Целью обследования пациента с патологией жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава является установление точного диагноза, выявление различных местных и общих факторов, способствующих развитию болезни, определение стадии процесса, степени тяжести заболевания и его возможных последствий.
На основании полученных данных врач может наметить направление дальнейшего обследования больного, составить план лечения, предположить прогноз и исход болезни.
Обследование начинают с выявления жалоб больного. Особое внимание обращают на локализацию, причины, время появления и длительность первых симптомов. Выясняют факторы, ухудшающие или облегчающие состояние больного, наличие вредных привычек, бруксиз- ма, характер питания, психоэмоциональное и общее состояние больного. Следует иметь в виду, что больной может не знать о ряде нервных, психических и других заболеваний. При соответствующих показаниях, для уточнения вида возможной фоновой патологии пациента
направляют на консультацию к психиатру, невропатологу или другому специалисту. Внимательное отношение, терпеливое выслушивание и убеждение больного в необходимости выполнения всех рекомендаций поможет врачу установить хороший контакт с больным, что в значительной степени определит благоприятный исход СБД височно-нижнечелюстного сустава.
Для полного сбора анамнеза и клинического обследования одного пациента с СБД височно-нижнечелюстного сустава уходит не менее 50 мин. Важно обратить внимание на то, что обследование больного выгоднее проводить не в общем лечебном зале, а в отдельном кабинете, это поможет пациенту, не отвлекаясь, спокойно рассказать все о своей болезни. Не следует собирать анамнез по шаблону. Нередко желаемую информацию приходится получать, задавая больному обдуманные дополнительные вопросы, касающиеся привычек, профессии, общего состояния и др. Вопросы выгоднее формулировать так, чтобы они не были «руководящими», «наводящими», чтобы пациент мог точно охарактеризовать свое состояние. Во время беседы необходимо внимательно наблюдать за пациентом. Выражение лица, сжатие челюстей, движения рук, облизывание губ, выдвижение нижней челюсти вперед или в сторону и другие особенности поведения могут характеризовать эмоциональное состояние или вредные привычки пациента. Клиницисты хорошо знают, что душевное состояние пациента (тренога, напряжение) оказывают сильное влияние на возникновение боли. «Беспокойные», «нервные» пациенты склонны к спазму жевательных мышц, вызывающему лицевые боли. Врач должен внимательно выяснить состояние психики пациента, связь лицевых болей с эмоциональным напряжением, тревогой, волнением, утомлением.
Во время сбора анамнеза врач выявляет наличие у пациента конфликтной ситуации и* обсуждает возможные пути выхода из нее, пытаясь внушить больному индифферентное отношение к травмирующим психоэмоциональным факторам. В дальнейшем полностью собранный анамнез поможет врачу наметить наиболее рациональный индивидуальный план лечения. Важно также выяснить основные жалобы, отмечаемые пациентом в настоящее время, так как у многих пациентов патология височно-нижнечелюстного сустава может рповиваться постепенно длительное время. Нередко пацисп-
4Q
та консультируют многие специалисты и рекомендуют различные способы лечения. Вполне естественно, что пациент стремится рассказать полностью о всех симптомах своей болезни и о результатах ее лечения. Представляя ему полную свободу изложения симптомов болезни, врач должен постоянно умело поддерживать беседу с пациентом в нужном направлении, обращать внимание на другие заболевания суставов. Нет определенных форм расспроса больного. Врач должен выбирать ту линию беседы с пациентом, которая может раскрыть причину болей. Исследование можно проводить в любом порядке, но лучше начинать его с выяснения локализации и характера боли. Обычно пациент начинает свой рассказ с описания болей. Часто это бывает единственный симптом, на который больной обращает внимание. Важно помнить, что боль может возникнуть от нескольких причин. Их следует дифференцировать. Описание испытываемой боли обычно зависит от индивидуальной реакции на боль, от общего развития человека, характеризующего свое состояние, и от формы патологического процесса.
