Заболевания магистральных сосудов - артерий и вен - сами по себе не могут являться показанием к ампутациям. Только если в результате развившихся осложнений заболеваний сосудов создается ситуация, когда все шансы спасения конечности исчерпаны и первостепенной задачей является спасение жизни больного, приходится прибегать к ампутации как к крайней мере.
Ампутации у больных с сосудистой патологией выполняются по следующим показаниям.
  • Синдром хронической критической ишемии нижних конечностей (ХКИНК) при невозможности либо неэффективности рекопструктивпой операции

Синдром хронической критической ишемии нижних конечностей является конечным этапом развития облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей. Его ключевыми проявлениями являются боль в покое (в классическом варианте - ночные боли, заставляющие больного просыпаться и опускать ногу с кровати) и язвенно-некротические дефекты на стопе. Большинство пациентов с ХКИНК - пожилые люди, средний возраст их составляет около 70 лет (Савельев B.C., Кошкин В.М., 2000; Миронов А.А., Яремин Б.И., 1999). Больные с ХКИНК имеют большое количество сопутствующих заболеваний. Так, в исследовании по данным одного из хирургических стационаров г. Самары (Миронов А.А., Яремин Б.И., 1999) инфаркт миокарда в анамнезе отмечается у 13% пациентов, стенокардия - у 16,4%. Отдаленные последствия острого нарушения мозгового кровообращения наблюдаются у 72
20% больных. Артериальной гипертензией страдали 27,3% пациентов, у 18% отмечались нарушения ритма сердца, у 32,7% была хроническая сердечная недостаточность. У 13% процентов больных в анамнезе были ампутации на различных уровнях. Это тяжелая категория больных, ближайшая летальность после ампутаций конечностей у которых составляет 4-18% (Weith F.J., 1981; Rech N., Gillings G., 1987; Савельев B.C., Кошкин B.B., 1996), а пятилетняя 50% (Rech N., Gillings G., 1987; Михайлов M.C., 1997). Следует помнить, что сосудистый больной является тяжелым кардиологическим пациентом с многочисленной отягощающей патологией.
Именно поэтому первостепенной задачей врача является как можно раньше выявить ХКИНК и направить больного на консультацию сосудистого хирурга для решения вопроса о возможности выполнения реконструктивного оперативного вмешательства являющегося, как правило, менее тяжелой операцией, чем ампутация.
В настоящее время до 76% больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей подвергается первичным ампутациям, причём 70-75% первичных ампутаций выполняется на уровне бедра, 15-20% - на уровне голени. У 7-45,9% больных возникает необходимость в реампутации (Weith F.J. , 1981; Rech N., Gillings G., 1987; Савельев B.C., Кошкин B.B., 1996). Современные успехи реконструктивной хирургии сосудов, включающие такие способы, как аутовенозное шунтирование in situ, артериали- зацию венозного кровотока стопы, шунтирование с микрососуди- стыми анастомозами, трансплантацию сальника на микрососуди- стых анастомозах (Михайлов М.С., Новожилов А.В., 2005), эндо- васкулярные вмешательства (дилатация и стентирование, вну- трисосудистое лазерное выпаривание бляшки, ротаблация бляшек и др.) позволяют восстанавливать кровоток у большой части пациентов, ранее считавшихся обреченными на ампутацию.

