Реабилитация больных с аллергопатологией осуществляется в процессе диспансеризации пациента: аллергологом аллергологического кабинета с участием пульмонолога—при бронхиальной астме, отоларинголога — при круглогодичных ринитах, дерматолога — при атопическом нейродермите, рецидивирующей крапивнице, гастроэнтеролога — при пищевой аллергии, терапевта территориальной поликлиники по месту жительства пациента.
Реабилитация больных с аллергопатологией—это комплекс мероприятий медикаментозного и немедикаментозного характера, направленных на все фазы аллергических реакций. Среди этих мероприятий все большее внимание привлекает иммунореабилитация, связанная с проведением иммунокорректирующей терапии с учетом регистрируемых иммунопролиферативных или иммуносупрессивных реакций со стороны иммунологического гомеостаза.
Как указывает Р.И. Сепиашвили (1998), иммунореабилитация — «это наука, изучающая процессы восстановления функциональной способности иммунной системы до физиологической нормы». В настоящее время выделяют два ее направления:
  1. специализированную иммунореабилитацию;
  2. прикладную иммунореабилитацию.

Специализированные иммунореабилитационные мероприятия проводятся в тех случаях, когда симптомы иммунопатологического состояния превалируют в патогенезе заболевания.
Подобная ситуация складывается при трансплантационной болезни, аллергических и аутоиммунных заболеваниях, когда иммунопатология проявляется инфекционным, опухолевым или иммунопролиферативным синдромом (Р.И. Сепиашвили, 1998).
В системе специализированных иммунореабилитационных мероприятий ведущее место принадлежит только иммунологам, а при аллергопатологии — и аллергологам.
Иммунокорректирующая терапия включает комплексное использование экстраиммунной терапии (создание макро- и мик- роэкологического благополучия) и иммунопротекторов в виде различных лекарственных препаратов.
  1. C. Ширинский, Е. А. Жук (1991) считают, что столь многообразная апробация различных иммунотропных биологически активных веществ, способных интегрально увеличить нормальный или пониженный гуморальный и клеточный ответ, является отражением рождения новой медицинской специальности — иммунофармакологии. Однако это еще весьма новое направление в медицине и поэтому, приводя перечень лекарственных препа
    ратов (табл. 10) для иммунной коррекции, мы прежде всего отмечаем, что они могут быть использованы при вторичных иммунодефицитах у больных с заболеваниями органов дыхания.

Иммунореабилитационная (экстраиммунная) терапия включает следующие мероприятия.
  1. Снижение антигенной (аллергенной) нагрузки на организм:
  • устранение контакта с аллергеном;

—гипоаллергенная диета;
  • соблюдение санитарно-гигиенического режима по уходу за полостью рта (чистка зубов перед сном, после завтрака, полоскание горла после работы);
  • промывание полости носа после работы;
  • разгрузочно-диетический режим или слабительные один раз в неделю;

—использование современных экосистем в условиях спелеокомплекса и галокамер.
  1. Выведение антигенов (аллергенов) из организма:

—энтеросорбенты (активированные утли, белосэрб, пектины);
  • подбор продуктов питания, богатых пектиновыми веществами.
  1. Лечение хронических очагов инфекции:
  • соблюдение режима сбалансированного питания;
  • мероприятия, направленные на устранение суперинфекции толстого кишечника (применение биолакта с добавками ли- зоцима, бифидобактериями) и др.
  1. Специфическая иммунотерапия.
  2. Биогенные стимуляторы:
  • антиоксидантная терапия;
  • адаптогены растительного и животного происхождения.

  • Табл. 10. Характеристика некоторых иммунопротекторов (влияние на иммунную систему человека)


Препарат

Дозировка

Лимфоциты

Макро
фаг

IgA



Т

Тх

Тс

NK

В


Иммуноактивные препараты бактериального происхождения
Рибомунил              Табл.              ++              ++              +              ++
(бактериальные (250 мкг рибосомы +              +
протеогликаны) 375 мкг)
Бронхо-мунап              Капсула              ++              ++              +              ++
(лизат бак- (7 мг)
тернй)





Препарат

Дозировка

Лимфоциты

Макро
фаг

IgA
Т Тх Тс NK В
Биостим 2 мг ++ ++ + ++
(гликопротеин)
Продигиозан Ампулы
(0,005%— + + + ++ ++
1,0 мл)
IRS-19 Дозирован + ++ + +
(лизат ный аэрозоль *
бактерий) для интра
назального
применения

