По данным Е. F. Bernstein (1978 г.), 24% аневризм брюшной аорты протекают бессимптомно и выявляются случайно при профилактических осмотрах, пальпации живота по поводу какого-либо заболевания кишечника, желудка, почек, при рентгенографии органов брюшной полости (при условии кальцификации стенок аневризмы), лапаротомии, производимой по другому поводу. Нередко аневризмы обнаруживаются при аутопсии и не являются причиной смерти.
В последние годы в связи с распространением рентгеноконтрастной ангиографии, выполняемой по поводу заболеваний сосудов нижних конечностей, почек, органов пищеварения, достаточно часто бессимптомная форма аневризмы брюшной аорты оказывается случайной находкой на ангиограмме. Эта форма стала чаще встречаться с внедрением в клиническую практику метода бета- сканирования, компьютерной томографии, ядерно-магнитного резонанса. Большинство больных (61 %) жалуются на боли и наличие пульсирующего образования в животе, 15% — только на наличие указанного образования (как бы «второго сердца» в животе). Чаще это ощущение фиксируется в положении лежа на животе. Следовательно, наиболее характерна жалоба не на болевой синдром, а на наличие пульсирующего образования в животе. Крайне редко разрыв АБА с коллапсом и быстрой смертью могут быть первыми симптомами аневризмы брюшной аорты.
Клинические проявления, таким образом, следует разделить на типичные и косвенные.
К типичным относят: наличие пульсирующего образования в животе и тупые, ноющие боли, обычно в мезогастрии или слева от пупка. Боли иногда иррадиируют в спину, поясницу, крестец. Характер их достаточно разнообразен: от интенсивных мучительных, острых, требующих применения наркотиков и анальге
тиков, до постоянных, ноющих, тупых, малоинтенсивных. Эти боли могут быть расценены как почечная колика, острый панкреатит, острый радикулит.
Представленная ниже классификация аневризм брюшной аорты по течению и клинике заболевания несколько отличается от принятых в литературе, однако мы считаем ее удобной для клинической практики и определения показаний к оперативному вмешательству наряду с данными объективного обследования.
Классификация АБА по течению и клинике заболевания
Асимптомное течение:

• отсутствуют какие-либо жалобы;
• аневризма является случайной находкой при неинвазивной диагностике (эхосканирование, компьютерная и магнитнорезонансная томография).

Безболевое течение:

• субъективное ощущение пульсации в животе;
• объективное пальпаторное определение врачом пульсирующего безболезненного образования в животе.

Болевая стадия заболевания:

• болезненность, появляющаяся при пальпации пульсирующего образования в животе;
• типичные боли в животе и в поясничной области;
• атипичные клинические симптомы (симптомокомплекс абдоминальный, урологический, ишиорадикулярный).

Стадия осложнений;

• угрожающий разрыв;
• разрыв,прорыв;
• расслоение;
• некоронарогенная эмболизация артерии.

Поскольку мы анализируем материал относительно неосложненных форм АБА (324 операции), клиническое течение этих аневризм, наблюдаемое у наших больных, можно распределить следующим образом:

• асимптомное - у 78 (24%) больных;
  
• безболевое у 74 (23%) больных, из них у 52 — субъективное ощущение пульсации, у 22 — объективно определяемое врачом пульсирующее образование в животе;
• болевое — у 172 (53%) больных.

Таким образом, наши данные несколько отличаются от таковых Е.

6. Bernstein (1978 г.), однако это можно объяснить лишь другим периодом исследований, когда возможности выявления безболевых форм АБА увеличились. При этом четко прослеживается та же тенденция — типичная клиническая картина заболевания (наличие пульсирующего образования в животе, боли в животе или пояснице) наблюдается лишь у половины больных.

К косвенным клиническим признакам относят следующие симптомокомплексы:

• абдоминальный (анорексия, отрыжка, рвота, запоры), который может быть обусловлен вовлечением в стенотический процесс висцеральных ветвей, а также механической компрессией двенадцатиперстной кишки и желудка;
• урологический (тупые боли в поясничной области, ощущение тяжести в ней, дизурические расстройства, гематурия, приступы, напоминающие почечную колику), связанный со смещением почки, лоханки, мочеточника, пиелоэктазией, нарушением пассажа мочи;
• ишиорадикулярный (боли в пояснице с характерной иррадиацией, чувствительные и двигательные расстройства в нижних конечностях), возникающий в результате компрессии позвоночника, нервных корешков поясничного отдела спинного мозга;
• хронической ишемии нижних конечностей (явления перемежающейся хромоты, нарушения трофики нижних конечностей), развивающийся при вовлечении в процесс артерий нижних конечностей.