Перед ампутацией по поводу ХКИНК перед врачом стоит ряд вопросов.
о Показано ли выполнение реконструктивного вмешательства? Для ответа на этот вопрос все больные с ХКИНК должны осматриваться сосудистым хирургом с привлечением всех необходимых диагностических средств (ультразвуковой допплерографии и цветного дуплексного картирования сосудов, ангиографии и т.п.). о На каком уровне следует выполнять ампутацию? Для выбора уровня ампутации необходимо измерение индекса регионарного систолического давления - ИРСД (Ратнер Г.Л., Вачёв А.Н., Михайлов М.С., 1995-2000). Для этого определяют систолическое артериальное давление в артерии на уровне предполагаемой ампутации. Так как пальпация пульса при низком давлении может быть невозможной, для определения кровотока под манжетой тонометра пользуются доплеровским УЗИ-аппара- том. Полученную величину делят на значение систолического давления на плечевой артерии. Ампутация на уровне изменения возможна при ИРСД не ниже 0,45. ИРСД на уровне лодыжек называется лодыжечно-плечевым индексом (ЛПИ), нормальное значение которого составляет 1-1,1. Без выполнения реконструктивной операции обычным уровнем ампутации при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей является верхняя треть бедра, так как дистальнее ИРСД, как правило, ниже 0,4. о Что следует сделать, чтобы больной перенес ампутацию? Для этого требуется щадящее, но эффективное анестезиологическое обеспечение, хорошая анальгезия после операции, строгий контроль объема переливаемых растворов (желателен контроль центрального венозного давления). Операция должна
быть проста и эффективна, чтобы обеспечить максимально быстрое заживление послеоперационной раны.
о Что следует сделать, чтобы больной смог жить после ампутации? Больной должен полностью отказаться от курения. Ему следует обеспечить качественную терапию сопутствующих дыхательных расстройств, обычно декомпенсирующихся вследствие малоподвижности больных. Так как нагрузка на сердце возрастает, необходима адекватная антиангинальная терапия. Необходимо также протезирование облегченными протезами, щадящими культю, так как стандартный протез, тяжелый и жесткий, плохо подходит этим больным.
  • Острая артериальная ненроходимость с ишемией нокоя степени IIIB либо IIIA-Б по B.C. Савельеву при невозможности восстановления кровотока. Тяжелая ишемия, угрожающая конечности, развивается чаще при таких видах острой артериальной непроходимости, как эмболия и травма сосуда. По классификации B.C. Савельева ишемии покоя тяжелой степени соответствуют III стадии. В IIIA стадию отмечается частичная (парциальная) контрактура конечности, в стадию ШБ
  • полная. Их появление свидетельствует о возникшем в результате ишемии разобщении двигательных нервных волокон и мышечной мускулатуры. Однако эти состояния частично могут быть обратимыми. После успешной восстановительной операции (эмболэктомии либо ангиопластики) несмотря на развитие реперфузионного отека, постишемической невропатии, конечность может быть сохранена. Невозможность или неэффективность реконструктивной операции ставят вопрос о показаниях к ампутации. Иная ситуация при IIIB стадии. При ней развивается тотальная контрактура конечности. Тотальная контрактура конечности по патогенезу схожа с трупным окоченением и проявляется отсутствием пассивных и актив-

ных движений в суставах вследствие разрушения АТФ мускулатуры. Выявляют тотальную контрактуру следующим образом. Берут конечность снизу за проксимальный сегмент (бедро или плечо) и пытаются приподнять. Несмотря на отсутствие возможности движений и полную потерю чувствительности в конечности, она будет приподниматься прямой, как шлагбаум. При стадиях ША-Б тот же маневр выявит сгибание в суставах и обвисание конечности. При тотальной контрактуре восстановительная операция противопоказана. Спасти погибшую конечность невозможно, а реперфузия вызовет всасывание в кровь токсинов из погибшей конечности и приведет к гибели пациента. Таким образом, мертвая конечность стремится увлечь больного за собой в могилу. В такой ситуации необходима ампутация, причем выполненная как можно скорее и быстрее (например, гильотинная).
Голубая и белая флегм аз ия. Голубая флегмазия - осложнение тромбоза глубоких вен конечности, проявляющееся полным тромбозом всех венозных путей оттока. При тромбозах в системе нижней полой вены она развивается у 8,2% больных, голубая флегмазия встречается в 1,7—15,7% случаев острых венозных тромбозов глубоких вен нижних конечностей и таза (Сухарев И.И., 1977). Одним из факторов, предрасполагающих к развитию тромбоза, осложненного венозной гангреной, могут быть злокачественные заболевания у этих больных. В других случаях голубая флегмазия наблюдается после операций, родов, травм, инфекций. По данным А. А. Шалимова и И. И. Сухарева (1984), причиной развития синей флегмазии у 33,3% больных были гинекологические операции, у 26,3%—роды, у 20%—хирургические операции и у 20,4%—новообразования. Тотальный венозный тромбоз приводит к прекращению притока артериальной крови (ликвидируется артериовенозный гра