При первой встрече с пациентом врачу необходимо, собрать подробную информацию об обстоятельствах и причинах, вызвавших боль, уточнить ее локализацию, качество, иррадиацию, интенсивность и длительность. Особое внимание следует обратить на такие сопутствующие симптомы, как парестезия, анестезия или гиперестезия, ограничение подвижности нижней челюсти, общая слабость и другие симптомы. Важно получить полную характеристику боли от начала ее появления и до настоящего времени, выяснить характер проведенного лечения и его результаты. Затем необходимо уточнить факторы, провоцирующие, уменьшающие или устраняющие боль. При заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава часто отмечается постоянная тупая боль в одной половине головы. Обычно боль усиливается во время приема пищи или при открывании рта. Интенсивность боли может увеличиваться постепенно или она появляется внезапно, например, после широкого открывания рта, после сна и др.
Следует обратить внимание на время появления бо* лей. Так, боль, возникающая во время сна или сразу после сна, часто бывает обусловлена бруксизмом. В конце рабочего дня боль обычно возникает вследствие перегрузки жевательных мышц от приема твердой пищи,
парафункций и др. Поэтому при сборе анамнеза нельзя ориентироваться только на те сведения, на которые больной самостоятельно обращает внимание врача. Необходимо активно выяснить время появления болей, их характер, зоны иррадиации, связь появления болей с функцией нижней челюсти и органов полости рта, с различными стоматологическими вмешательствами и с эмоциональным стрессом, предшествующим заболеванию.
Сбор полного анамнеза так же важен, как и детальное клиническое обследование больного. В первом периоде заболевания боль может отсутствовать. Тогда основной чертой анамнеза могут быть симптомы дисфункции: сведение челюстей или чрезмерная подвижность головок нижней челюсти с явлениями подвывиха и щелканья в суставе. Врач выясняет характер и время появления шума и других симптомов. Щелканье может отмечаться в определенный период движения нижней челюсти. Часто оно является тревожным симптомом СБД височно-нижнечелюстного сустава. В ряде случаев щелканье появляется и исчезает спонтанно или проходит при появлении болей в мыйцах и ограниченной подвижности нижней челюсти. В дальнейшем после ликвидации боли и сведения челюстей этот симптом вновь может выявиться. Обычно это наблюдается при переходе процесса от фазы болезненного спазма жевательных мышц к фазе дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Другие виды шума в суставе: хруст, трение, крепитация часто свидетельствуют об органических изменениях в суставе, возникающих, например, при остеоартрите.
Для определения изменений в суставе целесообразно проводить аускультацию суставов. Стетоскоп позволяет дифференцировать шум в суставе на щелкающий, хрустящий, крепитирующий, выявить и другие шумы в суставе, невоспринимаемые невооруженным ухом. Выслушиваемые стетоскопом нормальные скользящие звуки указывают на то, что суставные поверхности ровные, в суставе содержится достаточное количество синовиальной жидкости. Отсутствие звуков во время движения челюсти указывает на излишек внутрисуставной жидкости, что приводит к растяжению капсулы сустава.
Клинические или объективные методы обследования слагаются из внешнего осмотра пациента, пальпации сустава, мышц лица и шеи, мест выхода ветвей тройничного нерва и курковых зон, лимфатических узлов, опре-

Рис. 9. Пальпация височно-нижнечелюстного сустава со стороны наружного слухового прохода.
деления объема и характера движений нижней челюсти, осмотра тканей и органов полости рта и специальных методов исследования височно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц (рентгенография, томография, ортопантомография, артрография, электромиография, пункция полостей сустава), диагностической блокады двигательных ветвей тройничного нерва по способу Егорова и др.