Иммуноактивные препараты животного происхождения
Т-активин 1,0 мл + ++ + +
(100 мкг)
Тималин 10—20 мгв/м ++ + + + + +
Вилозен Капли(5—7)
в нос 3 раза
вдень + ++ +
Интерферон Капли (5)
в нос 4—5
раз в день + ++ + +

Продолжение табл. 10

Миелопид-
В-активнн

2 мг/м2 п/к, в/в

++


Синтетические иммуноактивные вещества




Среди приведенных выше иммуностимуляторов наибольшего внимания заслуживают те из них, которые позволяют снизить частоту обострений заболевания и уменьшить склонность к бактериальным и вирусным воспалительным реакциям.
Рибомунил содержит бактериальные рибосомы (Klebsiella pneumonia, Streptococcus pneumonia, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae) и протеогликаны мембранной части (Klebsiella pneumonia). Разовая доза состоит из 3 таблеток. Принимают утром натощак: в первые 3 нед ежедневно в первые 4 дня, в последующие 2—5 мес в первые 4 дня каждого месяца. Рибомунил показан часто болеющим простудными заболеваниями или при хроническом бронхите с частыми обострениями инфекционно-воспалительного генеза.
Бронхо-мунал—лиофилизированный бактериальный лизат (Haemophilus pneumonia, Diplococcus pneumonia, Klebsiella pneumonia, K. ozaenae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes viridans, Neisseria catarrhalis). Принимают по 1 капсуле (7 мг) l раз в день в течение первых 10 дней месяца (до 3 мес). Препарат назначают в составе комплексной терапии с первого дня обострения.
IRS-19—дозированный аэрозоль для интраназального применения, используется для профилактики и лечения воспалительных заболеваний JTOP-органов и органов дыхания. Профилактически назначают по два впрыскивания в сутки в каждую ноздрю до 1—2 нед, в лечебных целях до исчезновения симптомов инфекции. IRS-19 — это лизат Diplococcus pneumoniae, Streptococcus, Staphylococcus aureus, Gafkya tetragena, Neisseria, Klebsiella pneumoniae, Moraxella, Haemophilus influenzae.
Неовир — супериндуктор интерферонов при вирусной инфекции, при хламидийной инфекции применяется в виде внутримышечных инъекций — 250 мг 2 раза в неделю (до 5 инъекций).
Ликопид—новый синтетический препарат природного происхождения, усиливает ослабленную иммунную реакцию или, наоборот, сглаживает неадекватно сильный иммунный ответ, ослабляет аутоиммунный процесс. Открыт в Институте биоор- ганической химии им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова, не обладает побочными эффектами, снижает частоту обострений при хронических заболеваниях легких. Препарат представляет собой основной структурный фрагмент клеточной стенки практически всех известных бактерий. Действующее вещество — N-ацетил глюкозаминил -1 -4-Ы-ацетилмурамоил-аланил-0-изо- гпутамин. Применяется сублингвально в дозе 1—2 мг в сутки в течение 10 дней.

