Цель специалиста при лечении и атипичных, и типичных форм пародонтита всегда едина и сводится к следующему: ликвидировать воспалительные либо ги- перпластические процессы в тканях десны; устранить ПК, являющиеся основными источниками скопления микроорганизмов и прогрессирования процесса; остановить разрушение кости и связочного аппарата периодонта.
Лечебные мероприятия подразделяются на 3 этапа.
  1. этап. Начальный этап лечения включает:
  • обучение правилам гигиены полости рта с последующим неоднократным контролем;
  • профессиональную гигиену полости рта (ПГПР);
  • устранение местных факторов, способствующих скоплению и активации действия микробного фактора (пломбирование придесневых кариозных полостей, устранение дефектов пломб, восстановление межзубных контактов);
  • шинирование подвижных зубов;
  • функциональное избирательное пришлифовывание (ФИП);
  • местную противовоспалительную терапию (МПВТ);
  • кюретаж ПК;
  • коррекцию мягких тканей преддверия полости рта.
  1. этап. Хирургическое устранение ПК:
  • лоскутные операции;
  • открытый кюретаж;
  • гингивэктомия.
  1. этап. Поддерживающая терапия:
  • ПГПР;
  • МПТ;
  • ФИП;
  • кюретаж ПК.

  1. этап лечения.

На этом этапе главной задачей является удаление главного причинного фактора пародонтита — микробных скоплений в ПК, а заодно и устранение местных факторов, которые способствуют их усиленному скоплению. После антисептической обработки и обезболивания врач механическим путем или с помощью таких ультразвуковых инструментов, как “Piezon Master 400-403", системы “Cavy Med”, удаляет наддесневые и поддесневые отложения.
На первом же приеме пациента врач проверяет у него уровень гигиены полости рта, обязательно проводит инструктаж по правилам чистки зубов, ее кратности и методике; по применению дополнительных методов очистки с помощью зубочисток, ершиков и флоссов; по использованию антисептических полосканий. Чистить зубы рекомендуется 3 раза в день с дополнительным использованием зубочисток и зубных нитей; показано использование антисептических и препятствующих прикреплению микроорганизмов растворов в которых главным активным компонентом является хлоргексидин. В период обострения воспаления следует в течение 2-3 нед. использовать лечебно-профилактические зубные пасты, содержащие антисептики (хлоргексидин, либо трикло- зан, либо цетилпиридиума хлорид). Для очищения язычной или нёбной поверхности зубов при скученности последних наиболее эффективны малопучковые и моно- пучковые зубные щетки [Улитовский С. Б., 2000]. С целью очищения труднодоступных участков показано использование электрических зубных щеток [Walmsley А. D.. 1997]. При каждом последующем приеме врач контролирует гигиеническое состояние полости рта пациента.
Следует подчеркнуть, что тщательная механическая очистка придесневой области и обработка ПК обязательно приводят к снижению воспаления по той простой причине, что уменьшается количество микроорганизмов и их токсических продуктов.
Затем врач направляет свое внимание на устранение тех факторов, которые либо затрудняют удаление бактериальных скоплений самим пациентом, либо способствуют их усиленному накоплению в придесневой области. Прежде всего к таким факторам относится наличие неза- пломбированных придесневых кариозных полостей или некачественно поставленных и неотполированных пломб [Eid М., 1987; Leister A., Hoffman Р., 2000]. При наложении пломб, контактирующих с десной, рекомендуется выбирать пломбировочный материал с учетом уровня гигиенического состояния полости рта пациента и выраженности у последнего клинической картины заболевания. С этой точки зрения обосновано использование микрофильных и гибридных пломбирозочных материалов [Романов А. Е., 1997].
Потом врач анализирует состояние межзубных контактов, особенно при наличии пломб 2-го класса. Он проверяет, плотны ли эти контакты; если есть пломбы, то как они поставлены, не способствуют ли они сами по себе задержке остатков пищи. Выявленные дефекты обязательно устраняются врачом.
Одной из причин скопления зубного налета является шероховатость корня. Поэтому придесневая поверхность шеек зубов и обнаженная корневая поверхность должны быть не только тщательно очищены даже от пигментного налета, но и выровнены и отполированы с использованием паст, полировочных головок, дисков и полосок (для боковых поверхностей). При появлении у пациентов повышенной чувствительности шеек зубов после снятия зубных отложений и кюретажа рекомендуется использовать фтористые препараты (лаки, гели). В целях уменьшения болевой чувствительности обнаженных шеек зубов пациентам рекомендуется для ежедневного гигиенического ухода за зубами использовать пасты “Сенсодин" и “Сенсодин-Ф”.
