Современные представления о нормальной анатомии и физиологии височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц помогут врачу установить правильный диагноз и наметить рациональные способы лечения различных заболеваний этого сочленения.
Височно-нижнечелюстной сустав (articulatio temporo- mandibularis) является функциональным центром жевательного аппарата. Это парный, комбинированный, ин- конгруэнтный сустав, образованный головкой нижней челюсти (caput mandibulae), нижнечелюстной ямкой (fossa mandibularis), суставным бугорком височной кости (tuberculum articulare), . суставным диском (discus articularis) и капсулой сустава (capsula articularis) (рис. 1).
Внутрикапсулярные связки фиксируют суставной диск к височной кости и к внутренней и наружной поверхностям шейки нижней челюсти [Кудрин И. С., 1968].
Кроме того, к височно-нижнечелюстному суставу относят латеральную связку (lig. laterale), клиновиднонижнечелюстную (lig. sphenomandibulare), шилонижне- челюстную (lig. stylomandibulare) (рис. 2).
Движения в этом суставе осуществляют жевательная (m. masseter), височная (т. temporalis), медиальная крыловидная (т. pterygoideus medialis), латеральная крыловидная (m. pterygoideus lateralis), челюстно- подъязычная (m. mylohyoideus), двубрюшная (m. digas- tricus), подбородочно-подъязычная (m. geniohyoideus) мышцы. Перечисленные анатомические образования височно-нижнечелюстного сустава принимают активное участие во всех движениях нижней челюсти во время жевания, глотания, разговора, смеха, кашля и др. Одновременно в этом участвуют мышцы языка и мимические мышцы лица.
Различные движения нижней челюсти осуществляются высококоординированной деятельностью всех эле-

Рис. 1. Височно-нижнечелюстной сустав (по В. П. Воробьеву и Р. Д. Синельникову, 1946).
1 — капсула сустаза; 2 — поз ад неуставной бугорок; 3 — нижнечелюстная ямка; 4 — суставной диск; 5 — суставной бугорок; 6 — верхняя головка латеральной крыловидной мышцы; 7 — нижняя головка латеральной крыловидной мышцы; 8 — подвисочный гребень; 9 — бугор верхней челюсти; 10 — венечный отросток; 11 — ветвь нижней челюсти; 12 — вырезка нижней челюсти; 13 — шилонижнечелюстная связка; 14 — шиловидный отросток; 15 — головка нижней челюсти; 16 — наружный слуховой проход.
ментов височно-нижнечелюстного комплекса и прежде всего деятельностью жевательных мышц, регулируемой нервной системой. Рассмотрим анатомическое строение элементов височно-нижнечелюстного комплекса.
Головка нижней челюсти по форме напоминает изогнутый во фронтальной плоскости валик длиной до 20 мм, шириной до 10 мм.
В передневерхнем отделе головки находится суставная поверхность. У взрослых людей ,она покрыта (как и суставная поверхность заднего ската суставного бугорка) волокнистым хрящом. Надхрящница сочленовных поверхностей сустава переходит в надкостницу костей, образующих сустав [Несвижский С. О., 1950]. Головка нижней челюсти находится под воздействием мышц. Относительно ее положения в суставной ямке
Рис. 2. Связки нижней челюсти (по В. П. Воробьеву и Р. Д. Синельникову, 1946).
1 — капсула сустава; 2 — клиновидно-нижнечелюстная связка; 3 — шилонижнече- люстная связка; 4 — крыловидно-остистая связка;

5. — крыловидный отросток;
6. — латеральная крыловидная мышца.

существуют различные мнения. Цюрихская ортопедическая школа считает правильным положение головки в самом глубоком отделе суставной ямки. По мнению немецкой школы, нормальное положение головки у заднего ската суставного бугорка. Однако наблюдения Reichenbach Е. (1970) показали, что определенного положения головки не существует, более того, правилом является отсутствие какой-либо закономерности в ее расположении. Положение головки во время физиологического покоя зависит от тонуса мышц, а при центральной окклюзии — от межчелюстного соотношения зубов. При потере зубов головка нижней челюсти обычно перемещается'больше кверху и кзади. В этом положении она может оказывать давление на барабанную часть височной кости, вызывая (ряд болезненных состояний [Курляндский В. Ю., 1977].
