В стоматологии, пожалуй, нет такого раздела, где было бы столько спорных и нерешеннщ вопросов, как в лечении синдрома болевой дисфункции (СБД) височно-нижнечелюстного сустава. Это объясняется тем, что в течение последних четырех десятилетий постоянно меняются взгляды на сущность проявлений этого заболевания височно-нижнечелюстного сустава, поэтому часто отвергают различные медикаментозные, хирургические, ортопедические методы и предлагают новые (иглоукалывание, психотерапия, аутогенная тренировка, лечебная гимнастика и др.) способы лечения.
Большое число рекомендуемых методов лечения вселяет иногда неуверенность в отношении научной обоснованности некоторых из них. У многих врачей сейчас уже не возникает сомнения в том, что Лучшим способом является комплексное лечение СБД. Оно должно учитывать этиологию, патогенез, стадию заболевания, индивидуальные особенности течения и состояние самого больного. Следовательно, прежде чем приступить к лечению СБД, необходимо тщательно выяснить по возможности все причины, которые могли вызвать или способствовать развитию этого синдрома у обследуемого пациента.
Очень важно в начале заболевания предотвратить образование порочного круга, в котором каждый этиологический фактор усиливает болезнетворную силу остальных факторов риска. Незнание или непонимание этиологии СБД может привести к неправильному выбору методов лечения. Очевидно, одним из основных способов лечения и профилактики СБД височно-нижнечелюстного сустава является устранение причин, вызвавших это заболевание.
Лечение СБД нельзя ограничить только одним органом, например, зубом. Следует обратить внимание на общие факторы, отрицательно влияющие на ход болезни. Среди них важную роль играют различные психоэмоциональные расстройства, повышение тонуса поперечнополосатых мышц и др. С. S. Greene и соавт. (1969) справедливо подчеркивают, что даже с одинаковыми клиническими проявлениями пациентов нельзя рассмат-
рйвать как оДну гомогенную группу. Г1останоamp;Ка Правильного ^диагноза не всегда ведет к автоматическому назначению адекватного способа лечения. Между тем известно, чтб своевременное проведение рационального лечения позволяет пациенту избежать больших потерь рабочего времени, быстро улучшает состояние больного, снимает боль и возвращает свободу движений нижней челюсти. Все это позволяет пациенту вести нормальный образ жизни.
При первом посещении, когда закончено обследование, пациента следует успокоить и объяснить, что суть его болезни заключается в нарушении функции жевательных мышц. Она наступает под действием различных факторов, вызывающих их перегрузку. Обращают внимание больного на необходимость исключения стрессовых ситуаций, парафункций, приема твердой пищи и других моментов, увеличивающих нагрузку и напряжение или вызывающих появление чувства усталости, скованности, спазма жевательных мышц и сведение челюстей.
В общем комплексе лечения СБД мы придаем большое значение лечебному внушению. Укрепление веры в выздоровление улучшает настроение больного, а это очень важно для мобилизации внутренних сил организма на борьбу с болезнью, для изменения отношения к своему состоянию и к окружающей его обстановке. Нередко от этого зависит течение и исход СБД. Для снятия чувства усталости и спазма жевательных мышц пациенту рекомендуют избавиться от вредных привычек, систематически проводить аутогенную тренировку, лечебную физическую культуру, массаж спазмированных участков жевательных мышц, различные тепловые процедуры в виде грелок или физиотерапии. В тех случаях, когда у больного отмечается тенденция к спонтанному улучшению, можно воспользоваться рядом простых, но полезных советов. Прежде всего пациенту следует уменьшить объем движений нижней челюсти и назначить прием только мягкой пищи, не требующей для своей обработки большой нагрузки со стороны жевательных мышц. Ограниченная нагрузка и подвижность нижней челюсти создают покой для жевательных мышц, связок, капсулы и других элементов височно-нижнечелюстного сустава.
Одновременно необходимо провести санацию полости рта и прежде всего устранить дефекты зубных рядов.
Двустороннее пережевЫваНйё пищй предохраняем' жева* тельные мышцы от перегрузки и переутомленшг
Важно обратить внимание пациента на/проведение лечебной гимнастики. Плавные движения нужней челюсти вниз—вверх, вправо—влево и впередАназад назначают перед каждым приемом пищи, при возникновении болей во время еды, после сна. Важно подчеркнуть, что при выполнении упражнений не следует допускать перегрузку и возникновение болей в мышцах или суставе.
При каждом последующем посещении врач контролирует результаты лечения и подчеркивает важность для больного выполнения сделанных ему назначений. Все это в комплексе с назначением миорелаксантов, седативных препаратов и исключением неблагоприятных эмоциональных факторов в быту и на работе приводит к улучшению состояния почти у 50 % больных.
Аутогенная тренировка. Несмотря на небольшую массу, мышцы лица посылают в головной мозг значительно больше импульсов, чем мышцы конечностей или туловища. Мимические и жевательные мышцы постоянно сокращаются при различных психоэмоциональных и физических нагрузках. Душевное состояние человека выражается его мимикой.
