Медицинская карта стоматологического больного
№              27 апреля 2002г.
Фамилия, Имя, Отчество: Иванов Иван Иванович Пол муж. Адрес Москва. Возраст: 01.10.1966г.
Контактные телефоны: 452-17-73 Профессия: преподаватель. Диагноз: 1 1 Средний кариес Жалобы на наличие полости, попадание пиши, боль от температурных раздражителей (указать изменение зуба в цвете, эстетический дефект). Перенесенные и сопутствующие заболевания: считает себя здоровым, или: сопутствующая соматическая цитология (гипертоническая болезнь, аллергические реакции, травмы головы, заболепания сердца, легких, гепатит, венери-



Осмотр полости рта. Состояние зубов. Условные обозначения: отсутствует —
О,              корень — ?, кариес — С, пульпит — Р, периодонтит-пломбированный — П, парадонтоз — А, подвижность — I, II, III (степень), коронка — К, иск. зуб — И

































8

7

6

5

4

3

2

1

1

2

3

4

5

6

7

8





































чегкие заболевания и пп.: острые состояния на момент обращения!
Развитие настоящего заболевания: обратился в клинику, указать: за консультативной помощью с пелыо санации полости рта, в связи с появившейся полостью, в связи с возникшим эстетическим дефектом, болезненными ощущениями.
Данные объективного исследования, внешний осмотр
Конфигурация лиия не изменена, или изменена за счет припухлости мягких тканей в области (указать). Кожа над припухлостью ь цвете не изменена (изменена). в складку собирается легко 1не собирается). Лимфатические узлы не паль- пируются lt;пальпируются). 1 —3 увеличенных до 0.5 см в диаметре, подвижные, мягко эластичной консистенции (плотные и неподвижные)
Зубные отложения их локализация и количество:
Прикус (иказать какой) ортогнатическнй
Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и нёба: Бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, или: гипереми- рована (е синюшным оттенком) и отечна п области всех зубов или группы зубои. кровоточит пгgt;и дотрагипании.

Данные рентгеновских лабораторных исследований Дата (число, месяц, год).
На визиограмме 11 дефект коронковой части 11, в области медиального угла. Соотношение кариозной полости к полости зуба, состояние периодонтальной щели; остеопороз или остеопороз костной ткани окружающей причинный зуб, наличие участков костной ткани, близких по плотности к тканям зуба, наличие полостей или других образований в исследуемой части.
Уважаемый пациент!
На процесс лечения у стоматолога могут оказать влияние общие заболевания, поэтому просим Вас внимательно заполнить эту анкету.
Мы гарантируем, что сведения указанные Вами в анкете будут использованы только для подбора лечения с учетом Вашего здоровья и не будут доступны посторонним лицам.
«*- АНКЕТА (заполняется пациентом)
О              своем состоянии здоровья сообщаю следующее:
Последнее посещение врача стоматолога
(указать месяц и год.)
Да Нет
  1. Аллергия              (лекарственная, пищевая, другие)

Симптомы
Чем купируется приступ,
  1. Группа крови_              Резус-фактор                           
  2. Страдаете ли Вы заболеваниями:
  • сердца (стенокардия, сердцебиение, отдышка)
  • почек
  • печени
  • желудочно-кишечного тракта
  • легких (бронхиальная астма)
  1. Страдаете ли Вы:
  • повышенным артериальным давлением
  • пониженным артериальным давлением
  1. Бывают ли у Вас припадки, обмороки, головокружение
  2. Длительные кровотечения после порезов
  3. Диабет
  4. Беременность
  5. Принимаемые лекарства (указать)
  6. Были ли у Вас травмы головы
  7. Перенесенный гепатит
  8. СПИД, венерические заболевания
  9. Периодически возникающие язвы полости рта, герпес
  10. Бруксизм (ночное скрежетание зубами)
  11. Заболевания гайморовых пазух
  12. Употребляете ли Вы наркотики
  13. Курите ли Вы
  1. .                           