Пульсирующее образование пальпируется обычно в мезогас-трии или эпигастрии по срединной линии или слева от нее. При невозможности установить верхнюю границу мешка следует думать о супраренальной его локализации. Если между реберной дугой и аневризматическим мешком удается определить границу, можно предполагать инфраренальную локализацию аневризмы.
Пульсация обычно носит экстенсивный характер. Образование овальной формы, имеет эластическую консистенцию, чаще бывает неподвижным, но в редких случаях легко смещается вправо и влево от срединной линии. При этом его можно принять за кисту брыжейки или гениталий. Пальпация образования достаточно неприятна для больного и даже болезненна. У худых иногда можно отметить дочерние аневризматические выпячивания (следы бывших в анамнезе разрывов стенки) (рис. 9).
После обнаружения пульсирующего образования в животе необходимо произвести сначала его поэтапную аускультацию (эпигастрий, мезогастрий, фланги живота, подвздошные и бедренные артерии), а затем стандартный осмотр (пальпация, аус-культация, измерение артериального давления) больного с сосудистой патологией. Систолический шум над аневризмой брюшной аорты выслушивается у 50-60% больных (Леменев В. Л., 1976г.; Шалимов А. А. и др., 1978 г.). Он может быть обусловлен турбулентным потоком крови, стенозированием ветвей брюшной аорты, отклонением аорты резко кпереди, дистальнее почечных артерий. У худых больных не следует прижимать фонендоскоп к передней брюшной стенке, так как компрессия самого мешка или ветвей брюшной аорты может вызвать артифициальный шум.
В связи с наличием косвенных симптомов больные с атипич-ной клинической картиной заболевания обращаются к врачам совершенно других специальностей. Тот факт, что болевой синдром зависит от положения тела и движения, приводит больных к врачам- ортопедам. Компрессия тестикулярных артерий и вен нередко вызывает болевой симптомокомплекс в яичках и вари-коцеле, и больные, подозревая орхоэпидидимит, обращаются к урологам и общим хирургам.
Рис.              9. Больной на операционном столе. В мезо-гастральной области
визуализируется опу-холевидное образование, обусловленное аневризмой брюшной аорты больших размеров .

Характерный абдоминальный симптомокомплекс, вызванный компрессией малосмещаемой двенадцатиперстной кишки, сходный с пилоростенозом, при рентгенологическом обследовании может дать ложную картину опухоли головки поджелудочной железы.
Следует учитывать и тот факт, что в 20% случаев аневризмы брюшной аорты сочетаются с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, а это служит отягощающим моментом в ближайшем послеоперационном периоде с возможной активизацией язвенного процесса, который может сопровождаться гастро-дуоденальным кровотечением.
Клиническая картина, которая наблюдалась у 324 наших больных с АБА, свидетельствует о разнообразии ее симптомов, зависящих от размеров образования, локализации, формы и со-четанных поражений ветвей брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Для удобства анализа клинической картины мы объединили асимптомную форму заболевания с безболевой в одну, отличающуюся от типичной картины болевой формы.
По форме аневризматического образования большинство (77%) составили веретенообразные аневризмы брюшной аорты, сопровождавшиеся болевым синдромом (рис.              10,11),              22% —
мешковидные, из которых почти 50% не дали болевого синдрома (рис. 12,13).
Нами была выявлена определенная зависимость размеров АБА и клинической картины (табл. 12): ни при одной из аневризм, имеющих диаметр менее 4 см, не возникал болевой симптомо- комплекс, а все аневризмы с диаметром более 10 см сопровождались болевым синдромом.
Таблица 12 Зависимость болевого синдрома от размеров
АБА

Форма	Число больных
	Диаметр, см
	4	4,1-5,0	5,1-6,0	8,1-10,0	10	Всего

Безболевая 52 44 18 38 - 152 Болевая - 7 43 76 46 172
Итого              52              51              61              114              46              324

Автор, год	Число больных	Умершие,%
		от разрыва АБА	от других причин

Таблица 13
Везалиус,1557 68 49 51
Vastier J., 1969 37 51 35 ЛеменовВ.Л., 1972 40 42 57 Спиридонов А.А.,1989 46 25 - Cohen J. R., 1990 34 41 44 Сухарев И. И., 1991 77 28
Таблица 14
Сопутствующие поражения магистральных артерий у 202 оперированных больных (по данным инвазивных и неинвазивных исследований)

Пораженные артерии	Число больных
	абс.	%
Сонные и позвоночные 38		12
Чревный ствол+верхняя брыжеечная артерия 32		10
Почечные 61		19
Нижняя брыжеечная 230		71
Артерии верхних конечностей 45		14
Артерии нижних конечностей 174		54
Изолированные аневризмы грудной аорты 6		1,9

Однако нельзя считать, что единственной причиной смерти больных с АБА является ее разрыв. Как видно из таблицы 13, 35— 57% больных умирают от многочисленных сопутствующих заболеваний, что в значительной мере требует коррекции сопутствующих сосудистых заболеваний (коронарных, сонных, почечных артерий), а также заболеваний других органов.
Из таблицы 14 видно, что АБА достаточно часто сопровождается другими заболеваниями артериального русла, включая не указанные здесь коронарные артерии. Поражения других артериальных бассейнов могут развиваться бессимптомно, но играют определенную роль в выборе хирургической тактики, поэтому они будут рассмотрены в разделе о показаниях к оперативному лечению больных с АБА.