В состоянии эмоционального возбуждения у человека увеличивается напряжение мимических и жевательных мышц. Следовательно, тонус и активность мышц тесно связаны с функциональным состоянием центральной нервной системы. Эта связь была доказана работами И. М. Сеченова и И. П. Павлова.
Кроме того, жевательные мышцы испытывают значительную нагрузку во время приема пищи, при разговоре, Пении. На состояние жевательных и мимических мышц оказывают влияние расположенные на лице основные органы чувств: зрение, слух, обоняние и вкус. Они принимают основную информацию из окружающей среды и постоянно посылают в головной мозг большое число импульсов, усиливающих его деятельность.
У многих людей во время эмоционального или физического напряжения наблюдается самопроизвольное сокращение жевательных мышц. Более четверти населения земного шара страдает бруксизмом — самопроизвольным сокращением жевательных мышц во время сна. Длительное напряженное состояние жевательных мышц часто приводит к развитию СБД височно-нижнечелюстного сустава. П.оэтому очень важно научить пациента
активно контролировать и регулировать тонус мышц лица. Это является важной предпосылкой для нормализации потока импульсов в головной мозг и для улучшения общего состояния.
Аутогенная тренировка (контролируемое саморасслабление) как метод психотерапии была предложена J. G. Schultz в 1932 г. Она создает условия для общего успокоения нервной системы и для более полноценного отдыха, способствует устранению болезненного спазма жевательных мышц и дисфункции нижней челюсти. Под влиянием аутогенной тренировки улучшается настроение, укрепляется вера пациента в выздоровление. Таким образом пациент оказывает активное влияние на течение и исход своей болезни.
В комплексном лечении СБД височно-нижнечелюстного сустава элементы аутогенной тренировки мы применяем с психотерапевтической и психопрофилактической целыо.
Аутогенная тренировка имеет широкие, но не безграничные показания. Важно учитывать не только стадию болезни, по и личность, интеллектуальный минимум пациента, сможет ли он освоить и применить аутогенную тренировку, имеет ли он желание сотрудничать с врачом. Нужна особая «психологическая пригодность» к аутогенной тренировке [Thomas Н., 1967]. Успешное выполнение аутотренинга зависит от понимания его смысла и от доверия к врачу.
Аутогенную тренировку следует проводить регулярно. Она не может претендовать не самостоятельную роль, а является лишь одним звеном в комплексном лечении. Г'е не следует рекомендовать при острых болях, так как при них невозможно добиться концентрации внимания на выполнении упражнения.
Перед началом тренировки пациенту следует разъяснить сущность заболевания и значение координированных гармоничных сокращений жевательных мышц при лечении и профилактике синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Разъяснение сущности болезненных расстройств и механизмов их преодоления необходимо для налаживания соответствующего контакта с больным. Лечение убеждением и разъяснением является составной частью аутогенной тренировки. Авторитетное разъяснение врача, что в основе патологических симптомов заболевания лежат психическое напряжение, стрессовые ситуации, а
не органические нарушения, способствует смягчению реакции тревоги во время лечения и при рецидивах заболевания.              /
При первой беседе обращают внимание на напряжение жевательных и мимических мышц, на исключение их возможной избыточной активности. Объясняют пациенту физиологическую связь-между тонусом мышц и эмоциональным состоянием. Эти данные помогают больному правильно представить лечебную роль расслабления жевательных мышц. Активная позиция больного поможет ему проводить самостоятельное психологическое самовоздействие.
Присоединение аутогенной тренировки к другим способам лечения значительно увеличивает эффективность лечения. Перед началом упражнений пациенту необходимо успокоиться, отключиться от всех посторонних забот и мыслей и полностью настроиться на внимательное выполнение упражнений. Затем приступают к отработке приемов, способствующих релаксации мышц.
Упражнения лучше выполнять сидя в «позе кучера». Пациент наклоняет голову вперед так, чтобы нижняя челюсть располагалась перпендикулярно полу. Кисти и предплечья лежат на бедрах. Мышцы лица, туловища и конечностей расслаблены, глаза закрыты. Чтобы облегчить выполнение основной задачи аутогенной тренировки, проводят несколько подготовительных упражнений. Для этого пациента просят постепенно сомкнуть зубы и, таким образом, напрячь жевательные мышцы. Напряжение жевательных мышц сопровождается медленным глубоким вдохом. При выдохе пациент производит полное расслабление жевательных мышц. Упражнения на предварительное напряжение жевательных мышц необходимо пациенту для того, чтобы он мог по контрасту лучше почувствовать, осознать и воспроизвести по памяти ощущение полного расслабления этих мышц.
Как только пациент усвоит это ощущение, отпадает надобность в напряжении жевательных мышц. Он переходит на сенсорную репродукцию расслабления, т. е. воспроизводит нужное ощущение по памяти.
Пациент мысленно представляет свое лицо слегка улыбающимся, добрым и мысленно произносит: «Я совершенно спокоен, жевательные мышцы расслаблены, зубы разжаты.

