Схема проведения лечебных мероприятий при анафилактических или анафилактоидных реакциях должна быть разработана заблаговременно. Ретроспективные исследования показывают, что смертность от анафилактического шока составляет 3—4,3% [68, 122’, 243]. Предупреждение такой высокой смертности требует четкой диагностики и энергичного лечения. Количество неблагоприятных исходов анафилактических реакций может быть значительно уменьшено, если изначально не забывать о возможности наихудшего исхода, готовиться к нему и учитывать это при составлении схемы лечения, как и в случае снижения смертности от анафилаксии, связанной с применением химопапаина в целях химионуклеолиза [3].
Хотя при вторичном лечении анафилактических и анафилактоидных реакций могут применяться разные лекарственные средства для устранения внезапно возникающей гипотензии и гипоксии (вследствие расширения сосудов, увеличения проницаемости капилляров и бронхоспазма), необходимо прекратить введение вещества, вызывающего реакцию, поддерживать проходимость воздухоносных путей, обеспечить вдыхание чистого кислорода, увеличение объема циркулирующей крови и введение
адреналина. Имеется достаточно данных о лечении кардиопульмональной дисфункции во время и после оперативных вмешательств для выработки единой тактики ведения больных с анафилактической и анафилак- тоидной реакцией. Хотя механизм развития этих реакций различен, в результате высвобождаются одни и те же медиаторы.и лечение этих угрожающих жизни состояний проводится по одной схеме. В лечении таких больных чрезвычайно важно клиническое мышление, позволяющее обеспечить сочетание специфических приемов кардиопульмональной реанимации с проведением фармакотерапии. Ниже приводится такая схема лечения (по Levy) [226]. Дозы лекарственных средств рассчитаны на больного массой тела 70 кг.
Первичные терапевтические меры:

1. прекращение введения антигена;
2. вдыхание чистого кислорода;
3. прекращение введения всех анестезирующих средств;
4. увеличение количества циркулирующей крови (вливание 2—4 кристаллоидных растворов при гипотез зии);
5. введение адреналина (4—8 мкг внутривенно одномоментно при гипотензии, при необходимости повторить в меньших дозах; 0,1—05 мг внутривенно при кардио^ васкулярном коллапсе).

Вторичные терапевтические меры включают:

1. введение антигистаминных средств (дифенгидрамин в дозе 0,5—1 мг/кг);
2. вливание катехоламинов (начальные дозы: адреналин

2. 4 мкг/мин, норадреналин 2—4 мкг/мин или изопро- теренол 0,5—1 мкг/мин капельно до достижения желаемого эффекта);

3. введение аминофиллина (5—6 мг/кг в течение 20 мин при стойком бронхоспазме);
4. введение кортикостероидов (0,25—1 г гидрокортизона или 1—2 г метилпреднизолона, который может быть средством выбора при подозрении на участие в реакции комплемента);
5. введение гидрокарбонатов (в дозе 0,5—1 мэкв/кг при стойкой гипотензии или ацидозе);
6. ревизию состояния воздухоносных путей (перед экс- тубацией).

5 Заказ № 9482

1. Прекратить введение предполагаемого аллергена. Этим можно предотвратить дальнейшее вовлечение тучных клеток и базофилов и ограничить выделение медиаторов.
2. Освободить дыхательные пути и перевести больного на дыхание чистым кислородом. Из-за бронхоспазма, легочной гипертензии и повышения проницаемости легочных капилляров может наблюдаться выраженное несоответствие вентиляции альвеол и перфузии. При анафилактических реакциях такое состояние может продолжаться часами, что приводит к гипоксии и гипокапнии. Вдыхание чистого кислорода следует продолжать до нормализации содержания газов крови. При появлении признаков отека гортани необходимо немедленно интубировать больного. При ИВЛ с положительным давлением вдоха может потребоваться повышение максимального давления вдоха; бронхоспазм и/или интерстициальный отек легких приводят к уменьшению растяжимости легких, но они могут указывать и на отек верхних дыхательных путей, если больной не интубирован.
3. Прекратить введение всех анестезирующих средств. Анестезирующие средства имеют отрицательно инотроп- ное действие и могут снижать общее периферическое сопротивление сосудов. Они могут извращать рефлекторную компенсаторную реакцию, возникающую в ответ на снижение давления и поэтому продолжать их введение во время остро развивающейся гипотензии нельзя. При анафилаксии не рекомендуется применять галотан, эн- флуран и изофлуран для расширения бронхов. Известно также, что галотан сенсибилизирует сердце к катехоламинам, применение которых при тяжелых реакциях необходимо.
4. Начать увеличивать ОЦК. Увеличение ОЦК — важнейшее условие успешного лечения гипотензии. Fisher описал 7 случаев кардиоваскулярного коллапса во время анестезии [117]. Исходя из данных, полученных методом гемоконцентрации, он считает, что во время анафилактических и анафилактоидных реакций внутрисосуди* стый объем может внезапно уменьшиться на 20—37%. Во время анафилаксии выявлены и стремительное падение давления в заклиненных легочных капиллярах и конечно-диастолического давления в левом желудочке, что является следствием быстрого падения ОЦК [25, 272].