19.
Я искренне ответил(а) на все пункты анкеты, хочу дополнительно сообщить о состоянии своего здоровья следующее:
Мне известно, что только в случае обязательных профилактических осмотров (1 раз в 6 месяцев) можно расчитывать на определенный срок результатов лечения, протезирования.
Я знаю, что в случае приема лекарственных препаратов до начала приема стоматолога, должен(на) сообщить врачу об этом.
«              »              200_ года              Подпись пациента
ДОГОВОР ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ №
Вариант А. Договор обследования
«              »              200_ г.
Мы, нижеподписавшиеся,                            именуемая в
дальнейшем ИСПОЛНИТЕЛЬ, лице Генерального директора
              , действующего на основании Устава,
лицензии №              от «_»              200_г. на оказание медицинских услуг
Постановления Правительства РФ от 13 января 1996г. №27 с одной
стороны, и
именуемый в дальнейшем ЗАКАЗЧИК, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
  1. Исполнитель обязуется поручить врачу.             

(Ф. И. О. врача)
    1. Осуществлять в оговоренное с ЗАКАЗЧИКОМ время собеседование и осмотр ЗАКАЗЧИКА для установления предварительного диагноза, объема необходимого лечения и о результатах обследования исчерпывающе проинформировать ЗАКАЗЧИКА, отразив предварительный диагноз и план лечения в амбулаторной карте ЗАКАЗЧИКА. В амбула
      торной карте ЗАКАЗЧИК делает письменную отметку об ознакомлении с предварительным диагнозом, планом лечения и возможными осложнениями.
    2. ЗАКАЗЧИК обязуется оплатить стоимость действий, предусмотренных п. 1.1 настоящего договора по расценкам прейскуранта, с которым' ЗАКАЗЧИК предварительно ознакомился.
    3. ЗАКАЗЧИК соглашается с тем, что при предварительном просмотре может возникнуть необходимость проведения дополнительных (спе-
  • циализированных) методов исследования, путем проведения рентгенографических и других необходимых диагностических мероприятий, которые осуществляются ИСПОЛНИТЕЛЕМ за отдельную плату. При отсутствии соответствующих технических возможностей у ИСПОЛНИТЕЛЯ, ИСПОЛНИТЕЛЬ оставляет за собой право направить ЗАКАЗЧИКА в иную специализированную медицинскую организацию.

Вариант Б. Договор лечения
"              "              200              г.
Мы, нижеподписавшиеся,                                          ,
именуемая в дальнейшем ИСПОЛНИТЕЛЬ, в лице Генерального директора               , действующего
на основании Устава, лицензии №              от "              " 200              г. на ока
зание медицинских услуг и Постановления Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27 с одной стороны, и              ,
именуемый в дальнейшем ЗАКАЗЧИК, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
  1. ИСПОЛНИТЕЛЬ обязуется:
    1. В соответствии с предварительным диагнозом и планом лечения, внесенным в амбулаторную карту ЗАКАЗЧИКА (п. 1.1 договора № /Аот 200_ г.)
    2. Врачом              ,

(Ф.И.О. врача)
который обязан обеспечить качественные и наиболее безболезненные методы лечения в соответствии с медицинскими показаниями, с применением в случае необходимости обезболивающих средств.
    1. В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день, назначенный для лечения, ИСПОЛНИТЕЛЬ вправе назначить другого врача для проведения лечения.
  1. ЗАКАЗЧИК обязуется:
    1. выполнять все указания лечащего врача и медицинского персонала.
    2. Являться на лечение в установленное время, согласованное с врачом.
    3. Соблюдать гигиену полости рта и являться на назначенные медицинские проверки.
    4. Производить оплату медицинских услуг по расценкам прейскуранта, с которыми ЗАКАЗЧИК ознакомился перед заключением настоящего договора.
  2. ЗАКАЗЧИК соглашается с тем, что специальные виды лечения будут осуществляться соответствующими специалистами ИСПОЛНИТЕЛЯ.
  3. ИСПОЛНИТЕЛЬ несет ответственность в случае неисполнения или некачественного исполнения своих обязательств при наличии своей вины.
  4. В случае возникновения разногласий между ИСПОЛНИТЕЛЕМ и ЗАКАЗЧИКОМ по вопросу качества оказанных услуг, спор между сторонами рассматривается главным врачом (заместителем главного врача) ИСПОЛНИТЕЛЯ. В случае неустранения разногласий, споры рассматриваются клинко-экспертными комиссиями, и (или) экспертами территориальных организаций Стоматологической ассоциации (Общероссийской) в установленном порядке.
  5. Прочие условия на все виду стоматологических услуг, кроме пародон- тологии, действует гарантия 36 месяцев, при условии, что ЗАКАЗЧИК регулярно является на профилактический осмотр к ИСПОЛНИТЕЛЮ не реже 1 раза в 6 месяцев.