Нижнечелюстная ямка спереди ограничена суставным бугорком, сзади:—¦ чешуей височной кости, снаружи — основанием скулового отростка височной кости, а с внутренней стороны — угловой остью, свод ее отделен от средней черепной ямки тонкой пластинкой компактной кости. Абсолютная глубина нижнечелюстной ямки у взрослых колеблется от 7,2 до 11 мм. С потерей зубов атрофируется суставной бугорок и умень-
Рис. 3. Расположение хрящевого покрова на функционирующих поверхностях головки нижней челюсти и заднего ската суставного бугорка — 4 (закрашен черным цветом) (Scgwa- rtz L., 1959).

1. — головка ннжней челюсти; 2 — нижнечелюстная ям,ка; 3 — суставной бугорок.

шается глубина ямки {Брегадзе Г. В., 1951]. У новорожденных уже имеется функционирующий сустав, однако нижнечелюстная ямка практически отсутствует.
Нижнечелюстная ямка служит вместилищем для головки нижней челюсти, когда сомкнуты зубы. Она не является функционирующим компонентом височно-нижнечелюстного сустава, поэтому в глубоких отделах ямки отсутствует хрящевой покров. Он имеется только на заднем скате суставного бугорка (рис. 3).
Суставной бугорок у взрослых представлен эллипсоидным выступом, расположенным в нижнем отделе скулового отростка височной кости. Передняя поверхность суставного бугорка обращена в сторону подвисочной ямки, задняя — является суставной поверхностью, по которой двигается головка нижней челюсти. Высота суставного бугорка колеблется от 5 до 25 мм. Угол наклона заднего ската суставного бугорка к франкфуртской горизонтали находится в пределах 48°— 90° [Михеев В. Г., 1975]. Обращенные в полость сустава костные поверхности суставного бугорка и головки нижней челюсти выпуклые, неконгруэнтные.
Суставной диск создает необходимую конгру- ентную поверхность между костными элементами и помогает стабилизировать положение нижней челюсти. Суставной диск имеет вид двояковогнутой овальной пластинки. Нижняя поверхность диска соответствует форме головки нижней челюсти, а верхняя совпадает с формой суставного бугорка.
Суставной диск взрослых людей состоит из плотной
фиброзной соеДиййтельнои ткани, содержащей хрйЩб- вые клетки. Толщина его спереди колеблется от 1,7 до 3,2 мм, сзади — от 2,5 до 6 мм, медиальный край — от 2 до 3,6 мм, латеральный — от 1,8 до 3 мм и в центре— от 0,8 до 1,4 мм [Михеев В. Г., 1975]. Таким образом, в центре диск тоньше, а по краям значительно толще, особенно у заднего края (рис. 4). Чем глубже ямка и чем выше суставной бугорок, тем толще задний край диска [Henkey G., 1954]. Толстый (задний) край диска располагается в самой глубокой части суставной ямки и предохраняет ее тонкую костную пластинку от давления головки нижней челюсти, которое иногда может возникать при понижении прикуса.
