Ринит—воспаление слизистой оболочки полости носа, сопровождающееся следующими симптомами (двумя или более): заложенностью носа, ринореей, чиханьем и зудом (в большинство дней в году).
Анатомо-физиологические и клинико-экспериментальные данные свидетельствуют о тесной взаимосвязи верхних и нижних отделов органов дыхания, о наличии общих причинно-следствен- ных связей между патологией со стороны верхних дыхательных путей—аллергическим ринитом и формированием бронхиальной астмы.
Это обусловлено тем, как указывают Г.З. Пискунов с соавт. (1997), что полость носа и бронхиальное дерево являются общей системой при контакте с воздушным потоком окружающей среды и экологическими факторами—различными аллергенами и триггерами (окислами азота, сернистым ангидридом, озоном и др.). Им противостоят цилиарно-транспортная система самоочищения с бокаловидными железами, отделяющими более вязкий секрет, чем секрет желез слизистой оболочки носа и бронхов, сложная и многоцелевая система иммунитета с продуцированием IgE, IgA, с клетками неспецифической (макрофаги-моноциты, микрофаги-нейтрофилы, эозинофилы) и специфической защиты (Т- и В-лимфоциты), факторами гуморальных реакций (интерлейкины, лейюлриены, простагландины).
Б.М. Блохин (1997) поэтому считает, что при наличии сюль многочисленных данных об этиопатогенетической связи заболеваний верхнего и нижнего отделов дыхания некорректно, например, рассматривать атопическую бронхиальную астму как осложнение аллергического ринита, а нужно трактовать их как единую болезнь.
А.Г. Чучалин (1998) справедливо замечает, что эти заболевания являются производными атопической болезни.
Классификация
Классификация ринита (согласно Отчету международного консенсуса по диагностике и лечению ринита, — «Рос. ринология». 1996. №4)
Аллергический ринит: сезонный; круглогодичный.

Инфекционный ринит: острый; хронический.
Другие:
идиопатический;
  • профессиональный; гормональный; медикаментозный;

вызванный веществами раздражающего действия;
пищевой;
психогенный;
атрофический.
Заболеваемость
По данным статистической отчетности, в Республике Беларусь в 1997 г. было зарегистрировано 8446 случаев (93,0 на 100 ООО) аллергического ринита. В структуре аллергических заболеваний аллергический ринит практически преобладает и может достигать 80 % (Н.И. Ильина, 1997). Очень высока сочетаемость аллергического и неаллергического ринита с бронхиальной астмой— 87 %. Наряду с этим сезонный ринит (сенсибилизация к пыльцо- вым аллергенам) встречается в 2—3 раза реже по сравнению с круглогодичным. По мнению Б.М. Блохина (1997), трансформация круглогодичного ринита наблюдается более часто, чем сезонного. Данная проблема крайне актуальна в возрасте 13—17 лет — у подростков в 59 % случаев аллергический ринит предшествует развитию бронхиальной астмы.
Эти опатогенез
IgE-зависимая активация тучных клеток и высвобождение из их гранул гистамина, триптазы, лейкотриенов В4 и С4, простаглан- динов Ёgt;2, фактора активации тромбоцитов оказывает сосудорасширяющее действие, что приводит к изменению реологических свойств крови в регионарной микроциркуляции и развитию отека слизистой оболочки (см. Реагиновый тип повреждения тканей) ,
Б.М. Блохин (1997) отмечает, что при сезонных ринитах преобладает ранняя фаза аллергической реакции, связанная с биологически активными веществами (гистамином и гистаминоподобными продуктами), тоща как при круглогодичном—поздняя фаза, на фоне которой отмечается избыток клеточной инфильтрации. Последняя в меньшей мере, но также актуальна и при сезонном рините. При этом наблюдается локальное скопление воспалительных клеток CD4, CD2s+ (Т-лимфоцитов), эозинофи- лов, базофилов, нейтрофилов. В активации и формировании кле
точных инфильтратов при аллергических ринитах определенную роль играют цитокины. ИЛ-4 не только помогает включению В-лимфоцитов в продукцию IgE, но и стимулирует созревание тучных клеток, а ИЛ-2, ИЛ-5, ИЛ-6 способствуют дифференциации и созреванию эозинофилов, высвобождению ими медиаторов, увеличению продолжительности жизни их в тканях. Активация эозинофилов и тканевая инфильтрация их в слизистой оболочке дыхательных путей особенно ярко прослеживаются при сочетании круглогодичного ринита и бронхиальной астмы на фоне увеличения количества CD25 (Т-лимфоцитов, имеющих рецептор к ИЛ-2), а также CD4 (Т-лимфоцитов, имеющих рецептор к ИЛ-5).
Ряд медиаторов эозинофилов, выделяемых из секретируемых гранул, — большой основной протеин, эозинофильный катионный протеин, эозинофильная пероксидаза и др., каждый из которых имеет определенное значение в защите от различных паразитарных инфекций, при избыточном их накоплении обладает способностью к повреждению ворсинчатого эпителия слизистой оболочки органов дыхания и повышению ее гиперреактивности. Активированные эозинофилы, выбрасывая группу родственных веществ семейства лейкотриенов (LTC4), тромбоцитак- тивирующие факторы и цитокины, могут вызывать спастические сокращения гладкомышечных структур, которые развиваются более медленно, чем на фоне выброса гистамина, и не поддаются лечению антигистаминными препаратами.
Клинические проявления
Поллииоз (пыльцовая аллергия, сенная лихорадка, сенной насморк) — одна из разновидностей атопии, которая часто проявляется с молодого возраста, встречается у 8—16 % населения, имеет яркий сезонный характер — совпадает с периодом цветения растений и в зависимости от сенсибилизации возникает в определенный период появления пыльцы в воздушной среде, т.е. взаимосвязана с календарем цветения растений в различных регионах проживания пациентов (табл. 11, см. также Аллергены).
Заболевание проявляется ринитом (жжение, зуд, щекотание в полости носа), конъюнктивитом (слезотечение с ощущением инородного тела, резь в глазах, светобоязнь на фоне яркой гиперемии и отека слизистой оболочки глаз), возможно развитие крапивницы, отека Квинке, дерматита на открытых участках кожных покровов, меньероподобного синдрома.
Симптомы поллиноза могут сопровождаться картиной «пыль- цовой интоксикации»: неврозоподобным синдромом (повышенной утомляемостью, раздражительностью, плаксивостью, бессонницей), чувством дискомфорта с головокружением, подгаш- ниванием.

