Современные оперативные вмешательства в челюстно-лицевой области характеризуются значительной кро- вопотерей, продолжительной анестезией, травматич- ностью и резкими сдвигами гомеостаза. Любое оперативное вмешательство сопровождается ответной реакцией на анестезию и операционную травму. В связи с анатомотопографическим единством и одинаковой локализацией патологического процесса, но различным генезом хирургических заболеваний челюстно-лицевой области, необходим индивидуальный методический подход к анестезии при каждой нозологической группе. Возникновение адаптационной реакции на хирургическую агрессию приводит к развитию симптомокомплекса, характерного для каждой отдельно взятой группы больных, и сопровождается метаболическими сдвигами, связанными с реакцией систем организма (кровообращения, газообмена), белковой недостаточностью, нарушением водно-электролитного баланса, жирового и углеводного обмена.
В последние годы расширены показания к выполнению оперативных вмешательств у онкологических больных, у которых опухоли локализуются в области головы и шеи. Как правило, у таких больных отмечаются метаболическая нестабильность, ограниченные резервы системы кровообращения и дыхания, особенно после курса лучевого лечения и химиотерапии. Значительно возрос удельный вес операций с применением микрохирургической техники. Продолжительными и травматичными остаются костно-реконструктивные операции в области головы с внутричерепным доступом к орбитам (гипертелоризм).

Все это ограничивает возможность выполнения подобных оперативных вмешательств, требующих высокого профессионального уровня анестезиологической службы, мониторинга.
Увеличение масштабности операций способствовало широкому внедрению в стоматологическую практику современного обезболивания, основные разработки которого были «заимствованы» из общехирургической анестезиологии. В то же время при выполнении оперативных вмешательств в черепно-лицевой области предъявляются особые требования к анестезиологическому обеспечению. Обезболивание у таких больных до сих пор является одним из наиболее сложных для анестезиологической бригады, несмотря на более чем вековую историю его существования: 16 октября 1846 г., в день открытия эфирного наркоза, были выполнены операции по поводу сосудистой опухоли подчелюстной области и анкилоза височно-нижне- челюстного сустава. Технические трудности, с которыми сталкивались хирурги и анестезиологи в прошлые годы, как наследство остаются последующим поколениям специалистов, использующих общее обезболивание у больных с патологией челюстно-лицевой области. Анатомотопографические особенности челюстно-лицевой области предопределили развитие специальных методов анестезии, способствовали поиску и разработке мероприятий, не только защищающих больного от хирургической агрессии, но и позволяющих хирургу расширять показания к операциям и производить их в иной, более благоприятной обстановке. Возникающие трудности обусловлены особенностями выполнения оперативных вмешательств в области костей черепа, остеотомий орбит со стороны мозгового черепа, остеотомий верхней челюсти и в полости рта.
Основными анестезиологическими проблемами следует считать: интубацию трахеи в тех случаях, когда ограничено открывание рта и не представляется возможным выполнить классическую ларингоскопию для введения трубки в трахею; подведение ингаляционных анестетиков к верхним дыхательным путям и обеспечение эффективной защиты дыхательных путей от аспирации; создание свободного от различных приспособлений, переходников, трубок и коннекторов операционного поля в челюстно
лицевой области. Практически неустранимым является препятствие к поддержанию адекватного газообмена и свободному прохождению воздуха по верхним дыхательным путям больного во время пробуждения и в послеоперационном периоде после экстубации трахеи. Актуальной задачей остается обеспечение оптимального уровня анестезии во время операции «метаболического ухода», т.е. своевременная и оптимальная коррекция возможных обменных сдвигов во время и после операции. Не менее важной задачей является поддержание оптимальных параметров системы кровообращения и газообмена ва всех этапах анестезии. Величина операционной кровопотери во многом определяет течение наркоза и послеоперационного периода, особенно при таких заболеваниях, как нейрофиб- роматоз (болезнь Реклингхаузена) и ангиоматоз.