• В жевательных мышцах нарастает чувство тяжести, веки становятся тяжелыми, сомкнутыми;
• нижняя челюсть отвисает;
• брови опускаются;
• лоб разглаживается;
• губы расслаблены;
• рот полуоткрытый, мышцы щек расслаблены;
• все мышцы лица расслаблены, спокойны;
• дыхание ровное, спокойное;
• расслаблено все мое телф»,

уи
Эти упражнения проводят не менее трех раз ё День по 10 мин до прекращения болезненного спазма жевательных мышц. Обычно на это уходит от 2 до

6. нед.

Когда пациент освоил методику глубокого расслабления жевательных мышц и хорошо представляет себе ощущения, связанные с их расслаблением, его нижняя челюсть при покачивании головой из стороны в сторону совершает как бы маятникообразные движения.
Аутогенную тренировку рекомендуют проводить при появлении первых признаков СБД височно-нижнечелюстного сустава. Она позволяет предупредить или снять спазм мышц в раннем периоде и избежать появления боли и сведения челюстей.
Релаксация мышц дает хорошие результаты в комбинации с другими способами лечения. Аутогенная тренировка отвлекает внимание пациента от стрессовой .ситуации, вызывающей спазм мышц. Для самостоятельного проведения аутогенной тренировки пациента целесообразно обеспечить специальной памяткой или методической разработкой.
Важно еще раз подчеркнуть, что незнание или непонимание этиологии синдрома болевой дисфункции височпо-пижнечелюстного сустава может привести к неправильному выбору методов лечения. Однако при данном заболевании всегда имеется напряжение, переутомление, спазм жевательных мышц. Врач должен постоянно имен, это в виду и принимать соответствующие меры. Релаксация жевательных мышц способствует снятию повышенного тонуса, усталости, напряжения и спазма жевательных мышц. Как самостоятельный способ лечения аутогенную тренировку назначают одновременно или после устранения всех неблагоприятных общих и местных факторов и прежде всего санации полости рта, устранения дефектов зубных рядов и др.
Лечебная гимнастика. При комплексном лечении синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава лечебную гимнастику применяют для профилактики или устранения возникших функциональных нарушении: повышенного тонуса или спазма жевательных мышц, ограниченной подвижности нижней челюсти, дис- координации сокращений жевательных мышц, чрезмерной подвижности головки нижней челюсти, щелканья в височно-нижнечелюстных суставах. Различными гимнастическими упражнениями воздействуют на отдельные
группы мышц, осуществляющих сложные движейия 6 височно-нижнечелюстном суставе.
При явлениях дисфункции жевательных мышц, когда отмечается щелканье в височно-нижнечелюстном суставе, смещение нижней челюсти вперед или в сторону, ограниченная или чрезмерная подвижность нижней челюсти, лечебная гимнастика является одним из основных видов комплексного лечения СБД височно-нижнечелюстного сустава. Перед лечебной гимнастикой целесообразно провести тепловые процедуры. Они способствуют улучшению кровообращения и функционального состояния жевательных мышц.
В начале лечения до усвоения всех упражнений лечебную гимнастику проводят под наблюдением инструктора или врача 3—4 раза в день. Затем пациент выполняет упражнения самостоятельно, и число занятий увеличивают до 5—8 раз в день. Каждое упражнение повторяют 8—10 раз.
Пациент выполняет упражнения сидя, удобно расположившись на обычном стуле или в стоматологическом кресле. Чтобы больные могли контролировать свои движения, лечебную гимнастику следует проводить перед зеркалом [Соколов А. А., Заусаев В. И., 1970].
Между упражнениями рекомендуют проводить 2—3- минутные паузы, так как спазмированные жевательные мышцы быстро утомляются. Упражнения не должны сопровождаться болевыми ощущениями и вызывать чувство усталости в мышцах. Несоблюдение этих требований может привести к отрицательным результатам: увеличению болезненного спазма жевательных мышц и к еще большему сведению челюстей.
Упражнения на активное растяжение жевательных мышц проводят при ограниченной подвижности нижней челюсти, вызванной спазмом, рефлекторной и рубцовой контрактурой или травмой мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Эти упражнения рассчитаны на растяжение жевательных мышц. Пациент выполняет их самостоятельно при положении зубов в центральном соотношении и в резцовом смыкании зубов.
Пациент производит максимальные шарнирные движения нижней челюстью вверх и вниз (до 10 раз из каждого положения); затем из центрального соотношения зубов смещает нижнюю челюсть до отказа вправо, влево и вперед (по 10 раз в каждую сторону).
Упражнения на рефлекторное расслаб-
Л 6 й ti е жевательйкх мышц основайы на йбйбл*»- зовании физиологического принципа взаимосочетанности рефлексов, т. е. если группа мышц-синергистов находится в фазе сокращения, то группа мышц-антаганистов находится в соответствующей фазе расслабления. Так, при опускании нижней челюсти сокращаются мышцы дна полости рта и расслабляются мышцы, поднимающие нижнюю челюсть. Чем сильнее сокращаются мышцы, опускающие нижнюю челюсть, тем относительно больше расслабляются мышцы, . поднимающие нижнюю челюсть. Следовательно, применение специальных упражнений с противодействием, проводимым врачом, инструктором или самим пациентом на подбородок, угол или ветвь нижней челюсти, позволяет добиться бол ос глубокого расслабления спазмированных мышц. Оно наступает за счет рефлекторного компонента релаксации.
Применяют рефлекторную релаксацию мышц, поднимающих нижнюю челюсть и смещающих ее вперед и в

• стороны. Для рефлекторного расслабления мышц, под-

1. нимакнцих нижнюю челюсть, врач, или инструктор ле- ' чсбноп физкультуры, или сам пациент помещает на ' подбородок кисть одной руки и удерживает нижнюю челюсть на месте (рис. 20, а, б). Одновременно больного просят выполнять ритмичные движения нижней челюстью вверх—вниз, преодолевая сопротивление кисти.

Рефлекторного расслабления латеральных крыловидных мышц достигают помещением кисти инструктора или пациента на угол или ветвь нижней челюсти той стороны, в которую будут выполняться боковые движении (рис. 21). После соответствующего инструктажа пациент иыполпяет упражнения самостоятельно.
Выдвижение нижней челюсти кпереди выполняют с помощью инструктора, врача или самостоятельно. Врач помещает правую руку на подбородок, а левую — на голову пациента. Во время выдвижения нижней челюсти кпереди врач оказывает сопротивление правой рукой. При самостоятельном выполнении упражнения пациент помещает ладонь левой или правой руки на подбородок и оказывает ею сопротивление движению нижней челюсти кпереди (рис. 22) и кзади (рис. 23). Вначале выполнение этих движений демонстрирует врач или инструктор, затем пациент выполняет упражнения самостоятельно.              I
Таким образом достигается дополнительное рефлек-


Рис. 20. Рефлекторная релаксация мышц, поднимающих нижнюю челюсть, а — врач или инструктор лечебной физкультуры удерживает нижнюю челюсть на месте; б — пациентка удерживает нижнюю челюсть на месте.