Т-активин вводится подкожно по 1 мл (100 мкг) ежедневно в течение 5—10 дней. Можно продолжать поддерживающую терапию один раз в 3—5 дней в течение месяца. Повторные курсы через 10—14 дней. Препарат показан при недостаточно эффективной противовоспалительной терапии при хроническом бронхите даже в случае нормального содержания Т-лимфоцитов и особенно при тенденции к снижению их.
Тималин назначают внутримышечно по 10—20 мг ежедневно в течение 5—10 дней при значительном снижении количества Т-лимфоцитов.
Метилурацил, или нуклеинат натрия, назначают при умеренном снижении уровня Т- и В- клеток, при тенденции к снижению содержания лейкоцитов периферической крови.
* * *
Перечисленное множество лекарственных препаратов, используемых при различных типах аллергических реакций, требует от врача тщательного определения целесообразности их назначения и точного выбора средства в каждом конкретном случае.
На различных этапах лечения при реагиновом типе аллергической реакции врач отдает предпочтение монотерапии как экономически более оправданной и позволяющей избежать побочных реакций, связанных с полипрагмазией. Монотерапия предпочтительна при длительных курсах лечения и возможна там, где в условиях альтернативного выбора медицина располагает фармакологическими средствами, отличающимися высокой терапевтической эффективностью.
При реагиновом типе реакции устранение контакта с аллергеном и проведение СИТ резко сокращают объем лекарственной терапии.
Так, при поллинозах с преобладанием ранней фазы аллергической реакции антигистаминные средства второго поколения (кларитин или кестин), при наличии ранней и поздней реакции — антигистаминные и интал (в виде разных форм, предназначенных для шокового органа) позволяют полностью обеспечить больному высокую степень свободы. В тех ситуациях, где выражена пролиферативная, воспалительная, клеточная реакция, в качестве альтернативы требуется применение более сильных противовоспалительных средств (тайлед, аколат или глюкокортикоиды). Про- тивоэоспалительная активность, например, гаюкокортикоидов при бронхиальной астме не должна вызывать супрессии надпочечников, поэтому следует отдать предпочтение аэрозольным формам и более современным средствам доставки препарата с использованием спейсера, небулайзера. Конечно, в случае присту
пов удушья при бронхиальной астме либо при цитотоксическом или иммунокомплексном типе аллергической реакции требуется применение быстродействующих препаратов и часто ограничиться монотерапией невозможно. Комплексный подход в лечении той или иной аллергической болезни приводится при описании каждого конкретного аллергического заболевания.
В условиях сочетания клеточного и цитотоксического типа реакции, при сочетании с иммунокомплексным типом (прогрессирующая инфекционно-зависимая астма, астматический статус и др.) в составе комплексной терапии важное место зачима- ют препараты, обладающие супрессивным эффектом на иммунологические реакции. С этой целью чаще используют глюко- кортикоиды, которые оказывают также противовоспалительное, антипролиферагивное действие. В зависимости от ситуации глю- кокортикоиды могут назначаться при острых аллергических реакциях в виде пульс-терапии в больших дозах (до 1,0 г солу-мед- рола) или в виде энтеральной курсовой терапии, продолжительность которой при развитии, например, эозинофильных инфильтратов может достигать от 1 до 2—3 мес.
Накануне вынужденного применения глюкокортикоидов при инфекционно-зависимой астме, астматическом бронхите больной должен быть обследован у аллерголога. При предполагаемом снижении функции надпочечников таким больным проводится терапия, направленная на ее активизацию с помощью препаратов солодки (тицирам), оротата калия, галаскорбина, эти- мизола, эуфиллина и др. Если этого недостаточно, то целесообразно в составе комплексной терапии назначение препаратов передней доли гипофиза: кортикотропина внутримышечно — 40 ЕД1 раз в сутки до 5 дней или синактеьа—2 мг капельное250 мл изотонического раствора 1 раз в 3 дня, всего 3—5 вливаний в зависимости от самочувствия больного.
При отсутствии у больного аллергии к лекарственным веществам и наличии подострого или хронического течения заболевания при цитотоксическом типе реакции возможно сочетание глюкокортикостероидов с нестероидными противовоспалительными средствами (производными фенилпропионовой кислоты —ибупрофеном, напроксеном; фенилуксусной кислоты — вольтареном, ортофеном; индолуксусной кислоты — индомета- цином и др.) или иммунодепрессантами (имураном, циклофос- фаном и др.).
При остром или подостром течении аллергического (с проявлением токсидермии) или аутоиммунного (с проявлением полиморфной экссудативной эритемы) заболевания показаны энтеросорбенты, дезинтоксикационная терапия, включающая плазмозамещающие (реополипнокин — 10 мл/кг или реоппоман —
10 мл/кг), солевые растворы (раствор Рингера—Локка или «Дисоль», «Трисоль», «Лактасол»). Общий объем введений жидкости в сочетании с введением фуросемцда (1 % раствор — 1 мл) у пациентов при отсутствии сердечной недостаточности может достигать 1,5—2 л в сутки.
Важно проведение антиоксидантной терапии — витамин С, таблетки — 50 мг, 3 раза в суц 1 мл 5 % раствора внутримышечно, токоферола ацетат — 50 мг 2 раза в сутки, натрия тиосульфат — 10%растворпо I столовой ложке 3—4разав день,липо- стабил — 1 капсула 2 раза в сутки, эссенциале—2 капсулы 3 раза всутки.
Иммунокорректирующая терапия назначается на фоне улучшения состояния больных. Выбор иммунокорректирующих препаратов зависит от изменения иммунограммы. При остром течении заболевания (синдромы Лайелла, Стивенса—Джонсона) иммуномодуляторы не применяются.
При преимущественном Т-клеточном иммунодефиците коррекция осуществляется левамизолом, тималином, Т-активином, тимозином, тимостимулином, нуклеинатом натрия, витаминами Е, А, С, метилурацилом.
Коррекция {3-клеточных дефицитов проводится продигиоза- ном, пирогеналом, миелопидом с помощью гамма-глоОулина, переливания нативной плазмы и др.
При дисфункции системы фагоцитоза назначаются витамины С, А, метилурацил, элеутерококк, женьшень, спленин, лизо- цим, левамизол и др.