Внешний осмотр начинают с появления больного в кабинете врача. Обращают внимание на состояние кожных покровов, конфигурацию и выражение лица. Определяют локализацию припухлости или деформации (если они есть), цвет кожи над ними (гиперемирована, натянута, лоснится, не изменена). Внимательно осматривают состояние прикуса и полости рта. Выявляют дефекты зубных рядов, заболевания зубов, слизистой оболочки, костных и мягких тканей лица. Затем приступают к пальпации головки нижней челюсти снаружи (рис. 8) и со стороны слухового прохода (рис. 9) в покое и при движении нижней челюсти. Определяют характер движений ее головки. Особенно тщательно пальпируют с двух сторон височную, жевательную, крыловидные мышцы, мышцы шеи и дна полости рта. Во всех случаях необходимо проводить бимануальную пальпацию переднего края жевательной мышцы и нижнего полюса медиальной крыловидной мышцы, так как она позволяет точнее определить размеры и расположение в мышцах спазмированных болезненных участков. Со стороны полости рта за бугром верхней челюсти пальпируют латеральную крыловидную мышцу и сухожилие височной мышцы. Рассмотрим особенности пальпации каждой мышцы. Для определения контуров переднего края жевательной мышцы пациента просят сомкнуть зубы и сжать челюсти. В напряженной мышце хорошо определяется передний край. Задний край этой мышцы располагается соответственно заднему краю ветви нижней челюсти. Жевательную мышцу пальпируют снаружи и бимануально (рис. 10). При бимануальной пальпации переднего края жевательной мышцы справа врач вводит указательный палец правой руки в преддверие полости рта под ее передний край, а указательный палец левой руки располагает над наружной поверхностью переднего края этой же мышцы. При пальпации переднего края левой жевательной мышцы та же манипуляция проводится левой рукой. Таким образом пальпируют перед-

Рис. 10. Пальпация переднего края жевательной мышцы одной рукой (а), двумя руками (б).
ний край жевательной мышцы от нижнего края скуловой кости до тела нижней челюсти. Важно отличить пальпаторную боль, возникающую в суставе, от боли при пальпации под скуловой дугой несколько (до 10 мм) кпереди от сустава, которая возникает в глубокой порции жевательной мышцы. Боль при пальпации сустава с наружной стороны и через наружный слуховой проход указывает на поражение сустава или на поражение пе- риартикулярных тканей.
Наружную поверхность височной мышцы справа и слева пальпируют одновременно при помощи указательного и среднего пальцев правой и левой руки (рис. И). Внутреннюю поверхность сухожилия височной мышцы от основания венечного отростка до уровня нижних моляров пальпируют указательным пальцем или мизинцем (рис. 12). Верхнюю половину медиальной крыловидной мышцы пальпируют указательным пальцем вдоль крыловидно-челюстной складки, начиная от крючка крыловидного отростка основной кости до нижнего альвеолярного отростка. Нижний полюс медиальной крыловидной мышцы пальпируют экстра- и интраорально. При внеро- товой пальпации указательный и средний пальцы вводят со стороны кожных покровов под углы нижней челюсти справа или слева и, прижимая мягкие ткани к внутренней поверхности угла нижней челюсти, пальпируют внутренний отдел крыловидной мышцы (рис. 13, а). Для внутриротовой пальпации вводят указательный палец, а при ограниченном открывании рта мизинец под корень языка и прижимают мягкие ткани к внутренней поверхности угла нижней челюсти. Для более точного определения болезненного участка проводят бимануальную пальпацию нижнего полюса медиальной крыловидной мышцы (рис. 13,6). Нижний полюс медиальных крыловидных мышц можно пальпировать одновременно с двух сторон. Пальцем правой руки пальпируют правую, пальцем левой руки — левую крыловидную мышцы, руки при этом перекрещены (рис. 13,в).
Для выяснения состояния нижней головки латеральной крыловидной мышцы в преддверие полости рта за бугры верхней челюсти вводят мизинцы (правый и левый) и прижимают ими мягкие ткани за бугром верхней челюсти к нижнему отделу наружной пластинки крыловидного отростка основной кости (рис. 14). При пальпации этой области указательным пальцем возможно одновременное сдавление сухожилия височной мыш*

Рис. 11. Двустороння пальпация височных мышц.

Рис. 12. Пальпация сухожилия височной мышцы.
цы, которая прикрепляется к внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Обнаружение боли в мышцах свидетельствует обычно об их спазме.
При СБД височно-нижнечелюстного сустава может наблюдаться иррадиация боли в области переднего края верхней половины грудино-ключично-сосцевидной мышцы, -переднего края нижней половины трапециевидной и заднего брюшка двубрюшной мышц.
