛИУВ изучена возможность использования индексов для автоматической дифференциальной диагностики форм патологии пародонта. Прежде всего была оценена диагностическая информативность некоторых пародонтологических индексов (Иванов В.С. и соавт., 1980). [8]

Наиболее полезным в этом отношении оказался индекс Рамфьорда. На следующем этапе нашей работы мы предприняли попытку одновременно использовать при диагностике 2—3 индекса с помощью дискриминантной решающей функции.
На рис. 10 графически представлена двумерная характеристика трех групп пациентов с гингивитом, пародонтитом и пародонтозом средней степени тяжести с помощью индексов Рассела (ось абсцисс), Рамфьорда (ось ординат). У пациентов с гингивитом корреляция между величинами индексов очень тесная: г = +0,904 (р lt; 0,01). При пародонтите положительная связь между исследуемыми показателями сохраняется, хотя и выражена слабее: г = +0,551 (р lt; 0,05). Интересно, что у больных пародонтозом положительная связь между исследуемыми индексами отсутствует. Знак при коэффициенте корреляции сменяется на противоположный: г = —0,363 (р lt; 0,05). Хотя в данном случае коэффициент корреляции значимо не отличается от нуля, он достоверно

Рис. 10. Двумерная характеристика больных с тремя формами патологии пародонта:
PI — индекс Рассела, PDI — индекс Рамфьорда. Точками обозначены больные гингивитом, кружками больные пародонтитом, крестиками больные пародонтозом.
D=PI - 1.09PDI + 1,32
отличается от соответствующего показателя при пародонтите (р lt; 0,05).
Если мысленно провести линию между корреляционными эллипсами, то следует ожидать достаточно четкого разделения между дистрофической и воспалительной формами заболевания. Нахождение точной граничной линии — задача дискриминантного анализа (Ю.В. Урбах, 1975). В данном случае линия на рисунке проведена в соответствии с уравнением:
D = PI — 1,09 PDI+ 1,32, где PI — индекс Рассела, PDI — индекс Рамфьорда.
Подставив в уравнение значения индексов, находя D, врач при дифференциальной диагностике может с определенной долей вероятности предполагать пародонтоз у конкретного больного, если результат меньше нуля, и пародонтит, если результат больше нуля. При использовании этого решающего правила количество неизбежных диагностических ошибок слишком велико (~15 %). С помощью третьего индекса — индекса Фукса (IF) — нам удалось несколько улучшить разделение. Решающая функция при этом изменилась:
D = PI — 0,314 PDI + 13,25 IF- 11,86.
Прогнозируемое количество диагностических ошибок снизилось примерно до 13 %.
Вряд ли добавление новых индексов позволит добиться большей точности. Однако наше исследование показало принципиальную возможность и целесообразность применения алгоритма дискриминантного анализа для дифференциальной диагностики форм патологии пародонта, которую, несомненно, можно улучшить, если кроме индексов использовать и другие клинико-лабораторные показатели.
Функциональные методы исследован и я [9] находят все более широкое применение в паро- донтологии. Для выявления функциональных и структурных изменений в системе кровоснабжения пародонта наиболее часто проводят реопародонтографию. Метод реопародонтографии основан на измерении изменений электрического сопротивления исследуемых тканей, обусловленных пульсовой динамикой их кровенаполнения в результате
сердечной деятельности, что позволяет определять состояние артериального и венозного отделов сосудистого русла на основании анализа графического изображения периферической гемодинамики. Графическая регистрация пульсовых изменений электрического сопротивления тканей пародонта — реопа- родонтограмма — имеет качественные и количественные характеристики. Качественный анализ реопародонтограммы включает визуальную характеристику формы кривой, наличие и место расположения дикроты, дополнительных волн, что позволяет диагностировать функциональные изменения тонического напряжения сосудистой стенки (вазоконстрик- ция, вазодилатация). Количественный анализ дает возможность определить амплитудно-временные параметры реогра- фической кривой. К ним относятся: реографический индекс (РИ), показатель тонуса сосудов (ПТС), индекс периферического сопротивления (ИПС), индекс эластичности (ИЭ). Реопародонтография может быть использована как для диагностики заболеваний пародонта, так и для контроля эффективности лечебных мероприятий. Реопародонтография проводится с помощью двухканального реоплетизмографа РПГ- 202 по тетраполярной методике, регистрирующего устройства Н-338-4 и усилителя биопотенциалов УБФ-4-03.