Рис. 21. Рефлекторная релаксация латеральной крыловидной мышцы. Пациентка препятствует боковому движению нижней челюсти.

Рис. 22. Рефлекторная релаксация мышц, смещающих нижнюю челюсть сзади. Пациентка препятствует смещению нижней челюсти вперед.
торное расслабление спазмированных мышц, приводящих в движение нижнюю челюсть.
Активно-пассивное растяжение жевательных мышц осуществляют усилиями руки врача, инструктора лечебной физкультуры или пациента. Если достаточно небольших усилий, то пользуются одной рукой, а другая рука оказывает сопротивление движению челюсти вперед, располагаясь на подбородке (рис. 24). Для приложения большей силы используют обе руки. В этом случае сопротивление движению челюсти вперед оказывает пациент или помощник. Активно-пассивный метод имеет преимущества перед механотерапией. При этом методе пациент постоянно контролирует состояние жевательных мышц и четко дозирует механическую нагрузку.
Для выполнения упражнений, рассчитанных на пассивное растяжение жевательных мышц, пациенту необ-^ ходимо расслабить жевательные мышцы. После этого рукой врача или самого пациента опускают нижнюю челюсть вниз. Эти упражнения выгоднее выполнять после того, как пациент освоит простейшие приемы аутогенной тренировки и отработает методику расслабления жевательных мышц.
Механическое растяжение жевательных мышц (механотерапию) проводят при помощи роторасширителя, клина, разжимателя челюстей или другого приспособления. Врач или инструктор лечебной физкультуры располагается сзади от больного. Левой рукой поддерживает подбородок, а правой рукой вводит щечки роторасширителя (клина) или другого приспособления между фронтальными зубами пациента. Затем пациента просят широко раскрыть рот. В это время раздвигают щечки роторасширителя, пытаясь добиться максимального опускания нижней челюсти. Таким же образом пациент самостоятельно проводит механотерапию при помощи роторасширителя, клина или другого приспособления.
При проведении механотерапии не следует допускать грубых резких движений, вызывающих неприятные ощущения или боль, так как это может ухудшить состояние больного: усилить боль и сведение челюстей.
Лечение щелканья в височно-нижнечелюстном суставе. При обследовании больного часто обнаруживают щелканье в височно-нижнечелюстных суставах. У некоторых людей щелканье отмечается длительный период времени, но они не обращают на него внимания. Очевид-