Грудино-ключично-сосцевидную мышцу можно пальпировать одновременно с двух сторон. Для этого врач становится сзади больного, просит его несколько опустить голову. Большие пальцы правой и левой рук кладет на соответствующий задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а остальные пальцы устанавливает на передний край этой же мышцы на уровне угла нижней челюсти. Сжимая грудино-ключично-сосцевидную мышцу между пальцами, врач выясняет ее состояние. Передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы можно ощупывать с одной стороны большим и указательным пальцами (рис. 15).
Пальпацию передненижнего отдела трапециевидной мышцы проводят над ключицей. Заднее брюшко двубрюшной мышцы пальпируют между сосцевидным отростком и подъязычной костью (рис. 16). При рефлекторном спазме этих мышц отмечается боль при их пальпации и движениях головы и шеи. Необходимую планомерную пальпацию всех поверхностей мышц провести не представляется возможным. Однако следует постоянно пальпировать доступные участки мышц. Последовательная пальпация мышц, двигающих и стабилизирующих нижнюю челюсть, подъязычную кость и голову, позволяет обнаружить пораженные участки мышц (болезненный спазм, асептический мышечный фиброзит и др.). Для обследования височно-нижнечелюстного сустава врач захватывает нижнюю челюсть двумя руками; большие пальцы располагает на жевательных поверхностях нижних моляров или гребнях нижних альвеолярных отростков, а остальными пальцами охватывает тело нижней челюсти. Врач просит больного прикрыть рот и насколько возможно расслабить мышцы. Затем поднимает челюсть, чтобы создать нагрузку на каждый сустав, опускает ее- для того, чтобы растянуть капсулу сустава, и выдвигает ее вперед и назад. Боль при поднимании челюсти указывает на повреждение суставных поверхностей, при опускании — на поражение капсулы, а вы-
Движение нижней челюсти вперед й Назад позволяет определить локализацию в области задней или передней поверхности сустава. Состояние височно-нижнечелюстного сустава можно определить также при помощи нагрузки на подбородок или на углы нижней челюсти. С этой целью пациента просят разжать зубы и расслабить жевательные мышцы. Врач нажимает на подбородок спереди назад, а затем на углы нижней челюсти снизу вверх. При повреждении сустава отмечается боль. Она возникает не в покрытой хрящом поверхности сустава, лишенной нервных окончаний, а в капсуле или обнаженной суставной поверхности кости. Определить расположение боли можно при помощи шпателя. Деревянный шпатель помещают на жевательные зубы пораженной стороны и просят больного накусить его. Появление или усиление болей в области сустава указывает на его поражение с этой же стороны. Уменьшение боли говорит об изменении диска (W. G. Krogh-Poulsen). Затем просят больного открыть и закрыть рот, сместить нижнюю челюсть вперед и в стороны. Внимательно анализируют характер и объем движений нижней челюсти, выясняют, какие движения провоцируют или устраняют боль, до какого уровня возможны безболезненные движения нижней челюсти. Пациента просят открыть рот, не вызывая появления болей, и линейкой или штангенциркулем измеряют расстояние между центральными резцами. Затем измеряют максимальное открывание рта, которое пациент может произвести с болью. Одновременно обращают внимание, в какую сторону отклоняется нижняя челюсть при движении. При дисфункции латеральных крыловидных мышц обычно наблюдается смещение нижней челюсти в сторону или чрезмерное движение вперед. Отклонение нижней челюсти в сторону от средней линии при открывании или закрывании рта может свидетельствовать также об ограничении подвижности в суставе, которое возникает вследствие деформации элементов сустава, смещения диска, образования внутрисуставных спаек или рубцов вне сустава.
Исследование полости рта начинают с осмотра слизистой оболочки. Отек, гиперемия, инфильтрация, эрозии, язвы, рубцы и другие изменения слизистой оболочки полости рта могут быть причиной боли и ограниченной подвижности нижней челюсти.
При осмотре зубных рядов обращают внимание на расположение дефектов коронок, сохранность пародон-


Рис. 13. Пальпация нижнего отдела медиальной крыловидной мышцы со стороны подчелюстного треугольника (а), со стороны полости рта и подчелюстного треугольника (б), одновременно с двух сторон (в) со стороны полости рта.