Устранение травматических узлов и супраконтактов при выраженной деструкции обязательно с целью создания множественных равномерных контактов между зубными рядами и устранения функциональной перегрузки тканей пародонта. Функциональное избирательное при- шлифовыеание проводится по методике Jankelson В. (1972), причем оно выполняется на всех этапах лечения,

но обязательно только после устранения воспаления. Супраконтакты выявляют с помощью специальных копировальных заготовок — двусторонней копировальной бумаги и/или пластины “Бюгельного воска-02”, которым придается форма слепочной ложки.
Первый этап. В положении дистальной окклюзии выявляют супраконтакты на щечной поверхности нёбных бугров моляров и премоляров верхней челюсти.
Эта манипуляция является самой сложной во всем процессе ФИП, так как достичь центрального соотношения, или дистальной окклюзии, очень трудно, а иногда и вовсе невозможно. Это обусловлено тем, что на просьбы сдвинуть нижнюю челюсть назад пациент, напэотив, интенсивно выдвигает ее вперед. Поэтому врач обычно (за редким исключением) сам устанавливает пациенту челюсть. Сначала от пациента требуется максимально расслабить жевательные мышцы, для чего ему предлагается последовательно 15-20 раз открыть — закрыть рот. Затем, после просушивания жевательных поверхностей верхней челюсти, врач накладывает специальную копировальную заготовку в виде подковы (либо же подкову, вырезанную из пластинки бюгельного воска с наклеенной на ее поверхность аналогичной формы копировальной бумагой) на верхний зубной ряд: основанием ладони сдвигает нижнюю челюсть пациента сначала в максимально заднее положение, а после — до контакта с верхней челюстью и несколько раз повторяет контактные движения, чтобы супраконтакты лучше пропечатались. Супраконтакты сошлифовыва- ются алмазным бором овальной формы с помощью турбины. При этом края бугров не трогают, и в итоге нескольких повторов установления позиции и выявления точечных супраконтактов врач видит с нёбной поверхности премоляров и моляров отпечатки на буграх в виде волнообразной каймы.
Все последующие этапы не представляют сложностей по двум причинам: во-первых, как только первый этап завершается, пациент, ощущая непривычное ранее чувство комфорта “плотного смыкания", сразу же начинает воспринимать смысл всех манипуляций и охотно сотрудничает с врачом; во-вторых, все последующие этапы проводят в положении центральной окклюзии (ЦО), что удобно как для врача, так и для пациента.
Второй этап. В положении ЦО выявляют и устраняют супраконтакты в области премоляров и моляров, а затем — и фронтальной группы зубов нижней челюсти.
Третий этап. В положении ЦО определяют и удаляют супраконтакты с щечной поверхности нёбных бугров премоляров и моляров верхней челюсти.
Четвертый этап. Супраконтакты выявляют и сошли- фовывают с нёбных поверхностей нёбных бугров премоляров и моляров верхней челюсти.
Пятый этап. Фактически проводится проверка качества проведения всех предыдущих этапов и необходимая коррекция.
После проведения каждого этапа сошлифованные поверхности полируют и обрабатывают фторлаком во избежание болевой чувствительности. Однако при отсутствии стираемости эмалевых бугров это зачастую оказывается лишним, так как именно в таких случаях эмалевый слой очень мощный по толщине и степени минерализации.
Еще один практический вопрос касается временного интервала между этапами. Обычно в целях адаптации к новому положению перерыв между каждым предыдущим и последующим этапом предлагается равным 5-7 дням. Наш же опыт показывает, что целесообразнее все пять этапов проводить за одно посещение (если врач располагает достаточным временем), а дополнительную коррекцию выполнять через 2-3 дня. когда сам пациент уже сможет указать на участки, которые доставляют ему неудобства. Если травма обусловлена неправильно

изготовленными коронками и ситуацию нельзя устранить сошлифовыванием зуба-антагониста, то такие коронки следует заменить.