Табл. 11. Примерный календарь цветения растений и время проявления поллиноза в Беларуси

Вид растения

Сроки цветения

Деревья:


осина, тополь

16—30 апреля

ольха, орешник, ива

16—25 апреля

береза, клен

1—15 мая

дуб

20—23 мая

сосна

24 мая—4 июня

липа

18 июня—2 июля

Злаковые травы:


овсяница, ежа, пырей

5—25 июля

лисохвост, райграс

5—26 июня

просо, рожь, ячмень

1—20 июня

кукуруза

5—20 июля

Сорные травы:


лебеда, полынь

Конец июля—август


Пыльцовая гайморопатия при обзорной рентгенографии определяется как двустороннее затемнение гайморовых пазух, при этом отделяемое из носа незначительно, без примеси бактериального содержимого.
При поллинозе возможно поражение урогенитального тракта — вульвит, цистит (А.Д. Адо и др., 1973; Н.Д. Беклемишев с соавт., 1974), расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта — аллергические энтеропатии, аллергический гастрит (боли в животе в сочетании с крапивницей, диарея, тошнота, иногда рвота), обусловленные приемом пищевых продуктов с примесью пыльцы растений.
Аллергический круглогодичный ринит. Как отмечает Н.В. Адрианова (1984), при круглогодичном аллергическом рините периодические перерывы контакта с бытовыми аллергенами (см. Аллергены) на несколько часов недостаточны для обратного развития морфологических и функциональных изменений в структурах слизистой оболочки полости иоса. Высказывается мнение, что при аллергических круглогодичных ринитах основными реагирующими образованиями на различные биологически активные вещества являются сосуды, а не гладкомышечные клетки. В данном случае наряду с реакциями на антигенные агенты высока чувствительность к неатопическим факторам — триггерам окружающей среды (холодный воздух, окислы азота и др.). Наряду с этим наблюдается и выраженная вегетативная дисфункция с преобладанием холинергических механизмов. Поэтому при фи
зической нагрузке, сопровождающейся активацией симпатических реакций, отмечается уменьшение носовой обструкции.
Клинически проявляется персистирующим течением и более выраженной обструкцией носового дыхания, что приводит к некоторому снижению (примерно на 14 %) объема легочной вентиляции. Обструкция носового дыхания более заметна в горизонтальном положении и в ночное время, при этом отмечается покашливание, поперхивание, периодически ощущение тяжести в грудной клетке, преходящие в ряде случаев сухие хрипы при отсутствии конъюнктивита.
При симметричности поражений площадка их несколько иная, чем при сезонном аллергическом рините, т.е. наряду с ринитом отмечаются признаки трахеита с эпизодическими проявлениями бронхиальной гиперреактивности.
При круглогодичном аллергическом рините нет симптомов «бытовой интоксикации» (в отличие от симптомов «пыльцовой интоксикации» при сезонном рините), но возможны проявления атопического дерматита.
Профессиональные аллергические риниты—риниты, часто возникающие у работающих в контакте с производственными аллергенами в виде аэрозолей. Промышленные аллергены могут быть:
—растительными (в составе пыли льна, хлопка, мучных изделий, в производстве табака, натурального шелка—папипьонаж- ная пыль, в составе масел из хлопковых семян, касторовых бобов);
—эпидермальными (в птицеводческих хозяйствах, на кожевенных фабриках, заводах по обработке шерсти);
—химическими в виде гаптенов (в производстве лекарственных препаратов, различных соединений хрома, никеля, кобальта, титана).
При профессиональных аллергических ринитах четко прослеживается аллергический анамнез—явления ринита (часто и конъюнктивита) возникают на работе, исчезают в выходные дни, во время отпуска. Подобным аллергическим реакциям могут предшествовать дерматиты, уртикарные высыпания на открытых участках ножных покровов (кистей, шеи, лица) в местах наибольшего воздействия аллергенов. При наличии на производстве сильных аллергенов на фоне ринита может быстро сформироваться профессиональная бронхиальная астма.
Многие химические соединения типа гексаметилендиамина, парафенилендиамина способны вызвать как аллергические, так и ложноаллергические реакции. Последние обусловлены способностью некоторых химических веществ на неспецифической основе индуцировать выброс из тучной клетки биологически ак