та, подвижность зубов. Различные патологические процессы в полости рта (кариес, пульпит, периодонтит, пародонтоз и др.) нередко сопровождаются резкой болью. Это нарушает нормальный акт жевания, изменяет тонус жевательных мышц и может способствовать развитию СБД височно-нижнечелюстного сустава. Внимательно осматривают зубы мудрости. Воспалительные процессы в области этих зубов часто вызывают сведение челюстей, боль, иррадиирующую в ухо, висок и другие отделы лица. Важно оценить состояние прикуса. От правильного соотношения зубных рядов зависят условия работы жевательных мышц. Повышение или понижение прикуса создает неадекватную нагрузку на жевательные мышцы. При осмотре режущих краев и жевательных поверхностей коронок зубов часто находят стертость фасеток на вершинах бугров, клыков, премоляров, режущих краев резцов. Определение окклюзионной дисфункции (блестящие фасетки бруксизма) помогает врачу выявить участки нефизиологической или патологической активности мышц. Например, фасетки бруксизма (стертость) располагаются на режущих краях передних зубов. Это свидетельствует об активности мышц, выдвигающих
нижнюю челюсть кпереди (обычно это латеральные крыловидные мышцы). Для подтверждения функциональной связи между подозреваемым суперконтактом и патологией сустава ' можно провести провоцирующий тест. С этой целью пациента просят сомкнуть зубы на подозреваемых бруксофасетках, как можно сильнее сжать зубы и держать их в таком состоянии около минуты. Если связь существует, то пациент почувствует известную боль или дискомфорт в области жевательных мышц. Если этой связи нет, то при проведении провоцирующего теста болей и неприятных ощущений не возникает. Распределение окклюзионного контакта между зубами можно проверить при помощи восковой пластинки. Для этого кладут размягченную полоску воска на жевательные поверхности и режущие края зубов и просят пациента сомкнуть зубы в центральном соотношении. Если у пациента имеется правильное соотношение зубных рядов, то просвечивающие участки должны быть равномерно рассеяны по всей дуге. Таким образом, обнаружение стертости определенных участков помогает раскрыть причины патологии и наметить рациональное лечение.
Для обследования задних отделов полости рта пациента просят широко открыть рот, шпателем оттесняют книзу спинку и корень языка, осматривают заднюю стенку глотки, небные дужки, миндалины и мягкое небо. Затем просят больного несколько прикрыть рот и вывести язык вперед. Марлевой салфеткой берут язык за кончик и осматривают со всех сторон дно полости рта, выводные протоки слюнных желез и язык. Любое изменение формы и цвета слизистой оболочки и языка может быть связано с заболеванием. Возникающая при этом боль может изменить тонус или вызвать рефлекторный спазм жевательных мышц. Кроме приведенных методов, по показаниям проводят дополнительные методы исследования, рентгенографию суставов, зубов, электроодон- тодиагностику и др. Рентгенография височно-нижнечелюстного сустава дает информацию о состоянии костных элементов сустава и о положении головок нижней челюсти с обеих сторон. Если клиническая картина болевого синдрома не вызывает сомнений, то рентгенографическое исследование суставов можно не проводить. Техника рентгенографии, электроодонтодиагностики и выравнивания окклюзионной плоскости описана во многих руководствах по стоматологии, куда мы и отсылаем читателей.

Рис. 14. Пальпация нижней головки латеральной крыловидной мышцы с одной стороны (а), с двух сторон (б).
Электромиографические исследования жевательных мышц. Современные способы электромиографических исследований жевательных мышц изложены в монографии А. А. Прохончукова, Н. К. Логиновой и Н. А. Жижиной «Функциональная диагностика в стоматологической практике» (М.: Медицина, 1980).
Мы коснемся только возможностей применения этих исследований для диагностики СБД височно-нижнечелюстного сустава.
При постановке диагноза и оценке эффективности лечения БСД врачи полагаются в основном на субъективные устные сообщения пациента о своем состоянии. В связи с этим использование электромиографии, одного из объективных методов регистрации активности мышц, безусловно, способствовало бы улучшению качества диагностики и лечения БСД.