Этапы анестезин. Перед наркозом всем больвым проводят премедикацию, задача которой — обеспечение седативного и потенцирующего эффектов. Схема премедикации должна быть индивидуальной и в целом мало отличаться от общеанестезиологических принципов премедикации в любой области медицины. Причинами резкого эмоционального напряжения больных, а нередко и психической травмы являются волнение перед операцией, боязнь боли, возможных последствий операции и др. Это отражается на деятельности всех систем организма и объясняется возбуждением центральной нервной системы, усиленной деятельностью эндокринных желез с выбросом в кровь больших количеств адренергических веществ, стимуляцией различных отделов вегетативной нервной системы. Выраженная эмоциональная реакция способствует истощению компенсаторных механизмов и ухудшению течения анестезии. Для достижения седативного эффекта можно использовать барбитураты (люминал, нембутал), небарбитуровые снотворные (ноксирон), нейро- плегики (дипразин), нейролептики (дроперидол), седативные средства (седуксен, элениум). С большой осторожностью следует использовать для премедикации опиаты (морфин, промедол), вызывающие депрессию дыхания и кровообращения.
В период подготовки к анестезии следует предусмотреть применение препаратов, тормозящих нежелательные
рефлекторные реакции, в частности холинолитиков (атропин). В связи с тем, что атропин дает выраженный ваго- литический эффект, он является важным компонентом премедикации. Анестезиолог использует способность атропина ослаблять вагусные реакции сердца, предотвращать развитие брадикардии и асистолии синусового происхождения во вводной фазе анестезии. Ценным качеством атропина является его бронходилатирующий эффект, используемый для того, чтобы ослабить и предупредить бронхоспазм при интубации трахеи. Атропин уменьшает секрецию слизи и слюны.
Вводный период наркоза — это промежуток времени от начала анестезии до достижения хирургической стадии наркоза. Различают введение в наркоз при сохраненном самостоятельном дыхании и при общей анестезии с использованием миорелаксантов и последующей интубации трахеи. Наиболее распространенный метод вводного наркоза — применение препаратов барбитуровой кислоты. Комбинированные схемы вводного наркоза могут включать препараты, оказывающие снотворное и антигиста- минное действие. Большое распространение получила ата- ралгезия с использованием вводного наркоза седуксеном. Введение в наркоз осуществляют с помощью ингаляционных или газообразных наркотических средств, вводимых через маску наркозного аппарата или назофарингеальным способом, через аналгейзер. С этой целью используют фто- ротан, метоксифлоран, циклопропан, анекотан и др.
Интубация трахен. Особый характер патологических изменений в челюстно-лицевой области обусловливает возникновение препятствия при оказании анестезиологического пособия и во многом определяет особенности одного из ответственных этапов наркоза — интубации трахеи. Интубация трахеи — надежный способ поддержания свободной проходимости дыхательных путей, она позволяет производить отсасывание секрета из трахеи и бронхов с помощью катетеров. Патофизиологические изменения, возникающие в ответ на интубацию трахеи, имеют не меньшее значение, чем механические повреждения. Обычно применяемые методы контроля за состоянием больного не позволяют выявить быстротечные изменения в различных системах организма. В то время как для здорового челове
ка возникающие в этот период патологические изменения не имеют существенного значения, при наличии сопутствующих заболеваний они нередко представляют серьезную опасность.
Основные патофизиологические изменения, возникающие в ответ на интубацию трахеи в сердечно-сосудистой системе — это нарушение ритма и гипертензия в системе органов дыхания, гипоксия, гиперкапния, повышение сопротивления на вдохе, ларингоспазм, бронхоспазм в центральной нервной системе, повышение внутричерепного давления, в системе пищеварения — регургитация и аспирация содержимого желудка.
Изменения, происходящие в сердечно-сосудистой системе во время интубации трахеи, возникают в ответ как на ларингоскопию, так и непосредственно на введение трубки в трахею. Изменения наблюдаются даже при быстрой атравматичной интубации, не сопровождающейся кашлем. Имеется множество сообщений о нарушениях ритма и функции сердечно-сосудистой системы в ответ на интубацию трахеи. Частота нарушений ритма, по данным литературы, колеблется от 0 до 90%; такой разброс объясняется, вероятно, различным контингентом больных, характером применяемого анестетика, различиями в определении нарушения ритма (рис. 22).
Интубацию трахеи чаще всего выполняют с помощью ларингоскопа, но она может быть произведена и вслепую. Для осуществления интубации трахеи больных обычно укладывают на спину, но в некоторых ситуациях, например при компрессионном переломе позвоночника со сдавлением спинного мозга, она может быть выполнена в положении на боку и даже на животе.