Эффективная терапия состоит в быстром замедлении ОЦК. Fisher рекомендует использовать коллоидные растворы для компенсации дефицита объема, и нет никаких оснований полагать, что переливание кристаллоидных растворов увеличивает внутрисосудистый объем более эффективно, чем переливание коллоидных растворов. Быстрое вливание 25—50 мг/кг раствора Рингера-лакта- та (2—4 л взрослому) или изотонического раствора хлорида натрия очень важно при первичной терапии анафилактических и анафилактоидных реакций и при длительной гипотензии может потребоваться и в дальнейшем. Хотя преимущество коллоидных растворов перед кри-* сталлоидными не доказано, оказывается, что переливание тех же объемов коллоидных растворов увеличивает внутрисосудистый объем жидкости больше, и по этой причине именно коллоидные растворы (например 5% раствор альбумина, гидроксиэтилкрахмал) могут быть с успехом использованы для увеличения внутрисосудисто- го объема. В порядке скорой помощи можно в случае анафилаксии рекомендовать использование так называемых армейских противошоковых брюк для аутотрансфузии [274].
Анафилаксия может обусловить возникновение скоротечного некардиогенного отека легких с обильной белковой секрецией [56, 80, 230], когда внезапное повышение проницаемости легочных капилляров становится причиной потери внутрисосудистой жидкости вследствие ее перехода в просвет легких. В таких случаях требуется длительная компенсация внутрисосудистого объема наряду с тщательным контролем гемодинамики. Во время скоротечного отека легких применение фуросемида (Lasix) противопоказано, так как он может усугублять гипотензию.

5. Ввести адреналин. Адреналин — главное орудие в борьбе с острой анафилаксией. Оказываемое им а-адре- нергическое действие стимулирует рост артериального давления во время быстрого увеличения внутрисосудистого объема; р-адренергическое действие адреналина вызывает расширение бронхов, оказывает положительное инотропное действие и подавляет выделение медиаторов из активированных тучных клеток или базофилов посредством стимулирования внутриклеточного 3', 5'-цАМФ. Кроме того, введение адреналина важно и для подавления процесса дегрануляции. В табл. 17 представлены рекомендации для внутривенного применения адреналина.
   

В своей клинической практике авторы, руководствуясь накопленным опытом борьбы с кардиоваскулярной дисфункцией, поступают по нижеописанной схеме.
Борьбу с гипотензией начинают с внутривенного введения 4—8 мкг адреналина (0-5—1,0 мл раствора, содержащего 2 мг адреналина в 250 мл 5% раствора декстрозы); в зависимости от состояния больного дозу адреналина можно увеличить. Далее возрастающие дозы адреналина (4—8—16—32—64... мкг) вводят с интервалом в 30—60 с до достижения исходного уровня артериального давления (рис. 19, 20). При использовании раствора адреналина в разведении 1 : 10 000 (100 мкг/мл) внутривенно можно вводить одномоментно 5—10 мкг (0,05—

0. 1 мл) с повторным введением той же или возрастающей дозы до нормализации артериального давления. Введение адреналина должно проводиться с одновременным введением препаратов для быстрого увеличения объема циркулирующей жидкости. Хотя внутривенное введение адреналина является идеальным методом коррекции гипотензии, практически невозможно использовать его в условиях ограниченного доступа к сосудам и необходимости быстрого увеличения объема циркулирующей жидкости [17].

При возникновении остановки сердца, отсутствии пульса или артериального давления для проведения кар* диопульмональной реанимации необходимо ввести внутривенно полную дозу адреналина (1—5 мл 1 : 10 000 раствора), повторяя дробное введение его на фоне быстрой компенсации объема циркулирующей жидкости (см. рис. 20).
Имеются данные о возникновении аритмии желудочков и ишемии миокарда после внутривенного введения адреналина в дозах 0,3—0,5 мгgt; но эти явления наблюдались при внутривенном введении максимальных доз больным с нормальным артериальным давлением при реанимации [173, 382]. В литературе нет сообщений об аритмии желудочков при внутривенном введении тща^ тельно титрованных доз адреналина больным с кардиоваскулярной дисфункцией во время операций на открытом сердце.
Введение адреналина внутримышечно или подкожно во время шокового состояния, когда требуется немедленный эффект для восстановления церебрального и коронарного перфузионного давления, не заслуживает доверия. Абсорбция адреналина из подкожной клетчатки про-
Таблица 17. Рекомендации по внутривенному введению адреналина во время анафилактического шока