ИСПОЛНИТЕЛЬ              ЗАКАЗЧИК
(Ф.И.О. пациента)




ОБРАЗЕЦ ВЕДЕНИЯ КАРТЫ
  • В амбулаторной карте не допустимы сокращения;
  • При обнаружении пломбы, указывается на какой поверхности зуба она находите^;
  • При формировании полости указывается ее класс по Блэку.

Средний кариес
Жалобы: на кратковременные боли от холодного, сладкого, на наличие полости. Указать формулу зуба.
Объективно: на (название) поверхности, (формула зуба) — кариозная полость средней глубины, выполненная размягченным, пигментированным дентином. Зондирование болезненно по эмалево-дентинной границе. Кратковременная боль от температурных раздражителей. Перкуссия отрицательная.
Лечение: Под аппликационной анестезией препарат, концентрация, доза и инфильтрационной (проводниковой) анестезией препарат, концентрация адреналина и доза сформирована полость по классу (указать), дно светлое, плотное. Полость медикаментозно обработана (указать чем). На (название) поверхности описание проведенных манипуляций — пломба, реставрация и т.д., с названием материала и указанием цвета. Пришлифовывание, полирование.
Глубокий кариес
Жалобы: на наличие кариозной полости, попадание пищи, кратковременные боли от температурных раздражителей в (указать формулу зуба).
Объективно: на (название) поверхности (указать формулу зуба) — глубокая кариозная полость, выполненная размягченным дентином. Зондирование слегка болезненно по дну кариозной полости и по эмалево-дентинной границе. Быстро проходящая реакция на температурные раздражители. Перкуссия отрицательная.
Лечение: Под аппликационной анестезией препарат, концентрация, доза и инфильтрационной (проводниковой) анестезией название, концентрация адреналина и доза сформирована и медикаментозно обработана (указать, чем) полость по (указать) классу. Дно светлое
(слабо пигментированное), плотное. Лечебная прокладка (название). Изолирующая прокладка (название). На (название) поверхности описываются все проведенных манипуляции — пломба, реставрация, вкладка и т.д., с названием материала и указанием цвета. При- шлифовывание, полирование.
Пациент предупрежден о возможности возникновения боли и необходимости денервировать зуб.              ,
Подпись пациента

Анализ рентгенограмм
  1. Оценка коронковой части зуба (форма, контуры, наличие кариозных полостей, их соотношение к полости зуба);
  2. Полость зуба (наличие, отсутствие, форма, величина, структура, наличие перфораций);
  3. Корень зуба (число, величина, форма, контуры; перелом, перфорация, степень сформированности и рассасывания);
  4. Корневой канал (наличие, отсутствие, ширина, облитерация, искривление, при наличии пломбировочного материала — степень заполнения, инородные тела);
  5. Состояние периодонта (расширение периодонтальной щели, разрежение костной ткани);              f
  6. Костная ткань альвеолярных отростков челюстей (деструкция, остеопороз, остеосклероз);
  7. Кортикальная пластинка (сохранена, разрушена);
  8. Межальвеолярные перегородки (характер контуров, структура, изменения гребней).