но, в ряде случаев щелканье не требует специального лечения.
Показано лечение щелканья в суставе в тех случаях, когда оно достаточно громкое и на это обращают внимание посторонние люди, когда пациент напуган этим симптомом и его не удается успокоить. Щелканье подлежит обязательному лечению, если оно является одним из симптомов СБД височно-нижнечелюстного сустава.
Практически важно попытаться назначить этиологическое лечение.
Анализ функциональных нарушений, возникающих вследствие дискоординации движений элементов височно-нижнечелюстного сустава, нередко помогает врачу выявить причину дисфункции сустава и определить характер лечебных вмешательств. Например, у некоторых пациентов с нормальным прикусом и суставом только неправильное открывание рта (слишком раннее появление скользящего компонента) вызывает щелканье в суставе и эти движения челюсти становятся настолько привычными, что приходится прикладывать много усилий, чтобы добиться их устранения.
Щелканье в височно-нижнечелюстном суставе наблюдается в начальной, промежуточной и в конечной стадии опускания или поднимания нижней челюсти. Возникновение щелчка в начальной стадии опускания и в конечной стадии поднимания нижней челюсти иногда отмечалось нами у пациентов с пониженной высотой прикуса, что может быть объяснено соскальзыванием суставной головки с утолщенного заднего края суставного диска. В этих случаях соответствующее изменение прикуса устраняет щелканье в суставе. Щелчки при умеренном открывании и закрывании рта часто возникают при дискоординации движений элементов сустава, реже они отмечаются при их деформации.
При максимальном открывании рта причиной возникновения щелканья может быть чрезмерная подвижность головки нижней челюсти. Нередко это сопровождается подвывихом или привычным передним вывихом головки нижней челюсти.
Соскальзывание головки нижней челюсти с утолщенного края суставного диска можно объяснить также понижением подвижности диска и нормальной или повышенной подвижностью головки или, наоборот, пониженной подвижностью головки, при которой отмечается нормальная или повышенная подвижность диска,
Различные сочетания этих факторов возникают прй дискоординации сокращений жевательных мышц и прежде всего при дискоординации сокращений верхней и нижней головок латеральной крыловидной мышцы. При гармоничном сокращении обеих головок латеральной крыловидной мышцы обеспечиваются координированные движения головки и суставного диска и, таким образом, поддерживается постоянная конгруэнтность суставных поверхностей. Нарушение этой гармонии может вызвать появление щелканья в суставе. Под наблюдением и с помощью врача пациент осваивает методику нормального открывания рта.
Предварительно пациенту необходимо объяснить, что щелканье возникает в результате неправильного судорожного открывания рта. В первые несколько недель рекомендуется открывать рот до пределов, исключающих появление щелчка. Пациенты обычно точно знают этот момент и могут вовремя остановиться.
При пониженной высоте прикуса основной целью лечения является исключение возможности для смещения головки нижней челюсти за задний край диска. Это достигается с помощью капп или протезов, повышающих высоту прикуса. Однако ортопедическое лечение не всегда гарантирует благоприятный результат, так как щелканье в суставе одновременно может быть связано также и с дисфункцией жевательных мышц.
Больным с чрезмерной подвижностью головки нижней челюсти, подвывихом или привычным вывихом и щелканьем в суставе целесообразно ограничить движения нижней челюсти до пределов, исключающих появление щелчка (от 1 до 2,5 см между центральными резцами) .