Правильное положение головы облегчает интубацию трахеи. Известны два положения головы при интубации: классическое и «улучшенное*. При классическом положении головы шея резко разгибается в атланто-окципиталь- ном сочленении и затылок приводится возможно ближе к шейным позвонкам. В этом случае линия, проведенная от верхних резцов через глотку и гортань к трахее, почти полностью выпрямляется. В «улучшенном» положении по Джексону голову больного приподнимают на подушке на 10—12 см от плоскости стола, в результате чего оси горта-

Среди АД ЧСС
Рис 22 Динамика артериального давления и частоты сердечных сокращений при ларингоскопии и интубации трахеи
Рис 22 Динамика артериального давления и частоты сердечных сокращений при ларингоскопии и интубации трахеи


ни, глотки и полости рта сливаются в одну линию и интубация не вызывает затруднений.
При осмотре полости рта убеждаются в отсутствии в ней инородных предметов и рвотных масс, а затем вводят клинок ларингоскопа до задней стенки глотки и продвигают его в направлении голосовой щели. Прямым клинком ларингоскопа приподнимают надгортанник, обнаруживают голосовую щель, через которую проводят эндотрахе- альную трубку, а ларингоскоп извлекают. В последующем раздувают манжетку к трубке и выполняют тампонаду полости рта для создания герметичности при проведении искусственного дыхания.
Анатомо-топографические особенности челюстно- лицевой области редко бывают единичными; как правило, они представляют собой патологический комплекс, степень выраженности которого зависит от причины и длительности заболевания, размеров поражения, возраста больного, количества предшествовавших операций и многих других факторов. Все анатомические изменения черепно-лицевой области тесно связаны с деформацией
костного скелета и мягких тканей лица и шеи. Чаще всего встречаются сочетания костных и мягкокостных изменений, которые тесно взаимосвязаны и приводят к ограничению открывания рта или полному его закрытию. Нарушение анатомических взаимоотношений необходимо учитывать при оказании анестезиологического пособия во время операции.
При интубации трахеи применяют три основные методики: 1) назотрахеальную, т.е. интубацию трахеи с проведением трубки через нос; 2) оротрахеальную, классическую методику с визуальным контролем, при которой трубку направляют в трахею с помощью прямого или изогнутого клинка ларингоскопа либо вслепую; 3) интубацию трахеи через предварительно сделанное отверстие в трахее (трахеостома).
Назотрахеальную интубацию применяют у 80 % стоматологических больных, которым производят интубацию трахеи. Введение интубационной трубки через нос осуществляют с помощью прямой ларингоскопии, вслепую, под контролем дыхания, с обработкой слизистой оболочки аппликационными анестезирующими средствами.
В недалеком прошлом у больных с полностью закрытым ртом интубацию трахеи производили по проводнику или с помощью боковой рентгеноскопии шеи, при которой основные анатомические ориентиры приходилось наблюдать на экране рентгеновской установки. Наиболее эффективной и наименее травматичной считают интубацию трахеи с помощью современных волоконных эндоскопов типа «Олимпус*. Эту методику интубации применяют у больных, у которых имеются аномалии развития, врожденные или травматические дефекты челюстей или окружающих мягких тканей (анкилозы височно-нижнечелюстного сустава, рубцовые контрактуры, микрогения и др.), препятствующие применению обычных методик интубации трахеи. В успешном осуществлении любой модификации назотрахеальной интубации большое значение имеют подготовка интубационной трубки, выбор соответствующего носового хода, знание анатомических взаимоотношений верхних дыхательных путей. Применение эндоскопов предполагает знание технических возможностей приборов с волоконной оптикой и особенностей анатомо-топографи-
ческих соотношений в этой области, что позволяет анестезиологу предвидеть возникновение препятствий по ходу интубации.
Оротрахеальная интубация (через рот) у больных с деформацией челюстей или травмой имеет ограниченное применение, так как не позволяет по ходу операции сопоставить отломки костей в правильном положении. Интубацию через рот целесообразно производить в тех случаях, когда оперативное вмешательство выполняют в основном на мягких тканях нижней зоны лица и шеи или невозможно провести интубационную трубку через носовой ход.