тивных веществ. Готовность к псевдоаллергическим реакциям особенно часто наблюдается у пациентов с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы, нейроэндокринными расстройствами.
Инфекционный хронический ринит похож на аллергический, однако он не имеет четкой иммунологической стадии в своем развитии (Н.В. Адрианова, 1984). В анамнезе часто прослеживаются перенесенные инфекционные заболевания верхнего отдела дыхательного тракта (ОРВИ и др.). Это ринит, на фоне которого часто отмечается инфильтративная клеточная пролиферация с проявлением диффузной гипертрофии слизистой оболочки носа или локальной в виде полипов, которые в отчете международного консенсуса по диагностике и лечению ринита выделены в отдельную дифференциальную группу под названием поли- поз. Однако мы сочли необходимым в плане дифференциальной диагностики инфекционный хронический ринит привести втабл. 12.
Идиопатнческий ринит. Характеризуется отсутствием IgE- зависимости, переключением на липоксигеназный путь образования простагландинов, высокой продукцией лейкотриенов — факторов, предрасполагающих к развитию в слизистой оболочке органов дыхания эозинофильных инфильтратов, формированием неспецифической бронхиальной гиперреактивности, высоким риском трансформации в бронхиальную астму, наличием триады — повышенной чувствительности к аспирину (группе нестероидных противовоспалительных препаратов), полипоз- ного синусита и астмы.
Идиопатический «холодовый» ринит обусловлен увеличением содержания криоглобулинов — белков, которые при понижении регионарной температуры тела в местах наибольшего воздействия низких температур (слизистая оболочка передних отделов носа, губ, кожные покровы щек, носа, кистей) изменяют свои агрегационные свойства и вызывают реакции, напоминающие реагиновый тип аллергии. При идиопатическом типе «холо- дового» ринита наблюдается высокая готовность на холинерги- ческой основе к высвобождению гистамина на фоне воздействия низких температур и криоглобулинов в циркуляторном русле.
Клиническая картина характеризуется появлением на фоне низких температур обильных, прозрачных выделений из носа и глаз, быстрым развитием отечного синдрома слизистой оболочки носа, губ, открытых участков кожных покровов — носа, щек, области подбородка и кистей, которые быстро регрессируют в теплом помещении.
Диагностируют данное состояние с учетом анамнеза, характерных клинических проявлений, проведения Холодовой пробы
(при аппликации на кожные покровы предплечья льдинки площадью до 1 см2 в течение до 5 мин возникает реакция волдырно- готипа).
Вазомоторный ринит — одна из разновидностей идиопати- ческого ринита, характеризующаяся наличием на фоне гиперемии и легкого отека ярко выраженной и распространенной сосудистой сеточки. Развивается на вазопатической, нейровегетатив- ной, холинергической основе вследствие избыточной дегрануляции тучных клеток в ответ на воздействие неблагоприятных метеорологических и других неспецифических факторов и сопровождается обильными светлыми выделениями из носа.
Изменения в гайморовых пазухах симметричны, без наличия гнойного содержимого, по типу гайморопатии, могут наблюдаться на фоне вазомоторного ринита через 3—5 лет от начала заболевания.
Дифференциальный диагноз
Осуществляется оториноларингологом после проведения углубленного обследования: сбора анамнеза, осмотра ЛОР-орга- нов с помощью жесткого и гибкого эндоскопа, цитологического и бактериологического исследования мазков и смыва из носоглотки, рентгенографии околоносовых пазух, исследования проходимости полости носа, обоняния, периферической крови с последующим проведением аллергологического тестирования (кожных проб, определения специфических IgE).
В ходе диагностики исключаются: полипоз; механические факторы (искривление перегородки носа, гипертрофия раковин, аденоиды, инородные тела, атрезия хоан); опухоли (доброкачественные, злокачественные); гранулемы (гранулематоз Вегенера, саркоидоз, инфекционные гранулематозы, туберкулез, лепра, злокачественная срединная гранулема).
Поэтому консультативное заключение оториноларингологов при направлении пациента с ринитом к аллергологу для обследования и лечения обязательно.
Дифференциальная диагностика ринитов — см. табл. 12.
Табл. 12. Дифференциальная диагностика ринитов