Таким образом устраняется возможность для чрезмерного движения головки нижней челюсти и соскальзывания ее с суставного диска. Одновременно создаются условия покоя мышцам, капсуле сустава, связкам. Покой необходим для обратного развития изменений, возникающих в суставе при его чрезмерной подвижности. Для ограничения движений нижней челюсти предложены различные сложные трудоемкие назубные аппараты, которые можно изготовить только лабораторным путем.
Наш многолетний клинический опыт (П. М. Егоров,
В.              Д. Синицын) свидетельствует о том, что наиболее удобным для больного, нетрудоемким при изготовлении, простым и доступным для каждого врача является ме-

тод лигатурной повязки-ограничителя, накладываемо^! на две пары зубов-антагонистов.
Для ограничения движений нижней челюсти берут капроношяЬ нить диаметром до 0,4 мм, вводят в межзубной промежуток С небной или язычной стороны конец лигатуры обводят вок^р* шейки одного зуба и выводят через соседний межзубной пром^» жуток в преддверие полости рта. Затем этот же конец лигатур проведят ниже или выше второго конца нити и вводят в сосед||Й| межзубной промежуток у второго зуба.              ^
С небной стороны лигатуру обводят вокруг шейки второго зу$§ и выводят ее конец через первый межзубной промежуток так, что$|1 поперечный отрезок нити располагался между ее концами и од$! конец нити был длиннее другого. Концы нити связывают межод собой так, чтобы они плотно фиксировались на коронках зубйй (рис. 25, а). Далее длинным концом лигатуры точно таким щ~ способом связывают одноименные зубы-антагонисты противоположной челюсти, оставляя между ними нужное расстояние (рис. 25, б).
Правильно наложенная повязка обеспечивает ограничение подвижности нижней челюсти в течение 6— 8 нед. Если щелчки в височно-нижнечелюстном суставе возникают в результате дискоординадии сокращений жевательных мышц, необходимо объяснить пациенту, как устранить или уменьшить щелканье в суставе.
Врач фиксирует внимание больного на необходимости устранения привычных неправильных движений нижней челюсти и обучает его плавным движениям нижней челюсти, при которых не возникает щелканья в суставе.
Успех лечения 6yAet. в значительной степени определяться отношением пациента | к назначениям врача, касающимся нормализации функции жевательных мышц. Первую неделю рекомендуют открывать рот до пределов, не допускающих появления щелчка. Обычно пациент может вовремя остановиться, так как точно знает момент , появления щелчка. Затем пациент должен избавиться от скользящих движений нижней челюсти кпереди и освоить шарнирные движения нижней челюстью вверх и вниз, не смещая при этом ее вперед. Как только будут отработаны эти движения, пациента просят положить указательные пальцы на область расположения головок нижней челюсти так, чтобы он мог чувствовать их движение при открывании и закрывании рта (рис. 26). Затем внимательно наблюдая за движением головок нижней челюсти, пациент медленно опускает и поднимает нижнюю челюсть, замечая при этом все необычные движения головок вперед или в сторону. Когда пациент научится ощущать характер движения головок нижней челюсти и время появления щелчка, врач помещает свой палец на подбородок и медленно производит шарнирные движения нижней челюсти до тех пор, пока пациент не усвоит их. Затем, взяв подбородок большим и указательным пальцами правой или левой руки, пациент сам поднимает и опускает нижнюю челюсть. При этих движениях не должны возникать щелчки. Если щелчки отсутствуют только при небольшом объеме открывания рта, то увеличивать открывание рта следует постепенно.
В течение 3—4 нед врач рекомендует пациенту ежедневно 5—6 раз в сутки по 5—10 мин выполнять перед
зеркалом комплекс шарнирных, боковых и передних движений нижней челюсти, которые не должны сопровождаться щелканьем в суставе.
Кроме того, пациента предупреждают, чтобы в течение