Суставной диск на всем протяжении сращен с капсулой сустава и делит полость сустава на два отдела, совершенно изолированные друг от друга и покрытые синовиальной оболочкой. Верхний отдел (articulatio dis- cotemporalis) расположен между верхней поверхностью диска, суставным бугорком и суставной ямкой. У взрослых людей объем его не превышает 1—1,5 см3. Нижний отдел сустава (articulatio discomandibularis) образован головкой нижней челюсти и нижней поверхностью диска, объем его не превышает 0,5'—0,8 см3 [Егоров П. М., 1975]. Эти данные необходимо учитывать при введении в полость сустава лекарственных веществ. Введение в нижний отдел сустава свыше 0,5 мл, а в верхний более 1,5 мл жидкости сопровождается растяжением и разрывом его капсулы или отслаиванием надкостницы [Егоров П. М., 1975] (рис. 5). Разделение полости сустава на два отдела обусловливает то, что полное ограничение движений в суставе возможно лишь при тяжелых поражениях, сопровождающихся разрушением диска. При поражении только одного отдела сустава всегда имеется возможность движения в другом отделе. Задний край диска разделен на две части. Нижняя часть прикрепляется к заднему краю шейки нижней челюсти, а верхняя часть диска соединяется с височной костью [Rees L., 1954] (см. рис. 4). Эти две части диска соединены с капсулой сустава участком рыхлой соединительной ткани, богатой сосудами и нервами. Последние являются ветвями ушно-височного нерва. Соединение диска с капсулой сустава при помощи рыхлой соединительной ткани дает возможность диску перемещаться вместе с головкой нижней челюсти [Sicher Н., 1955]. При понижении прикуса головка ниж
ней челюсти, сЬгёЩamp;йсь назад, давит на рыхлую клетчатку позади диска, что уменьшает нагрузку на кость. Это давление обусловливает местную боль, при длительном давлении на эту область могут появиться де- геративные изменения элементов сустава.
J. Campbell (1958) утверждает, что части диска, испытывающие нагрузку, лишены нервных окончаний, однако их много в капсуле сустава в непосредственной близости от суставного диска. По наблюдениям G. Han- key (1934), кровеносные сосуды и нервы прослеживаются не дальше периферических отделов диска. Сместившийся диск давит на нервные окончания капсулы, вызывая резкую боль.
При дисфункции височно-нижнечелюстного сустава иногда вторично может возникать боль в его капсуле и другие патологические симптомы (щелканье в суставе, ограничение подвижности нижней челюсти и др.). Механизм дисфункции таков. К переднему краю диска прикреплена верхняя головка латеральной крыловидной мышцы, которая обеспечивает синхронное перемещение диска вместе с головкой нижней челюсти. Если возникает гипертонус или спазм этой части мышцы, то нарушается гармоничность движений диска и головки нижней челюсти. При этом диск может оставаться на месте, а челюсть смещаться кпереди или при стабилизированной челюсти диск может смещаться кпереди. Дискоор- динация движений диска и нижней челюсти приводит к дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Суставная капсула заключает костные элементы сустава. Она состоит из плотной фиброзной соединительной ткани и коллагеновых волокон. В этом слое располагаются сосуды и нервы. Внутренний слой капсулы состоит из синовиальной оболочки. Синовиальная оболочка имеет покровный слой и камбиальный, под которым располагается сосудистая сеть. В покровном слое происходит постоянная смена клеточных элементов,
Рис. 5. Артрограмма после введения в полость височно-нижнечелюстного сустава 3 мл йодолипола. Наступил разрыв капсулы и йодолипол распространился по окружающим височно-нижнечелюстной сустав тканям.
их альтерация, десквамация, образование клеточных дефектов и физиологическая регенерация за счет камбиального слоя {Каллистов И. П., 1956].
