Несмотря на значительные успехи современной медицины в лечении злокачественных новообразований, лечение опухолей опорно-двигательного аппарата до сих пор нередко сопровождается уносящими оперативными вмешательствами. Роль сохранных операций (резекций кости) в лечении опухолей костей невелика. Они выполняются при паростальной саркоме в начальной стадии, высокодифференцированных формах хондро- и фибросаркомы, гигантоклеточной опухоли. В настоящее время рассматривают показания к сберегающим операциям при остеогенной саркоме в ранних стадиях без диссеминации процесса на фоне химиолучевой адьювантной терапии.
Показаниями к ампутации конечностей в онкологии являются

• первичная злокачественная опухоль костей (остеогенная саркома, хондросаркома, паростальная саркома, фибросаркома);
• саркома мягких тканей с прорастанием в кости и сосудистонервный пучок.

Кроме того, иногда ампутация конечности проводится с паллиативной целью при далеко зашедшем опухолевом поражении.
Выбор уровня ампутации проводят с учетом поражения (вне пораженной кости) по схеме Coley:

Уровень поражения	Уровень ампутации
Верхняя треть плеча	Межлопаточно-грудная ампутация
Лопаточная кость	Межлопаточно-грудная резекция
Средняя и нижняя треть плеча	Экзартикуляция в плечевом суставе
Предплечье	Средняя треть плеча
Кисть	Предплечье
Тазовая кость, бедренная кость над вертелом	Межподвздошно-брюшная ампутация
Верхняя треть бедра под вертелом	Экзартикуляция в тазобедренном суставе
Нижняя треть бедра	Ампутация бедра в верхней трети
Средняя и верхняя треть голени	Нижняя треть бедра
Нижняя треть голени	Верхняя треть голени
Стопа	Верхняя треть голени

Важным моментом при выполнении ампутации у онкологического больного является необходимость последующего протезирования. Стараются проводить ампутацию миофасциопластиче- ским способом, формируя хорошую опороспособную культю.
Межлопаточно-грудная ампутация заключается в удалении верхней конечности с лопаткой и частью ключицы. Разрез кожи проводится в три этапа. Начальный разрез ведут от точки на два поперечных пальца по ходу ключицы. Обнажают ключицу, резецируют пилой Джигли ее участок длиной 2-3 см. Однозубым крючком фиксируют ключицу, оттягивают ее вверх, пересекают подключичную мышцу. После этого отводят плечо больного от туловища и продолжают разрез кожи дугообразно к нижнему краю большой грудной мышцы и далее к нижнему углу лопатки. Пере
секают большую и малую грудную мышцы. Обнажают подключичные артерию и вену, перевязывают их и прошивают. Отыскивают ветви плечевого сплетения (боковой, задний и внутренний), выполняют их блокаду и пересекают. Пересекают широчайшую мышцу спины и освобождают нижний угол лопатки. Переворачивают больного на бок, противоположный стороне операции. Продолжают разрез к позвоночному краю лопатки. Отсекают мышцы лопатки и удаляют конечность. Гемостаз. Через отдельное отверстие в рану ставят активный дренаж по Редону. Рану ушивают наглухо.
Межлопаточно-грудная резекция заключается в изолированном удалении лопатки с частью ключицы.
Разрез ведут от медиального края ключицы вдоль нее с переходом на переднемедиальную поверхность плеча до его средней трети. Второй разрез идет от середины ключицы через надпле- чье назад вдоль позвоночного края лопатки до ее нижнего края. Поднадкостнично резецируют ключицу, оттягивают ее кнаружи однозубым крючком. Обнажают подключичные (подмышечные) артерию и вену. Перевязывают поперечную артерию шеи и надлопаточную артерию (идет вдоль нижнего брюшка m. omohyoideus). Отсекают от плечевой кости широчайшую мышцу спины, перевязывают огибающие ее подлопаточные артерии. Поднадкостнично пересекают плечевую кость на уровне шейки. От лопатки отделяют сухожилие m. triceps. Отсепаровывают рукой впередилопаточ- ную («подлопаточную») клетчатку, после чего переворачивают больного на бок и отсекают медиальные мышцы лопатки. Лопатка удаляется единым блоком с проксимальным отделом плеча, плечевым суставом, латеральным отделом ключицы, мышцами лопатки, подмышечной и подлопаточной клетчаткой. Рука сообщается с туловищем сосудисто-нервным пучком, заключенным в кожную трубку, а плечевая кость свободно располагается в мягких тканях.
71
Межподвздошно-брюшная ампутация (amputatio interileoabdomi- nalis) хорошо изучена в работах В.Ф. Войно-Ясенецкого. Заключается в удалении нижней конечности с половиной тазовой кости, клетчаткой таза. Обширная рана закрывается за счет пластики волокнами ягодичной мышцы.