Характеристика

Аллергические

Инфекционный
хроннческии

сезонный

круглогодичный

Этиология

Пыльцовые

Бытовые аллер

Аутоиммунный


аллергены

гены

генез

Анамнез

Сезон цвете

Уборка поме

Холодный период


ния растении

щении, ноч

года, частые



ные эпизоды

ОРВИ







Продолжение табл. 12

Характеристика

Аллергические

Инфекционный
хронический


сезонный

круглогодичный

Патогенез

IgE

IgE

Клеточная инфильтрация сложного генеза

Клинические

Обильные выде

Зуд, чиханье,

Заложенность

проявления

ления из носа, глаз, светобоязнь, зуд, чиханье и др.

покашливание, заложенность носового дыхания

носового дыхания и др.

Окраска слизистой оболочки

Бледно-голубая с пятнами Воячека

Бледная

Гиперемия с цианозом

Отечность

Студнеобразная

Легкая

Легкая

Отделяемое

Светлое, стерильное

Светлое

Слегка опалесци- рующее, Может высеваться микрофлора

Площадка
поражения

Риноконъюнк- тивит, фаринго- ларингит

Ринит,
трахеит

Ринит

Симметричность изме

Симметричные

Симметричные

Возможна
асимметрия

нений

Обратное раз

Быстрое при

Медленное при

Г ипертрофия сли

витие

устранении
аллергена.
В 20 % случаев медленное

устранении аллергена

зистой оболочки, тенденция к появлению полипов

Придаточные пазухи носа

Возможна двусторонняя гай- моропатия


Иногда в анамнезе гайморит. Возможен этмоидитс синдромом затекания

Фиброрино-

скопия

Показана

Показана

Обязательна

Общие реакции Возможна сенная лихорадка, синдром «пыльцевой интоксикации».