Наиболее мощные пучки коллагеновых волокон, более толстый слой рыхлой соединительной ткани и наиболее густая сосудистая сеть находятся в задних отделах височно-нижнечелюстного сустава. Длительное смещение нижней челюсти кзади может вызвать деструкцию синовиальной оболочки и дистрофические изменения в соединительной ткани сустава [Sarnat В. G., 1951. Цит. по Э. А. Киликян, 1965]. У взрослых людей на си
новиальной оболочке имеются ворсины, к 50—60 годам на ней появляются хрящеподобные клетки, которые в старческом возрасте встречаются по всей поверхности синовиальной оболочки. Эти клетки считаю? одним из признаков «старческого» сустава. Другим ' признаком «старческого» сустава являются резкое разрежение сосудистой сети в ворсинах и в поверхностных Слоях синовиальной оболочки и дегенеративные изменения ворсин [Каллистов И. П., 1956]. Синовиальная оболочка продуцирует синовиальную жидкость, которая увлажняет и делает скользкими суставные поверхности. Концентрация и состав синовиальной жидкости зависят от движений в суставе. При интенсивной функции сустава повышается, а при бездеятельности его уменьшается выработка синовиальной жидкости. Синовиальная жидкость растворяет отторгнутые хрящевые части и оторвавшиеся ворсинки и, таким образом, устраняет возможные препятствия для движения в суставе [Бетель- ман А. И., 1965]. Спереди суставная капсула прикрепляется к переднему и боковым краям суставного бугорка, сзади она проходит по переднему краю каменисто-барабанной (глазеровой) щели, разделяя таким образом нижнечелюстную ямку на внутрикап- сулярную и внекапсулярную части. В других участках верхнего и нижнего отделов сустава она берет начало ниже краев суставных поверхностей ямки и головки нижней челюсти.
Толщина суставной капсулы подвержена значительным индивидуальным колебаниям. Спереди она значительно тоньше и слабее, чем сзади. Капсулу сустава со всех сторон усиливают интракапсулярные связки. Кроме интракапсулярных связок, височно-нижнечелюстной сустав окружают экстракапсулярные связки: 1) латеральная связка начинается от скуловой дуги, прикрепляется к шейке нижней челюсти; 2) клиновидно-нижнечелюстная связка начинается от угловой ости, прикрепляется тремя ножками к внутренней поверхности нижнего отдела заднего края ветви нижней челюсти, к язычку нижней челюсти и к внутренней поверхности шейки нижней челюсти; 3) шилонижнечелюстная связка располагается между задним краем нижней челюсти и шиловидным отростком.
При нормальном объеме движений челюсти связки не растягиваются и не расслабляются [Rees L., 1954]. Следовательно, связки не оказывают существенного влияния
на функцию нижней челюсти. Координацию движений в суставе бсуществляет нервномышечный аппарат.
Все элементы височно-нижнечелюстного комплекса приводят й движение мышцы, которые поднимают нижнюю челюсти (жевательная, височная, медиальная крыловидная), вкдвигают ее вперед (жевательная, медиальная и латеральная крыловидные мышцы), назад (височная, двубрюшная мышца), смещают в сторону (латеральная крыловидная и височная мышцы). По сравнению с движениями в других суставах движения в височно-нижнечелюстном суставе определяются в большей степени мышцами и в меньшей степени формой суставных поверхностей. Определенное значение имеет состояние самого сустава, зубов, языка, губ и щек.
Жевательная мышца. Принято описывать жевательную мышцу как плоскую четырехугольную мышцу, расположенную на наружной поверхности ветви нижней челюсти. В ней различают две части: поверхностную и глубокую. Поверхностная часть начинается от скуловой кости и передних 2/з скуловой дуги. Глубокая часть начинается от задней трети скуловой дуги. Поверхностная часть сухожильная, волокна ее идут вниз и назад. Глубокая часть мышечная, имеет вертикальное направление волокон. Поверхностная часть прикрепляется к наружной поверхности угла и нижней половине боковой поверхности ветви нижней челюсти, глубокая — к наружной поверхности венечного отростка и к верхней половине ветви нижней челюсти. Так описывают мышцу Д. Зернов (1939), В. Н. Воробьев, Р. Д. Синельников (1946), W. Spateholz (1922), G. Ketzel (1920), R. Freimann (1954) и многие другие.
Жевательная мышца по своему строению, форме и величине подвержена значительным индивидуальным колебаниям.