Заслуживает внимания вопрос о проведении ФИП при отсутствии физиологической стираемости эмалевых бугров. При ТФП, по нашему мнению, эта процедура показана пациентам в возрасте старше 25 лет. При агрессивных же формах пародонтита, на наш взгляд, выраженные су- праконтакты имеет смысл устранять независимо от возраста пациента, а полностью методику ФИП целесообразно проводить начиная с 18-20 лет.
После перечисленных вмешательств, если исходная глубина ПК не превышала 4-5 мм. воспаление (а следовательно, и глубина ПК) значительно уменьшается. Если воспаление все же сохраняется, то следует проводить местную и общую антимикробную и противовоспалительную терапию.
Местную противовоспалительную терапию
(МПВТ) начинают параллельно с удалением наддесневых зубных отложений, с тем чтобы до кюретажа устранить или значительно уменьшить явления воспаления в ПК. Местная противовоспалительная терапия у лиц с АФП в принципе существенно не отличается от терапии у пациентов с типичными формами ВЗП. Используются хорошо известные в практической стоматологии препараты хлоргексидин, трихопол, гепариновая мазь, но, правда, требуется более длительное их воздействие. С этой целью в ПК вводят смесь хлоргексидина 0,1 % или корсодил с трихополом на 30 мин. После удаления подцесневого зубного камня и кюретажа на десневой край накладывают смесь гепариновой мази с трихополом и хлоргексиди- ном. Для фиксации гепариновой пасты используют дип- леновские пленки или пародонтальные повязки типа Voco-Pak. Лечебные пленки Диплен-дента, изготовленные на основе поливиниловых соединений, обладают высокой антибактериальной активностью. Их гидрофильный слой импрегнирован активными компонентами (метронидазола гемисукцинатом, линкомицина гидрохлоридом, дексаметазона фосфатом, хлоргексидина биглюконатом, лидокаина гидрохлоридом в сочетании с хлоргексидина биглюконатом), которые выделяются по мере рассасывания пленки.
Длительность МПВТ определяется клинической картиной, ее проводят в каждое посещение при удалении зубных отложений и кюретаже ПК, т. е, она составляет 5-7 посещений.
На стадии обострения, сопровождающейся абсцедированием, у пациентов резко увеличивается подвижность зубов. Поэтому еще при первых посещениях наряду с удалением наддесневых зубных отложений и МПВТ после предварительного временного шинирования подвижных зубов устраняются сильно выраженные супраконтакты.
Для шинирования подвижных зубов чаще всего используют следующие виды временных шин, изготовленных непосредственно в полости рта пациента: пластмассовые шины из композитов; лигатурные шины, облицованные композитом; проволочные балочные шины по режущему краю фронтальных зубов или жевательной поверхности боковых зубов; попарное шинирование зубов П-образными скобками, располагающимися пара- пульпарно в созданных на аппроксимальных поверхностях полостях. Шинирование зубов с применением материалов на основе органической матрицы-полиэтилена (“Ribbond" и “Connect", США), а также неорганической матрицы-стекловолокна (“GlasSpan", США, и “Fiber Splint", Швейцария) и жидких фотополимеров позволяет достичь положительных результатов, которые стойко сохраняются на протяжении 1,5-2 лет. При этом наилучшие результаты отмечаются при иммобилизации передних зубов нижней челюсти (рис. 38-42).
При необходимости множественного удаления зубов применяется методика иммидиат-протезирования (рис. 43).
Результаты изучения этиологических и патогенетических механизмов развития атипичных форм ВЗП диктуют принципы терапии этих заболеваний. При этом основная роль в лечении отводится антимикробным препаратам

[Дмитриева Л. А., 2001]. К наиболее известным и широко используемым препаратам относятся тетрациклин и его производные — клиндамицин, доксициклин, амоксицил- лин, так как анализ чувствительности выделенной микрофлоры из ПК у пациентов с АФП показал высокую эффективность данных препаратов по отношению к А.а., P.g., P.i. [Gordon G. М. et al., 1990]. Широко применяются также препараты группы имиродола — метронидазол, трихо- пол, нитазол, тинидазол, флагил, которые обладают широким спектром действия в отношении простейших.