Дискомфорт. Показатели крови без отклонений

Дискомфорт. Возможны отклонения в гемограмме, иногда эозинофилия





Продолжение табл. 12

Характеристика

Аллергические

Инфекционный
хроническии


сезонный

круглогодичный


Показатели крови без отклонений



В отпечатках слизистой оболочки носа
Скарификаци- онные аллергические пробы

Эозинофилы
Положитель
ные

Эозинофилы
Положитель
ные

Нейтрофилы,
эозинофилы
Отрицатель
ные


Формулировка диагноза
  1. Поллиноз. Сезонный ринит, конъюнктивит. Сенсибилизация к пыльце деревьев (березы, ольхи, липы), злаковых (пшеницы, мятлика).
  2. Аллергический круглогодичный ринит, трахеит. Сенсибилизация к бытовым аллергенам, перу подушки, домашнему клешу.
  3. Профессиональный аллергический ринит, фаринго-, ларин- готрахеит, контактный аллергический дерматит. Сенсибилизация к хрому, никелю.
  4. Инфекционный ринит гипертрофический, круглогодичный. Хронический этмоидит. Хроническое рецидивирующее течение.
  5. Идиопатический ринит. Риносинусопатия. Вазомоторный вариант. Обострение.
  6. Идиопатический ринит. Холодовая идиосинкразия. Отеки Квинке в области лица и кистей. Вне обострения.

Лечение
  1. Устранение контакта с аллергеном. Врач обучает пациента, выдавая ему памятки, в которых излагается способ наименьшего риска или надежного исключения контакта с аллергеном (см. Аллергены, Реагиновый тип реакции).
  2. Специфическая гипосенсибилизация. Наряду с устранением KDHTauia с аллергеном используются весьма эффективные методы лечения с помощью специфической гипосенсибилизации (см.).
  3. Лекарственная терапия ал лер1 ическил ринитов—вынужденная, но часто необходимая мера, которая позволяет существенно повысить качество жизни. Наиболее эффективные ле
    карственные средства — антигистаминные препараты, кромо- лин-натрий, местные деконгестанты, антихолинергические препараты, местные кортикостероиды.

Выбор того или иного препарата зависит от характера течения заболевания, преобладания того или иного симптома (рино- реи, чиханья, зуда, заложенности носа и др.), наличия сопутствующих риниту проявлений (конъюнктивита, трахеита, астмы и др.), возраста пациента. Терапевтический эффект указанных средств в обобщенном виде представлен в табл. 13, приведенной в Отчете рабочей группы международного консенсуса по диагностике и лечению ринитов, 1994.
В отчете также подчеркивается, что медикаментозные препараты назначаются поэтапно с учетом точного диагноза и симптомов заболевания. С помощью ринометрии — наиболее точного и объективного метода оценки проходимости носовых ходов до и после применения лекарственных средств — можно выбрать наиболее эффективный препарат для каждого конкретного пациента.
Табл. 13. Характеристика препаратов, применяющихся при лечении аллергического рииоконъюнктивита

Препараты

Зуд и чиханье

Ринорея

Заложенность носа

Нарушение
обоняния

Безопас
ность

Пероральныс антигистаминные средства

+++

+

+/-


++

Кромолин-
натрий/
недокромил-
натрий

++

++

+


+++

Местные
кортико
стероиды

++

+++

++

+

+

Местные
деконгес
танты



+++


+/-


Антигистаминные средства. Среди препаратов, существенно воздействующих на развитие быстрой (немедленной) фазы аллергической реакции и устраняющих чиханье, зуд, ринорею, наиболее эффективны антигистаминные. На отечный синдром они не влияют. Антигистаминные средства способны предупреждать предполагаемые аллергические реакции.

Bovel, Staub в 1937 г. впервые синтезировали антигистаминные средства. Применение антигистаминных препаратов первого поколения в клинической практике связано с 1940-—1970 годами, второго поколения — с 1970—1980 годами.
Эффекты гистамина реализуются с помощью рецепторов Н,, Н2, открытых в 1972 г. Опосредованные эффекты гистамина с участием Н (-рецепторов сопровождаются бронхостенозом, сужением просвета кишечника, расширением капилляров. Через эффекты гистамина с участием Н?-рецепторов осуществляется экстраваскулярная релаксация гладкой мускулатуры, секреторная функция желудка и, по-видимому, секреция бронхиальных желез. Что касается Н3-гистаминовых рецепторов, они в основном сосредоточены в центральной нервной системе, на преси- наптических нервных окончаниях (Garrison, 1990). Противоаллергические свойства антигистаминных препаратов обусловлены способностью тормозить: высвобождение гистамина из базофилов, выделение гистамина и частично простагландина D2 в отделяемое из носа; активацию эозинофилов; активацию эпителиальных клеток; проницаемость сосудистой стенки.
Способность антигистаминных препаратов, особенно второго поколения, подавлять экспрессию внутриклеточных молекул адгезии (ICAM-I) аллергениндуцируемого воспаления (Vignola et. al., 1995), а также рецепторов риновирусов человека (Greve et. al., 1989) делает их пригодными для лечения аллергического воспаления.
Антигистаминные средства первого поколения назначаются пациентам в таблетках до 2—3 раз в сутки, в виде инъекций I—2 раза в сутки при наличии у них больничного листа, в условиях стационара, поскольку они могут снижать умственную и физическую работоспособность, что мешает пациенту выполнять повседневную работу, особенно связанную с вождением автомобиля, управлением другими механизмами и т.д. Это обусловлено тем, что антигистаминные средства первого поколения, проникая через гематоэнцефалический барьер, вызывают седативные и снотворные эффекты, оказывают миелорелаксирую- щее, антихолинергическое действие. Они потенцируют эффекты седативных лекарственных средств, алкоголя, могут вызывать привыкание, усиливать дисфункцию желудочно-кишечного тракта (табл. 14).
Среди антигистаминных средств первого поколения выраженным седативным действием обладают пипольфен и перитол. Пипольфен в связи с этим используется в составе литических смесей, однако при состояниях, сопровождающихся снижением артериального давления (анафилактическом шоке), его применять опасно.