диент давления), депонированию огромного количества жидкости в тканях (до 4-5 л). Резко сокращается объем циркулирующей крови, что в свою очередь приводит к гиповолемическо- му шоку у 20—30% больных. По данным Т. Fogarty (1963), при голубой флегмазии у 40,8% больных наблюдается тромбоэмболия легочной артерии, которая у 6,8% заканчивается смертью. Наиболее распространенными симптомами являются цианоз, отеки, боль, гангрена дистальных отделов конечности. Цианоз —характерный и наиболее постоянный признак венозной гангрены. Обычно цвет кожных покровов пораженной конечности может варьировать от красно- или багрово-синего до темно-синего. Отеки нижних конечностей также бывают резко выраженными, распространяются на мошонку, ягодицы, переднюю брюшную стенку. Отек может сопровождаться различного рода серозно-геморрагическими высыпаниями. Боли интенсивные, мучительные, наблюдаются почти у всех больных, причем у большинства из них боли появляются остро. Некротические изменения тканей пораженной конечности появляются на 3—7-й день заболевания. Чаще наблюдается влажная гангрена, реже—сухая. Наиболее часто поражаются стопа и пальцы стоп, реже— голень и очень редко—бедро. Иногда наблюдается поверхностная очаговая гангрена. По сводным статистическим данным В. С. Савельева и соавт. (1972), гангрена развивается у 62% подобных больных. А. А. Шалимов и И. И. Сухарев (1984) наблюдали гангренозные изменения у 13,4% больных голубой флегмазией. По данным ряда авторов [Haimovici Н., 1962], летальный исход наступает у 17% больных еще до появления признаков некроза конечности. В случае развившейся гангрены летальность составляет 62%. При лечении голубой флегмазии антикоагулянтами гангрена развивается у 73% больных, 43% из которых необходима ампутация, у 30% наступает смерть. Ряд авторов предлагали при голубой
77

флегмазии выполнять операции, направленные на восстановление проходимости вен. Так, J. Alemany, L. Helmin (1977) считают тотальную тромбэктомию методом выбора. В свою очередь Фогарти, выполняя тромбэктомию, сочетает ее с пликацией нижней полой вены. Однако, особенно в запущенных случаях, основным способом спасения жизни этих больных является именно ампутация конечности (Г. Л. Ратнер, И. И. Стрельников, 1970). Белая флегмазия представляет собой тромбоз глубоких вен, осложненный спазмом или тромбозом близлежащих вен.
Ампутации при заболеваниях сосудов имеют ряд технических особенностей.
  • Категорически запрещено использование жгута. Мягкие ткани находятся в ишемии, и наложение жгута усугубит ее. Это может привести к несостоятельности культи.
  • При выкраивании лоскутов необходимо учитывать кровоснабжение мягких тканей. Так, например, при формировании стандартных переднее-задних лоскутов кровоснабжение заднего лоскута недостаточное. Предпочтительнее выкраивать перед- нее-боковые лоскуты (Михайлов М.С., 2001).
  • Необходимо уделить пристальное внимание качеству мышц на срезе. Мышцы без активных сокращений (волокна нормальной мышцы «отдергиваются» от ножа), имеющие вид «вареного мяса» (матовые, сероватые), имеющие беловатые нятнышки некроза, должны иссекаться
  • На голени обязательно иссечение камбаловидной мышцы, наиболее глубоко залегающей и плохо васкуляризованной. При сосудистой патологии нередко выполняют однолоскутную ампутацию голени с формированием заднего лоскута.
  • Плохое кровоснабжение значительно ограничивает пластические способы укрытия культи.
  • Мышцы в культе, как правило, не сшивают.
  • Так как гематома в культе сдавливает ткани, приводя к нарушению кровотока, обязательное тщательное дренирование культи и адекватное удаление гематомы при перевязках.
  • Отказаться от высокой ампутации можно только после выполнения реконструктивной операции.