При долихоцефалической форме головы жевательная мышца, как правило, длинная, узкая с коротким сухожилием поверхностного слоя. Короткая и широкая жевательная мышца с длинным сухожилием наблюдается обычно у людей с брахицефалической формой головы [А. Г. Цыбулькин, 1971]. Жевательную мышцу иннервирует одноименный нерв. Жевательный нерв ответвляется от нижнечелюстного нерва сразу же после выхода его из овального отверстия. Между верхним краем латеральной крыловидной мышцы и подвисочным гребнем идет к выр-езке нижней челюсти, где отдает 1—2 веточ-
ки, иннервирующие переднюю стенку капсулы ^сустава. Затем нерв вступает в жевательную мышцу/и проходит в ее глубоких отделах по направлению к передненижнему углу этой мышцы.              /
Височная мышца начинается веерообразно от височной ямки и от внутренней поверхности височной фасции. Волокна височной мышцы со всех сторон сходятся в сухожильный пучок, который направляется вниз к венечному отростку. Все авторы приводят почти одинаковые данные, касающиеся начала височной мышцы. В отношении же ее прикрепления к ветви нижней челюсти сведения разноречивы. А. И. Евдокимов и Н. Ш. Мелик-Пашаев отмечают, что на уровне скуловой дуги височная мышца крепким сухожилием прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. Примерно такое же краткое описание мы находим в учебниках по хирургической стоматологии и в монографиях, изданных в последние годы [Дмитриева В. С.,              1969;              Золотарева Т. В., Топоров Г. Н.,              1968; Кабаков Б. Д., 1966;
Золотко Ю. Л., 1964; Айзенштейн И. М., Худаберды- ев Р. И., 1963; Вайсблат С. Н., 1962, и др.]. Между тем височная мышца прикрепляется не только к венечному отростку, но и к верхнему краю передней половины вырезки, и к внутренней поверхности переднего отдела ветви нижней челюсти до уровня альвеолярного отростка нижней челюсти [Егоров П. М., 1979; Sicher Н., Tand- ler J., 1928].
Височную мышцу иннервируют передние, средние и задние глубокие височные нервы (п. п. temporales profundi anterior, media, posterior). Задний глубокий височный нерв отходит от нижнечелюстного нерва ' вблизи жевательного нерва или вместе с ним. Перегибается через подвисочный гребень, вступает в височную мышцу и иннервирует ее задний отдел. Перед вступлением в височную мышцу задний глубокий височный нерв отдает нервную веточку, которая иннервирует переднюю стенку капсулы и надкостницу суставного бугорка. Средний глубокий височный нерв не постоянный, начинается сзади от глубокого переднего височного нерва, проходит под подвисочным гребнем на внутреннюю поверхность височной мышцы и разветвляется в ее среднем отделе. При отсутствии этой веточки соответствующую часть мышцы иннервирует передний глубокий височный нерв.
Передний глубокий височный нерв начинается вмес
те с щечным нервом или с другими глубокими височными нервами, проходит кнаружи над верхним краем латералыюй крыловидной мышцы, огибая подвисочный гребень, проникает на наружную поверхность чешуи височной кос^и и разветвляется в переднем отделе височ* ной мышцыд
Медиальная крыловидная мышца. Медиальная кры\овидная мышца начинается в крыловид* ной ямке клиновидной кости, от небольшого участка, прилежащего к верхней челюсти и наружной поверхности нижнего отдела латеральной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. Отсюда она идет назад, книзу и слегка латерально. Медиальная крыловидная мышца прикрепляется к нижней половине внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Отдельные пучки медиальной крыловидной мышцы в области угла и заднего края нижней челюсти иногда соединяются с волокнами жевательной мышцы.
Медиальную крыловидную мышцу иннервирует одноименный нерв. Медиальный крыловидный нерв (п. pterygoideus medialis) начинается от внутренней поверхности нижнечелюстного нерва и направляется вперед, вниз, вступает с внутренней поверхности в медиальную крыловидную мышцу.