Сравнительно недавно (начиная с 1971 г.) электромиографию начали применять с целью диагностики СБД (R. W. Bessete, В. Bishop, N. D. Mohl и др.). Пока что трудно высказать окончательное суждение о ее возможностях. В сходных условиях регистрации отмечаются существенные различия амплитуды ЭМГ одинаковых мышц у разных людей при максимальном напряжении или при других нагрузках на мышцы. Это обусловлено различным качеством двигательных единиц в мышце, толщиной кожи, глубиной расположения мышцы и др. [Прохончуков А. А., Логинова Н. К., Жижина Н. А., 1980]. В жевательных мышцах нередко наблюдают асимметрию активности одноименных мышц при нарушении окклюзии, аномалиях прикуса, различных воспалительных процессах и других состояниях. Трудно поддается исследованию латеральная крыловидная мышца, играющая важную роль в развитии дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
При дисфункции височно-нижнечелюстного сустава наибольший практический интерес представляет удлинение периода «молчания» на ЭМГ. Считают, что он увеличивается у пациентов с повышением тяжести симптомов дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Сравнение результатов, полученных различными авторами, также показало значительную вариабельность удлинения периода «молчания» [McColl W. D., Uth- man A. A., Mohl N. D., 1978 и др.). По наблюдениям М. J. Helkimo, J. D. Bailey, М. М. Ash (1979), не все пациенты с выраженными клиническими симптомами

Рис. 15. Пальпация верхнего отдела грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Рис. 16. Пальпация заднего брюшка двубрюшной мышцы.
дисфункций виеочно-йижйёчелюстного сустава йа ЭМГ имеют удлиненный период «молчания».
Отмечаемые расхождения могли быть, вероятно, следствием многих причин и прежде всего неоднородного отбора больных, различной силы сжатия челюстей, различного состояния пародонта, различного числа функциональных проб (рекомендуют проводить от 2 до 15) и других факторов.
Таким образом, как уже было сказано, мы не можем пока ни подтвердить, ни отрицать полезность ЭМГ ис- . следований при СБД.
Прежде чем сделать какие-либо определенные выводы, необходима тщательная дополнительная проверка. Вероятно, что пока даже в руках опытного исследователя ЭМГ является полезным, но ограниченным вспомогательным средством диагностики СБД височно-нижнечелюстного сустава.
Ранняя диагностика этого заболевания зависит в основном от тщательно выявленных клинических симптомов, а не от переменных данных, полученных в лаборатории.
Артрография височно-нижнечелюстного сустава.
В отличие от обычной рентгенографии и томографии позволяет обнаружить некоторые дополнительные диагностические данные, касающиеся не только повреждения костных элементов, но и различных изменений со стороны диска и других некостных компонентов височно« нижнечелюстного сустава [Norgard Т., 1944; Jacobson Н. Н., 1946; Boussagol Р. Р., 1956, и др.].
Для артрографии височно-нижнечелюстного сустава применяют водорастворимые соединения йода (35 % cardiotrastum и др.), позволяющие получить четкую тень на рентгенограмме. Эти препараты, введенные в полость сустава, рассасываются через 20—30 мин, не причиняют значительных болевых ощущений, не повреждают ткани сустава. Рентгенографию следует проводить сразу же после введения в сустав рентгеноконтрастного вещества. Чем быстрее сделана рентгенография, тем четче изображение полости сустава и диска.
Артрография височно-нижнечелюстного сустава применяется нечасто. Т. Norgard пользовался ею в тех случаях, когда в дальнейшем не исключалось хирургическое вмешательство. P. P. Boussagol рекомендует проводить артрографию лишь тем больным, у которых другие методы исследования не дают определенных сведений;
при затрудненном открывании рта, сопровождающемся ущемлением диска, при подозрении на перфорацию диска и на нарушение целостности полости сустава.
Артрография височно-нижнечелюстного сустава противопоказана при костных анкилозах, воспалительных процессах, поражающих сустав и окружащие его ткани, при повышенной реактивности или аллергии больного к содержащим йод рентгеноконтрастным веществам.
Во время артрографии возможно повреждение поверхностей височной артерии или другого мелкого сосуда с последующим образованием гематомы. Иногда возникают боли, иррадиирующие в орбиту, ухо и в жевательную мышцу. Боль длится свыше суток. В это время пациент не может принимать твердую пищу. В некоторых случаях отмечается длительная анестезия височной области, а также крепитация в суставе. Нередко в течение нескольких дней пациент отмечает изменение окклюзии зубов, вызванное введением в полость сустава рентгеноконтрастного вещества. После артрографии часто отмечается дискомфорт в области сустава в течение 1—2 дней.