3. 4 нед он ограничил движения нижней челюсти, не открывал широко рот, плавно пережевывал мягкую пищу на обеих сторонах челюсти. При комбинированных видах патологии, например, при сочетании пониженной высоты прикуса с дисфункцией жевательных мышц или с деформацией элементов сустава и др., лечебные мероприятия становятся более сложными. Они включают ограничение движений нижней челюсти, различные виды ортопедических вмешательств, лечебную гимнастику и др. Следует иметь в виду, что если пациент недисциплинированный и у него не хватает силы воли для регулярного выполнения назначений врача, то ему, как правило, не помогают и другие способы лечения, в том числе и различные ортопедические аппараты.

Предсказать во всех случаях, во что выльется щелканье в височно-нижнечелюстном суставе в дальнейшем, не представляется возможным. Для устранения щелканья основное внимание чаще всего приходится обращать на нормализацию функции мышц. Если врач случайно обнаруживает щелканье в суставе у пациентов, которые на него не обращают внимания и не предъявляют по этому поводу никаких жалоб, то следует ограничиться лишь соответствующей записью в истории болезни. Говорить об этом человеку неспокойному, легко поддающемуся внушению, не стоит. У многих людей
щелканье продолжается длительное время без всяких последствий.
В тех случаях, когда щелканье является одним из симптомов синдрома болевой дисфункции височно-ниж- нечелюстного сустава, проводят комплексное лечение последнего заболевания, включающее и лечение диско- ординации сокращения жевательных мышц.
Появление шума в суставе может быть связано со многими причинами: уменьшением количества или изменением консистенции синовиальной жидкости, чрезмерным смещением мыщелка вперед и назад, деформацией элементов сустава, дисфункцией жевательных мышц и другими неизвестными факторами [Weiskopf J., 1934; Weinberg L., 1976].
Медикаментозное лечение. Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава нередко сопровождается нарушением психоэмоционального равновесия пациента. Возникшая эмоциональная напряженность, тревога или страх, как правило, увеличивают тонус жевательных мышц, усиливают их спазм и уменьшают подвижность нижней челюсти. Сложившаяся стрессовая ситуация оказывает неблагоприятное влияние на течение заболевания. Это диктует необходимость систематического регулирования состояния психики и тонуса жевательных мышц пациента различными фармакологическими средствами и прежде всего транквилизаторами, анальгетиками, миорелаксантами и другими медикаментами.
Транквилизаторы снимают чувство тревоги, страха, уменьшают эмоциональное напряжение. Одновременно многие из них оказывают мышечнорасслабляющее и противосудорожное действие.
При явлениях бруксизма, выраженном спазме жевательных мышц и ограниченной подвижности нижней челюсти целесообразно назначать элениум (хлордиазе- пам)по 0,005—0,01 г или седуксен              (диазепам)
по 0,0025—0,005 2—3 раза в сутки.              Применение
указанных препаратов противопоказано              при острых
заболеваниях печени, почек, при беременности, тяжелой форме миастении. Их не следует назначать пациентам, трудовая деятельность которых требует              повышенной
реакции и внимания.
Людям с плохой переносимостью транквилизаторов, а также ослабленным или пожилым пациентам назначают тазепам (оксазепам) по 0,01 г на прием 2—4 раза в
день. От элениума и седуксена он отличается мягкостью действия, сравнительно низким уровнем токсичности, лучшей переносимостью и менее выраженным миорелак- сантным действием. Тазепам имеет те же противопоказания к применению, что и элениум.
При повышенном мышечном тонусе или при поражении височно-нижнечелюстного сустава, с сопутствующим спазмом жевательных мышц, при неврозах и психоневротических состояниях, сопровождающихся возбуждением, раздражительностью, тревогой, страхом, нарушением сна, назначают мепротан (мепробамат) по 0,2—0,4 г на прием 2—3 раза в день или скутамил (изопротан) по 0,25—0,5 г на прием 2—4 раза в день. Мепротан и скутамил не рекомендуют назначать во время и накануне работы лицам, профессия которых требует быстрой умственной и физической реакции.
На поведение человека не оказывает угнетающего влияния триоксазин (триметацин). Его назначают взрослым внутрь по 0,3 г на прием 2—3 раза в день. Триоксазин снимает чувство страха, уменьшает напряженность, эмоциональное возбуждение, но не расслабляет мышцы.
Для устранения болей в области жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава назначают внутрь