Принимая во внимание тот факт, что метронидазол является средством лечения псевдомембранозного колита (в результате разрастания в кишечнике Clostridium difficile) — самого угрожающего осложнения, обусловленного наиболее часто применяемыми в пародонтологии антибиотиками, этот препарат можно использовать как самостоятельно, так и в комбинации с антибиотиками [Ковалевский А. М.г 1999].
Что касается антибиотикотерапии, то, если имеется возможность, перед ее проведением следует изучить чувствительность микрофлоры. Если такой возможности нет, врач выбирает антибиотик в соответствии с предварительно диагностированной формой пародонтита. Здесь необходимо отметить, что оптимальная дозировка антибиотиков остается неясной, поскольку большинство режимов применения антимикробных средств было разработано эмпирически, а не путем тщательных систематизированных исследований [Pallasch Т. J., 1996; Ellen R. Р, 1996]. При лечении ВЗП используют различные системы доставки препарата-антибиотика с целью достижения его оптимальной концентрации в местах скопления патогенной микрофлоры — тетрациклиновые нити, гель метронидазола [Greenstein G., Poison А., 1998]. Впервые в 1987 г. при лечении БПП был использован метод прямой управляемой эндолимфатической инфузии лекарственных препаратов. Положительные результаты при лечении БПП получены при эндолимфатической инфузии клафо- рана, а также при сочетании антибиотиков с ингибиторами протеаз (гордокс, контрикал) [Модина Т. Н., 1991 ].
Анализ результатов использования антибиотиков при лечении АФП показывает, что местное применение антимикробных препаратов должно рассматриваться в качестве дополнения к механической пародонтологической терапии: удаления над- и поддесневых зубных отложений, кюретажа, лоскутных операций [Siguscb В. et al.,
2001].
Необходимо учитывать тот факт, что антибиотики могут негативно воздействовать на облигатных представителей аутофлоры полости рта и факторы антибактериальной защиты, так что одновременно следует назначать противогрибковые препараты и витамины, пробиотики [Грудянов А. И., 1998; Грудянов А. И., Дмитриева Н. А., Фоменко Е. В., 2001].
В нашей работе мы приводим наиболее часто используемые режимы антибактериальной терапии для лечения АФП, позволяющие достигнуть улучшения клинических параметров пародонта, увеличить интервал между вспышками активности заболевания и значительно снизить количество патогенной анаэробной микрофлоры, уменьшить вероятность дальнейшего распространения патогенной микрофлоры, что особенно актуально при лечении локализованных форм ППП и ЮП с целью предупреждения развития генерализованного воспалительнодеструктивного процесса в тканях пародонта.
При ППП обоснованны амоксициллин или аугментин в дозировках согласно возрасту. Использование же средств, повышающих активность нейтрофильных лейкоцитов, — это прерогатива терапевта. Кстати сказать, дети с ППП, в связи с общей низкой сопротивляемостью организма, очень часто и тяжело страдают от общих заболеваний, в первую очередь, горла и дыхательных путей, и к стоматологу их обычно направляют также специалисты общего профиля или других узких специальностей, которые и определяют дозировку препаратов и длительность курса терапии антибиотиками.
Типичной причиной ЛЮП является Actinobacillus actinomycetemcomitans, а эффективными в этом случае
антимикробными препаратами — доксициклин (по 100 мг
  1. раза в день в течение 2 недель) [Mandell R. L., 1986, 1988; Saxen L., 1990], тетрациклин с нистатином (по 250 мг4 раза в день в течение 15-28 дней) [Slots J., 1983; Kornman К. S., 1985; Christersson L. A., 1993] или метро- нидазол (по 200 мг 3 раза в день в течение 10 дней) [Saxen L., 1993]. Комбинированное использование метронидазола (по 250 мг) и амоксициллина (по 375 мг)
  2. раза в день в течение 7 дней позволяет значительно улучшить клинические показатели при подавлении А.а. у 97% пациентов с ЛЮП [Van Winkelhoff A. J., 1992]. При ЛЮП среднетяжелой степени рекомендуется использовать антибиотик из группы макролидов — рулид (по 300 мг/сут) в течение 5-7 дней [Кисельникова Л. П.,

1999].
При ГЮП назначают либо доксициклин в такой же дозировке, либо тинидазол по схеме в сочетании с местным введением в ПК геля метрогил-дента от 1 до 25%.