Учитывая сложные анатомические соотношения, трудности определения верхней и нижней камеры височно-нижнечелюстного сустава и недостаточное освещение в отечественной литературе принципов артрографии этого сочленения, слёдует коснуться наиболее распространенной методики артрографии, предложенной Т. Norgard (1944).
При введении контрастного вещества в нижний отдел височно-нижнечелюстного сустава пациент лежит на спине, его голова повернута на бок. Кожу в области сустава обрабатывают спиртом, 5 % спиртовым раствором йода и просят больного полуоткрыть рот. Иглу вкалывают посредине между козелком и пальпирующейся головкой нижней челюсти. После прокола кожи в пери- артикулярные ткани вводят 1 мл местного анестетика (1 % раствор тримекаина или новокаина). Иглу продвигают в косом направлении вперед и несколько кверху. Нащупав иглой заднюю поверхность головки нижней челюсти, прокалывают капсулу сустава и, чтобы проверить положение вершины иглы, просят больного медленно еще несколько раз открыть и закрыть рот. В это время ощущается характерный мягкий удар головки мыщелкового отростка по верхушке иглы, которая располагается в нижнем отделе полости сустава.
Затем одной рукой фиксируют иглу, а второй рукой меняют цилиндр шприца с анестетиком на другой цилиндр, содержащий контрастное вещество. Последнее вводят в полость сустава до появления чувства напряжения в сочленении. Как показали исследования П. М. Егорова (1975), достаточно ввести в нижний отдел сустава 0,5 мл рентгеноконтрастной жидкости. Затем удаляют иглу, производят рентгенографию по Schuller или Parma и проявляют пленку.
При заполнении нижней полости сустава и получении соответствующей рентгенограммы переходят к введению контрастного вещества в верхний отдел сустава.
При максимально открытом рте иглу вкалывают в ту же самую точку и продвигают ее вверх и внутрь до соприкосновения с костной поверхностью суставной ямки у основания суставного бугорка. Иглу возвращают назад на 1—2 мм и вводят контрастное вещество до появления чувства напряжения в суставе. Для наполнения верхней полости сустава вводят не более 1,0 мл рентгеноконтрастного вещества (П. М. Егоров).
Контрастное вещество вводят под легким давлением. Если при этом отмечается значительное сопротивление, то, вероятно, конец иглы находится в толще мягких тканей, в диске, в суставном хряще, в капсуле. Для устранения повышенного давления в полости сустава снимают палец с поршня, после этого из полости сустава в цилиндр шприца медленно поступает лишнее контрастное вещество. При введении контрастного вещества в периартикулярные ткани признак повышенного давления отсутствует. Рентгенографию производят при открытом рте и с различной степенью открывания рта. Это позволяет представить этапы движения диска и изменение размеров полостей суставов. Отдельные авторы советуют проводить артрографию под контролем рентгеноскопии и одновременно наблюдать движения суставного диска. Впечатления, полученные при рентгеноскопии контрастированного сустава, помогают оценивать данные артрографии [Blaschke D. D., Solberg W. К., Sanders В., 1980, и др.]. Для получения адекватных диагностических данных большое значение имеет определение количества рентгеноконтрастного вещества, необходимого для заполнения верхнего и нижнего отделов сустава. Этот вопрос недостаточно полно изучен и освещен в литературе, поэтому мы считаем возможным изложить результаты экспериментальных исследований,
проведенных П. М. Егоровым на 20 трупах: 12 мужчин и 8 женщин, умерших в возрасте от 24 до 75 лет от различных заболеваний сердечно-сосудистой системы (11), от асфиксии, отравления и травмы (9).
Рентгеноконтрастные вещества (йодолипол или кардиотраст) вводили в верхний и нижний отделы левого височно-нижнечелюстного сустава. В верхний, больший по объему, отдел вводили 0,5—1,0—1,5—2,0—2,5 мл рентгеноконтрастного вещества..