Автор	Доза (мг)	Разведение	Скорость введения
Barbar, Budassi, 1975 [19]	О L о		Не указана
Ford, 1977 [126]	1,0	1 : 10 000	Очень медленно
Orange, Donsky, 1978 [279]	0,1—0,2	1 : 10 000	Не указана
Caranos, 1978 [54]	со 1 о СП	1 % ИР *	Медленно
Lockey, Fox, 1979 [235]	0,1	1 : 100 000	В течение нескольких минут
Criep, 1980 [79]	0,3	—	Не указана
Harvey, 1980 [164]	Редко, до 0,25 взрослым	—	Очень медленно
ANA Dept, of Drugs, 1980 [7]	0,005—0,025	1 : 10 000	Не указана
Weiner, 1980 [422]	До 0,25	—	gt; Очень медленно
Rosenblatt, Lawlor, 1981 [320]	До 0,25	10 мл ИР	1—2 мин
Gonzales, Lewis, 1981 [140]	0,05—0,2	200 раз	Медленно
Lichtenstein, 1982 [233]	Не указана	—	Не указана
Eisenberg, Copass, 1982 [96]	0,5	—	Не указана
Bickerman, 1982 [33]	0 00 1 о	—	Не указана
Kravis, 1983 [210]	о 0 ел 1 о	1 : 10 000	Не указана
Eggleston, 1983 [94]	0,01 мл/кг	1 : 10 000	Не указана

Продолжение

Автор		Доза (мг)		Разведение	Скорость введения
Sterback, 1983 [377]		0,1—0,2 \		1 : 10 000	Не указана
Austen, 1983 [16]		He указана	1 : 50 000		Не указана
Chatton, 1983 [62]		0,1—0,2	10 мл ИР		Очень медленно
Stoeltins, 1983 [332]		0,005 мг/кг	1 : 10 000		Не указана
Barach, 1984 [17]		0,1	10 мл ИР		5—10 мин
Levy, 1984 [226]		0,002—0,01, титровать	1 : 10 000		Одномоментно через
		до эффекта			каждые 30 с до стаби-
-				лизации гемодинамики

* Изотонический раствор хлорида натрия. По Borach [17].

Внутривенно
14 миг адреналина _ Т Сердечный              Сердечный
выброс              выброс
3,7 лgt;1и« •              5,5              лАлин
Рис. 19. Влияние введения большой дозы адреналина. Острая гипотензия и гиповолемия развились после наложения шунта на коронарную артерию и кардиопульмонального шунтирования. После введения адреналина (4 мкг) в центральную венозную канюлю последовало быстрое увеличение ОЦК и нормализация гемодинамики. До восстановления давления крови можно ввести дополнительную дозу адреналина внутривенно.
200 -
Артериальное
давление              -•
на лучевой артерии              100-1
(им рт.ст.)              |
исходит медленно из-за его сосудосуживающего действия. При наличии у больного только минимального падения уровня артериального давления предпочтительным является подкожное введение адреналина. При появлении отека гортани на фоне минимальных отклонений гемодинамики следует ввести 0,3 мг (0,3 мл раствора 1 :1000) адреналина подкожно.

6. Решить вопрос об интубации. Если больной нуж» дается в длительной кардиопульмональной реанимации и он не был интубирован во время анестезии или в палате интенсивной терапии, то следует ввести эндотрахеаль- ную трубку. При наличии симптомов отека или закупорки верхних дыхательных путей следует немедленно восстановить проходимость воздухоносных путей введением эндотрахеальной трубки, если это возможно, или нало’ жением трахеостомии. Восстановленная после интубации проходимость воздухоносных путей позволяет эффективно применять режим ИВЛ с положительным давлением вдоха и механическую вентиляцию при возникновении нарушений спонтанного дыхания. ИВЛ с сохранением положительного давления вдоха и вдыханием чистого кислорода следует начать перед ларингоскопией или введением эндотрахеальной трубки. При необходимости кардиопульмональной реанимации нельзя тратить время на попытки назотрахеальной интубации; эндотрахеальную трубку следует ввести наиболее простым и быстрым путем— через рот. При интубации больных с анафилактическими реакциями следует остерегаться отека гортани, деформации воздухоносных путей и помйить о технических трудностях.