Латеральная крыловидная мышца. Латеральная крыловидная мышца фактически состоит из двух мышц. Верхняя головка напоминает уплощенный цилиндр. Она начинается от подвисочной поверхности большого крыла основной кости и подвисочного гребня. Ее волокна идут почти горизонтально кзади и кнаружи и прикрепляются к капсуле и к переднему краю сустав* ного диска. Верхняя головка . является единственной мышцей, прикрепляющейся к диску. Ее можно назвать выдвигателем суставного диска [Christensen G., 1969]. Верхняя головка отделена от нижней прослойки соединительной ткани, по которой проходят сосуды и нервы. Нижняя головка имеет треугольную форму. Начинается она от наружной пластинки крыловидного отростка и частично от бугра верхней челюсти, прикрепляется к крыловидной ямке мыщелкового отростка нижней челюсти и смещает головку нижней челюсти вниз и наружу. За ней можно сохранить название латеральной крыловидной мышцы.
Латеральную крыловидную мышцу иннервирует одноименный нерв. Он начинается одним стволом вместе
с щечным нервом или ответвляется самостоятельно от наружной поверхности нижнечелюстного нерва/на 4— 5 мм ниже овального отверстия [Пентешина Н. A., 1959J. В латеральную крыловидную мышцу нерв /вступает сверху с ее внутренней поверхности.              /
Двубрюшная мышца состоит из/ переднего и заднего брюшек. Переднее брюшко соединено с задним сухожилием, прикрепленным к верхнему краю большого рога подъязычной кости. Отсюда переднее брюшко идет вперед и несколько вверх к двубрюшной ямке, расположенной у нижнего края нижней челюсти на внутренней поверхности подбородочного отдела; заднее брюшко проходит назад и вверх к сосцевидной вырезке височной кости. Двубрюшная мышца опускает нижнюю челюсть вниз.
Переднее брюшко двубрюшной мышцы иннервирует челюстно-подъязычный нерв, который ответвляется от нижнего альвеолярного нерва перед его вступлением в нижнечелюстное отверстие. Заднее брюшко иннервирует лицевой нерв.
Челюстно-подъязычная мышца. Начинается от челюстно-подъязычной линии нижней челюсти и прикрепляется частично к подъязычной кости, частично к фиброзной полосе, идущей от подбородочной ости к подъязычной кости. По этой полосе она соединяется с одноименной мышцей противоположной стороны. Мышца тянет вниз нижнюю челюсть или поднимает подъязычную кость. Эту мышцу иннервирует одноименный нерв.
Подбородочно-подъязычная мышца начинается от подбородочной ости и прикрепляется к телу подъязычной кости. Подбородочно-подъязычная мышца опускает нижнюю челюсть или поднимает подъязычную кость. Ее иннервирует подъязычный нерв.
Функция мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти. В смыкании челюстей принимают участие височная, жевательная и медиальная крыловидная мышцы. Они удерживают челюсть в сомкнутом положении. При опускании нижней челюсти функционируют латеральная крыловидная, двубрюшная, челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы. Последние две мышцы опускают нижнюю челюсть при фиксированном положении подъязычной кости. Для плавных движений челюсти необходима гармоничная деятельность этих мышц с двух сторон.
Рис. 6. Иннервация височно-нижнечелюстного сустава (Hromada\ J., 1960).             

1. — ветви лицевого не^а;
2. — суставные веточЛи;
3. — жевательный ,нерв; 4 —

поверхностная              височная
артерия; 5 — ушновисочный «eips; 6              — нервное
сплетение; 7 — сосудистая веточка; 8 — лицевой нерв.
Нижнюю челюсть выдвигают вперед в основном одновременно сокращающиеся латеральные крыловидные мышцы. Помогают этому сокращения жевательной и медиальной крыловидной мышц. При смещении нижней челюсти назад сокращаются главным образом задние части височной мышцы. Принимают участие в этом движении двубрюшная и подбородочно-подъязычная мышцы.