Для дифференциации функциональных изменений сосудов пародонта со структурными проводятся функциональные пробы с никотиновой кислотой, нитроглицерином, температурными раздражителями.
Изучение регионарного кровообращения тканей пародонта можно проводить также методом фотоплетизмографии. Отличие ее от реографии состоит в том, что при прохождении через ткани пародонта светового потока регистрируются пульсовые колебания их оптической плотности — фотоплетизмограмма (ФПГ). Исследование проводится с помощью прибора фотоплетизмографа ФПГ-1, ФПГ-7 и др. Качественные и количественные характеристики ФПГ аналогичны РПГ.
Функциональное состояние микроциркулярного русла тканей пародонта можно исследовать с помощью метода биомикроскопии. Метод позволяет проводить визуальное наблюдение ангиоархитектоники и функциональное состояние артериолярного и венулярного звеньев микроциркулярного русла слизистой оболочки десны, характер кровотока в микрососудах. Фотосъемка с последующей обработкой фотонегативов позволяет определить диа-
метральные параметры микрососудов. Метод проводится с помощью контактного микроскопа, дающего увеличение в 100 раз, глубина просмотра ткани — 800 мкм. Обследование проводится в трех зонах: в области маргинальной, прикрепленной десны и переходной складки.
В последние годы довольно широко в пародонтологии применяется метод полярографии — исследование уровня напряжения кислорода в ткани. Метод основан на восстановлении кислорода на поляризующемся платиновом электроде при прохождении через ткани постоянного электрического тока напряжением 0,6—0,8 в. Электрод представляет собой открытый платиновый датчик с рабочей поверхностью 0,3 мм, фиксируется на поверхности слизистой оболочки десны, т. е. контактным способом. Контактный способ полярографии имеет ряд преимуществ перед ранее применявшимися игольчатыми методами: метод физиологичен, не повреждает слизистую оболочку. Полярография проводится с помощью прибора полярографа типа РА-2, соединенного с регистрирующим двухкоординатным самописцем. Оценка напряжения кислорода в тканях производится в мм рт. ст. (в норме оно равно 37—42 мм рт. ст. в тканях паро- донта). Для изучения кислородного метаболизма в лародонте проводятся функциональные пробы — кислородная, гипоксическая, ишемическая.
При этом регистрируется полярографическая кривая, рассчитывается ряд параметров: рО, исх. — исходный уровень напряжения кислорода в пародонте; р02 шах — уровень напряжения кислорода в ткани при максимальном насыщении (кислородная проба); р02 min — уровень напряжения кислорода при максимальном снижении полярографической кривой (гипоксическая проба, Е.К. Кречина, 1988). Скорость подъема или снижения полярографической кривой характеризует процессы кислородного метаболизма, связанные с доставкой и потреблением кислорода тканями. Снижение уровня рО, свидетельствует о гипоксии тканей.
Для исследования'функционального состояния костной ткани в пародонтологии может быть использован метод эхоостеометрии. Он основан на измерении звукопроводимости костной ткани, которая зависит от ее плотности. Регистрируют время (МКС) прохождения ультразвукового импульса по кости. Метод очень чувствителен к изменениям в структуре челюстной кости, зависящей от ее
физических нагрузок и деструктивных процессов, происходящих в ней при заболеваниях пародонта. С развитием остеопороза показатель остеометрии возрастает.
Одним из тестов, дающим представление о функциональном состоянии физиологической системы соединительной ткани, является внутрикожная проба Кавецкого или ее модификация Базарновой. В слизистую оболочку нижней губы вводят 0,1 мл 0,25 % раствора трипанового синего. Диаметр пятна измеряют сразу и через 3 ч после его образования. Коэффициент пробы вычисляют как отношение квадрата радиуса пятна в момент введения краски к его радиусу через 3 ч. В норме он имеет значение от 5 до 7. Коэффициент ниже 5 свидетельствует об угнетении, выше 7 — об активности функционального со