При БПП без предварительного микробиологического анализа врач назначает или тетрациклин с нистатином по 250 мг 4 раза в день на протяжении 14-21 дней (в зависимости от клинической динамики), или внутрь тинидазол по схеме (после приема пищи по 1 табл. через каждые 15 мин — всего 4 таблетки — однократно!) в сочетании с введением в ПК геля метрогил-дента [Грудянов А. И., Дмитриева Н. А., Овчинникова В. В., 2001]. Клинико-микробиологические исследования показали высокую эффективность при лечении БПП пробиотика нормазе (синтетического дисахарида лактулозы) в виде сиропа (по 15 мл
  1. раза в день) в течение 2 недель в комбинации с тинида- золом (по схеме) [Безрукова И. В., 2001]. Увеличение периода ремиссии у больных с БПП отмечается также при комбинированном использовании метронидазола и амоксициллина (по 250 мг каждого препарата 3 раза в день в течение 8 дней) [Socransky S., 1993; Slots J.,
  1. . Улучшения клинических показателей при лечении БПП можно достигнуть при использовании в течение 8 дней метронидазола (по 500 мг 2 раза в день) и докси- циклина (200 мг 1 раз в день) не только за счет уменьшения количества патогенных микроорганизмов, но и за счет увеличения фагоцитарной активности ПМЯЛ в десневой жидкости [Siguish В. et al., 2001].

Поскольку именно при АФП чаще всего наблюдается проникновение микроорганизмов из ПК в мягкие ткани, целесообразно дополнительно апплицировать на десневой край (на 3-4 ч ежедневно) на протяжении всего курса антибиотикотерапии хлоргексидинсодержащие и трихо- полсодержащие пленки Диплен-дента, изготовленные на основе поливиниловых соединений [Дедеян В. R, 1997].
При комплексном лечении АФП можно также использовать такие нестероидные противовоспалительные препараты, как флурбипрофен, ибупрофен, напроксин, которые обладают выраженным противовоспалительным действием, а также позволяют добиться прекращения или замедления убыли костной ткани [Jeffcoat М. К., 1991; Taijeb А., 1993; Seymour R. А., 1995].
При выраженном нарушении окислительно-восстановительных процессов в тканях пародонта, наличии устойчивой к антимикробным препаратам микрофлоры ПК у пациентов с БПП показано применение озонированных водных и масляных растворов, которые приготавливаются непосредственно в клинике с использованием аппаратов для озонотерапии. Методика озонирования и дозирование озона в физиологическом растворе и масле при лечении воспалительных заболеваний разработана в Нижегородской медицинской академии [Масленников О. В., 1999].
Методика использования озонированных растворов. При наличии выраженного воспаления физиологический раствор с концентрацией озона в воздушной смеси 4000 мкг/л применяют для промывания ПК из шприца и полоскания полости рта в течение 10 дней (один раз
з              день через день). При этом 250 мл раствора пациент выполаскивает в течение 2 мин. По мере уменьшения воспалительных явлений переходят на применение растворов с меньшей концентрацией озона (1500 мкг/л) — полоскание полости рта один раз в день ежедневно в течение 5-10 дней или же полоскания заменяют аппликацией

на десны масляного раствора с концентрацией озона 3500-4000 мкг/л 2 раза в день по 30 мин в течение 3-5 дней.
Эффективность озонотерапии обусловлена выраженным антимикробным и противовоспалительным действием последней (за счет нормализации окислительно-восстановительных процессов в тканях) и выражается в значительном увеличении (более чем в 2 раза) сроков ремиссии [Безрукова И. В., 2001].
В фазе острого воспаления традиционную антимикробную местную и общую терапию БПП целесообразно дополнить использованием нового препарата имудон в виде таблеток для рассасывания (по 6-10 табл. в день на протяжении 10 дней). Эффективность этого препарата, представляющего собой смесь лизатов основных содержащихся в полости рта бактерий, обусловлена его антимикробным и иммуностимулирующим действием, которое особенно выражено при поверхностном воспалении, язвенном поражении, не влияя при этом на микрофлору ПК глубиной более 4 мм. Это следует учитывать при назначении этого очень активного иммуностимулятора [Безрукова И. В., 2001].
На последних фазах I этапа проводят более тщательную местную обработку ПК — кюретаж, корригирующие хирургические вмешательства на мягких тканях преддверия полости рта. При положительном результате I этапа лечения переходят ко II этапу лечения.