2. 3 раза в день различные обезболивающие ненаркотические средства: ацетилсалициловую кислоту (аспирин) по 0,5—1 г, амидопирин (пирамидон) по 0,25 г, анальгин по 0,25—0,5 г, индометацин (метиндол) по 0,025 г, бруфен (ибупрофен) по 2 драже и другие медикаменты. Приведенные препараты одновременно оказывают жаропонижающее и противовоспалительное действие, поэтому их применяют также и для лечения ревматического артрита, неспецифического инфекционного полиартрита, остеоартрита, бурсита и других заболеваний суставов.

Длительное применение указанных препаратов может сопровождаться головокружением, сонливостью, диспепсическими явлениями, угнетением кроветворения, аллергическими реакциями и другими осложнениями.
Местное применение анестетиков. Местное обезболивание целесообразно применять при сильных болях и резком ограничении подвижности нижней челюсти.
Блокада курковых (триггерных) зон или двигательных ветвей тройничного нерва устраняет бол1. и спазм жевательных мышц, так как разрывает порочный
круг, при котором спазм жевательных мышц усиливает боль’ а боль увеличивает спазм мышц.
Боль и спазй^ жевательных мышц можно снять поверхностной анестезией при помощи опрыскивания кожи над курковой зоной струей хлорэтила или инфильтрацией болезненных участков жевательных мышц слабым раствором (0,25—0,5%) анестетика.
Мы обычно пользуемся и получаем хорошие результаты от блокады двигательных ветвей тройничного нерва у подвисочного гребня [Егоров П. М., 1967].
Местная анестезия триггерных зон приводит к блокаде спонтанной патологической импульсации из этих областей и часто вызывает пролонгированное или полное прекращение некоторых форм мышечно-фасциальных болей.
Ликвидировать эти боли на несколько дней, недель, а иногда и навсегда можно также при помощи кратковременной интенсивной стимуляции триггерных точек уколом сухой иглой, интенсивным холодом [Travell J., 1952], введением изотонического раствора хлорида натрия [Sola М., Williams А., 1956], подкожной электрической стимуляцией [Melzack R., 1975].
С целью диагностики и лечения синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава можно провести поверхностное обезболивание кожи над болезненным участком мышцы струей хлорэтила.
При попадании на кожу хлорэтил быстро испаряется и вызывает охлаждение, ишемию и понижение чувствительности кожи. Однако необходимо иметь в виду, что сильное охлаждение хлорэтилом может вызвать повреждение тканей. При воздействи