Рентгенографическая картина наполнения верхнего отдела сустава складывалась из тени контрастного вещества, распространяющегося по суставной полости, под суставной ямкой и под суставным бугорком.
При введении в верхний отдел сустава 0,5 мл контрастного вещества на рентгенограммах мы часто наблюдали тень, повторяющую контуры суставной ямки и заднего ската суставного бугорка. Кпереди в одних случаях тень становилась постепенно уже, в других ширина тени не менялась, а иногда она немного расширялась. Как правило, контрастное вещество распространялось несколько кпереди от вершины суставного бугорка. Вдоль заднего ската и вершины суставного бугорка определялось незаполненное контрастным веществом узкое щелевидное пространство, постепенно расширяющееся кпереди.
В суставной впадине верхняя граница контрастного вещества сливалась с контурами кости. Плотность нижней поверхности тени была значительно меньше, в большинстве случаев она имела нечеткое изображение.
Между контурами головки нижней челюсти и нижней поверхностью расположения контрастного вещества имелось свободное пространство шириной до 3—4 мм, несколько суженное у передней, а иногда и у задней поверхности суставной головки. Этот промежуток образован суставным диском, нижней суставной щелью и хрящевым покровом головки нижней челюсти.
При введении в верхний отдел сустава 1—1,5 мл йодолипола значительно увеличивалась ширина и плотность тени и соответственно сужалось пространство между головкой нижней челюсти и нижним краем тени, уменьшалась четкость изображения этого отдела сустава. Контуры суставного диска определялись не полностью, видна была только его нижняя поверхность, на верхнюю поверхность накладывалась тень контрастного вещества. В ряде случаев появлялась тень, прикрываю-

Рис. 17. Артрограммы височно-нижнечелюстного сустава в боковой проекции (а), в пе-
щая всю суставную щель и головку нижней челюсти. Контрастное вещество широкой полосой распространялось несколько кпереди от вершины суставного бугорка.
Дальнейшее увеличение количества вводимого контрастного вещества до 2—2,5 мл сопровождалось появлением на рентгенограмме плотной тени, прикрывающей все элементы височно-нижнечелюстного сустава от суставной ямки и суставного бугорка до шейки мыщелкового отростка. Контуры суставного диска на рентгенограммах почти не определялись (рис. 17 а,б). Судя по характеру тени, такая картина может наблюдаться только при чрезмерном растяжении капсулы височно- нижнечелюстного сустава.
В следующей серии опытов мы вводили в нижний

рсдней проекции (б). В верхний отдел суста- иа введено 2 мл йодолипола.
отдел суставной щели 0,2—0,3—0,4—0,5—0,8—1 мл йодолипола или кардиотраста.
При введении 0,2—0,5 мл контрастного вещества в нижний отдел сустава рентгенографическая картина его наполнения соответствовала конфигурации головки нижней челюсти. Задние, верхние и передние контуры тени были четкие, нижняя поверхность тени, где она накладывалась на шейку мыщелкового отростка, иногда была менее четкой (рис. 18).
Между верхней поверхностью тени и суставной ямкой, задним скатом суставного бугорка определялась свободная от контрастного вещества широкая полоса, образованная суставным диском, верхней суставной камерой и хрящевым покровом бугорка и суставной ямки.

Рис. 18. Артрограмма височно-нижнечелюстного сустава в боковой проекции. В нижний отдел сустава введено 0,5 мл контрастного вещества.
В ряде случаев мы наблюдали легкую тень контрастного вещества в виде узкой или широкой полосы, спускающейся по заднему краю мыщелкового отростка до его основания, а иногда контрастное вещество определялось по всей поверхности мыщелкового отростка, что, очевидно, связано с одновременным введением контрастного вещества не только в нижний отдел сустава, но и под хрящевой покров головки нижней челюсти, так как игла имеет косой срез.
На одном объекте из б мы обнаружили распространение контрастного вещества из нижнего в верхний отдел сустава, что, вероятно, было связано с дефектом диска.
При введении 0,8—1 мл контрастного вещества в нижний отдел сустава на рентгенограммах определялась плотная тень, окружающая головку нижней челюсти. В двух опытах кон