Табл. 14. Антнгнстаминные препараты первого поколения

Производные

Препарат

Дозировка

Форма

Период полу- выведения, ч

Аминоал кил- эфиры

Димедрол
(бенадрил)

25—50 мг 1 % раствор — 1 мл

Табл.,
р-р

5

Эгилендиа-
мин

Супрастин
(аллерган)

25 мг
2 % раствор — 1 мл

Табл.,
р-р

4

Бензгидрил-
этил

Клемастин
(тавегил)

1 мг
1 % раствор — 2 мл

Табл.,
Р-Р

8

Хинуклидил

Фенкарол

25—50 мг

Табл.

6

Альфа кар- бон. :н

Диазолин

50—100 мг

Табл.

5

Фенотиазин

Прометазин 25—75 мг (пипопьфен) 2,5 % раствор — 1 мл

Табл.,
Р-Р

12

Ципрогеп-
тадин

Перитол

4 мг
в 1 мл 0,4 мг

Табл.,
сироп

6


Назначение антигистаминных средств первого поколения противопоказано при глаукоме, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, задержке мочеиспускания, предрасположенности к отекам, беременности, в период лактации. У детей могут наблюдаться парадоксальные эффекты (возбуждение).
В отличие от антигистаминных средств первого поколения, ооладающих неселективностью блокады Н,-рецепторов гистамина и активных в отношении холинергических рецепторов и а-адре- нор'-цепторов, антигистаминНые препараты второго поколения высокоселекгивны к Н|-рецепторам.
Они не проникают через гематоэнцефалический барьер, не вызывают привыкания при длительном применении, не потенцируют действие алкоголя, не снижают умственной и физической трудоспособности, не обладают седативным и миелорелак- сирующим эффектом, поэтому могут применяться амбулаторно при аллергическом рините, дерматите, не вызывают сухости слизистой оболочки дыхательных путей и могут испол! зоваться при лечении бронхиальной астмы (табл. 15).

Табл. 15. Антигистаминные препараты второго поколения

Наименование

Дозировка

Форма

Период полу- выведения

Лоратадин
(кларитин)

10мг

Табл.

12—20 ч

Эбастин
(кестин)

10мг

Табл.

14 ч

Цетиризин
(зиртек)

10 мг

Табл.

7—11 ч

Астемизол (гисманал, ги- сталонг и др.)

10мг

Табл.