Показания к выполнению трахеостомии с целью интубации должны быть строго ограничены в связи с тем, что правильный выбор одной из указанных методик (оро- или назотрахеальной) позволяет произвести ее практически при любых патологических изменениях челюстно-лицевой области. Исключения составляют превентивные трахеостомии, выполняемые до операции и в случае необходимости обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей при иммобилизации челюстей у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. Трудновыполнимые интубации трахеи у таких больных приводят к значительным изменениям функции кровообращения и газообмена, свидетельствующим об ухудшении сократительной способности сердечной мышцы, гипоксии и гиперкапнии. Степень выраженности этих изменений находится в прямой зависимости от травматичности и продолжительности интубации, качества анестезии и вентиляции легких в период вводного наркоза (рис.23).
Частота осложнений при интубации зависит от степени подготовки анестезиолога и особенностей деформации челюстно-лицевой области. При интубации возможны повреждения передних зубов, губ, задней стенки глотки и голосовых складок, которые нередко возникают при грубых манипуляциях. Не составляет труда выполнение интубации у лиц обычной конституции, но у тучных пациентов с короткой шеей или имеющих ограничения подвижности в шейном отделе позвоночника интубация часто затруднена. В этих случаях применяют ларингоскоп с изогнутым клинком, i згиб которого повторяет анатомический изгиб полости рт*. и глотки, чем обеспечивает более свободную

Рис 23 Транстрахеальная интубация трахеи
Рис 23 Транстрахеальная интубация трахеи


интубацию. Тактильную интубацию по методу Кюна производят следующим образом. Располагаясь справа от больного, анестезиолог вытягивает его язык. Двумя пальцами, введенными глубоко в ротовую полость, ощупывает корень языка и надгортанник. Захватывает надгортанник и отодвигает его вперед вместе с корнем языка, в результате чего вход в трахею становится свободным для введения эндотрахеальной трубки.
Период поддержания общей анестезии. При выполнении оперативного вмешательства и для поддержания общей анестезии можно использовать любой препарат, обеспечивающий адекватную защиту организма от операционной агрессии, или комбинацию таких препаратов. С этой целью при комбинированном эндотрахеальном наркозе в качестве основного анестетика чаще всего используют фторотан, метоксифлоран, эфир, препараты НЛА. В период поддержания наркоза необходимо разумное управление компонентами анестезии. Применение фармакологически разнонаправленных средств (анальгетик
обеспечивает аналгезию, наркотик — сон во время операции, миорелаксанты расслабление мускулатуры и возможность управления газообменом) позволяет обеспечит!, комбинированное общее обезболивание.
В последние два десятилетия для поддержания анестезии у больных с заболеваниями челюстно-лицевой области чаще всего использовали нейролеитаналгезию. При некоторых реконструктивных операциях на мягких тканях лица, сравнительно непродолжительных и малотравматичных, целесообразно сохранение спонтанного дыхания. В настоящее время для поддержания анестезии широко применяют электроанестезию.
Оценку адекватности анестезии проводят на основе результатов анализа: частоты сердечных сокращений, артериального давления, га job крови, кислотно-щелочного состояния, ЭЭГ, ЭКГ. Одной из новых методик оценки адекватности наркоза является вариационная пульсо- метрия — метод математического анализа ритма сердца. С этой целью проводят также определение концентрации адреналина и норадреналина. Критериями оценки адекватности анестезии считают данные, полученные при интегральной реографии и многоканальной электротермометрии.
Заключительный этап общей анестезии. Проведение этого этапа планируется задолго до окончания операции. К этому времени анестезиолог восстанавливает у больного основные показатели гомеостаза: газообмен, дыхание, кровообращение, объем циркулирующей крови (ОЦК). У больных с послеоперационным перемещением тканей в челюстно-лицевой области не всегда удается добиться адекватного дыхания сразу после окончания операции. В этих случаях экстубацию выполняют в палате интенсивной терапии спустя 6—8 ч., осуществляя при этом продленную искусственную вентиляцию легких.
После прекращения анестезии могут возникнуть рвота, регургитация (пассивное затекание содержимого желудка в трахею), ларинго- и бронхоспазм. В этот период анестезиолог должен находиться рядом с больным до тех пор, пока окончательно не стабилизируется состояние и больной не будет переведен в палату интенсивной терапии.