9—11 дней


Лоратадин ингибирует освобождение гистамина тучными клетками (Chyrek-Borowska, 1995), продукцию и освобождение лейкотриенов С4, D4, Е4, вызванное антигенными и неантигенными факторами (Temple, McCluskey, 1988), продукцию «воспалительных цитокинов» (ИЛ-6, ИЛ-8), образование молекул адгезии разных классов — ICAM-I, Е-селектина—маркеров аллергоиндуцируемого воспаления (Staquet et al., 1996), приток внеклеточного Са2+ в клетку и нарастание его в цитолизе, хемотаксис эозинофилов, накопление активированных лимфоцитов и эозинофилов в слизистых оболочках при атопических заболеваниях (Raptopoulou-Gigi et al., 1993). Лоратадин уменьшает отечность слизистой оболочки носа за счет уменьшения проницаемости сосудистых структур, снижает гиперчувствительность бронхиальных структур к гистамину (Chyrek-Borowska et al., 1995), обладает умеренным бронхолитическим действием, оказывает легкое противокашлевое действие и при длительном применении не вызывает привыкания. Это позволяет использовать его в лечении не только аллергических ринитов, но и бронхиальной астмы легкого течения. Назначают по 1 таблетке в сутки.
По данным О.В. Жшлинской с соавт. (1998), кларитин высокоэффективен при аллергических ринитах, атопических дерматитах, бронхиальной астме у детей.
Как указывают И.И. Галаболкин (1998), А.В. Емельянов с соавт. (1998), кларитин — весьма перспективное средство при длительной терапии аллергических болезней.
Кестин (главный метаболит каребастин) в разовой дозе через 2 ч после приема достигает пиковой концентрации и оказывает высокий терапевтический эффект в течение 24 ч при аллергических ринитах и крапивнице. Следует соблюдать осторожность при

назначении пациентам с удлинением интервала Q—Т, гипокали- емией или в сочетании с противогрибковыми средствами и мак- ролидными антибиотиками, ингибирующими систему цитохрома. Назначают по 1 таблетке в сутки.
Астемизол не обладает седативным или антихолинергичес- ким действием. В связи с длительным периодом полувыведения предпочтительно назначать при затягивающихся по времени аллергических реакциях—рецидивирующей крапивнице, дерматитах. Нежелательно сочетать с кетоконазолом или миконазолом, макролидами, с препаратами, удлиняющими интервал Q—Т. Противопоказан при гипокалиемии, значительных дисфункциях печени. Назначают по 1 таблетке в сутки.
Цетиризин обладает минимальным седативным действием. Тормозит эффекты ранней (гистаминообусловленной) и поздней (связанной с миграцией эозинофилов в ткани, выделением лим- фокинов) фазы аллергической реакции. В от ничие от других антигистаминных препаратов не подвергается метаболизму в печени. При почечной недостаточности дозу препарата рекомендуется уменьшать в два раза. Назначают по 1 таблетке в сутки; принимая его, необходимо соблюдать осторожность при вождении транспорта.
Предлагаемые в настоящее время нетаблетированные местные антигистаминные препараты в виде назального спрея позволяют избежать большого количества побочных эффектов, однако местное их применение не снимает системных проявлений аллергии.
Аллергодип (действующее вещество—ацеластина гидрохлорид) относится ко второму поколению антигистаминных средств. Ацеластин подавляет выделение из тучных клеток гистамина, а также других провоспалительных факторов (лейкотриены, ФАТ). Это позволяет воздействовать не только на раннюю, но и на позднюю фазу аллергической реакции — предупреждать формирование клеточной реакции. Последние исследования показали угнетающее влияние аллергодила на экспрессию адгезивных молекул (ICAM-I) клетками эпителия. Выпускается в виде назального спрея, что позвол; ет лекарству попадать в эпицентр воспалительной реакции, создавая там оптимальную концентрацию действующего вещества. Терапевтический эффект наступает уже в первые 15 мин после приема и сохраняется в течение 12 ч. За одно впрыскивание в носовой ход через специальную приставку попадает 0,14 мг ацеластина, разовая доза в оба носовых хода— 0,28 мг. Применяют 2 раза в сутки. Аллергодил не взаимодействует с другими препаратами и не снижает активности на протяжении 6 мес непрерывного лечения (более длительный прием не рекомен дуется).

Результаты клинических испытаний свидетельствуют о высокой эффективности аллергодила для лечения как сезонных, так и круглогодичных ринитов — при этом резко уменьшается количество секрета, чиханье, першение в горле, слезотечение и светобоязнь. В меньшей степени препарат влияет на заложенность носа. После четырехнедельного применения достоверно снижается уровень IgE в сыворотке крови, а также число эозинофилов в мазках слизи носа. Результаты лечения могут быть более скромными при выраженном набухании слизистой оболочки носа и, следовательно, затруднении доступа к ней. В данном случае целесообразно сочетать применение спрея с деконгестантами или антигистаминными средствами перорально. Из нежелательных реакций возможно легкое раздражающее действие на слизистую оболочку носа в форме преходящей заложенности (до 5 мин). Не исключены аллергические реакции на препарат или другие составляющие спрея (бензалкония хлорид, эдитиновую кислоту).
Гистимет — не менее эффективный