Для того чтобы сместить нижнюю челюсть влево, сокращаются правые латеральная и медиальная крыловидные мышцы. Им помогает височная мышца, двубрюшная челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы с левой стороны.
Движение нижней челюсти в правую сторону осуществляют латеральная и медиальная крыловидные мышцы слева. Им помогают височная мышца и надподъя- зычные мышцы с правой стороны.
Иннервация височно-нижнечелюстного сустава. Как и другие суставы, височно-нижнечелюстное сочленение иннервируют самостоятельные нервные ветви, соседние мышечные ветви, соседние нервные веточки от перивас- кулярных нервных окончаний. Основным источником иннервации височно-нижнечелюстного сустава является ушно-височный нерв. Это смешанный нерв. Кроме чувствительных, он содержит секреторные волокна для околоушной слюнной железы. Ушно-височный нерв начинается от заднего края нижнечелюстного нерва, отшатывает двумя веточками среднююJ^leнинreaльнyю артердар
(a. meningea media), проходит по медиальной^стороне шейки мыщелкового отростка, пересекая задний край ветви нижней челюсти. Далее идет наружу между мышцами уха и суставом, располагаясь кзади от пдаерхност- ных височных сосудов. Самостоятельные Ауч нервных веточек постоянно отходят от ушно-височного нерва и иннервируют внутреннюю, наружную, заднюю поверхности капсулы сустава и прилежащие ю ним участки надкостницы нижней челюсти (рис. 6)./ Переднюю поверхность капсулы сустава иннервируют несколько веточек, отделяющихся от жевательного, заднего глубокого височного и латерального крыловидного нервов. Кроме того, наружную поверхность капсулы сустава иннервирует непостоянная веточка, отходящая от лицевого нерва. Эта чувствительная ветвь, вероятно, происходит от большого поверхностного каменистого или ушно-височного нервов [Бубеннова М. А., 1950]. К капсуле сустава подходят мышечные нервные веточки от прилежащих жевательной и латеральной крыловидной мышц. От периваскулярных сплетений (прежде всего от сплетения вокруг поверхностной височной артерии) отделяются нервные веточки и также иннервируют капсулу сустава. По своему происхождению они являются частично ветвями верхнего шейного и симпатического узлов [Hromada J., 1950].
От периостальных нервных сплетений соседних костей (височная, нижняя челюсть) в капсулу височно- нижнечелюстного сустава вступают симпатические нервы и чувствительные веточки нижнечелюстного нерва: ушно-височного, нижнего альвеолярного, жевательного, заднего глубокого височного. Следует отметить особенно богатую иннервацию ветвями ушно-височного нерва прослойки клетчатки, расположенной позади суставного диска. Очевидно, местная боль связана с давлением головки сустава на эту прослойку клетчатки. Концентрация нервных окончаний увеличивается у NjecT прикрепления мышц. В периферических отделах капсулы образуется нервное сплетение, от которого отходят нервные стволики. Вместе с кровеносными сосудами они проникают в более глубокие части сустава (периферические отделы диска и синовиальная оболочка). Мякотные нервные волокна встречаются чаще безмякотных.
Центральные отделы диска и хрящевого покрова костных элементов сустава почти лишены нервов [Валиев У. Г., 1958]. Нервные волокна внедряются только
в наружные слои диска в местах его прикрепления к капсуле сустава. Эти участки являются важными рефлексогенными зонами височно-нижнечелюстного сустава. Особенно богатой рефлексогенной зоной является передняя стенка, капсулы сустава.
В области расположения височно-нижнечелюстного сустава перекрещиваются ветви следующих черепных и шейных нервов: ушно-височного, большого ушного, малого затылочного нервов, ушной веточки блуждающего нерва, которая имеет анастомозы с языкоглоточным нервом [Lentrordt J., Diekmann Н., 1974]. Сложная иннервация капсулы и области расположения височно- нижнечелюстного сустава обусловливает трудности дифференциальной диагностики и, следовательно, четкого разграничения болевого синдрома дисфункции этого сочленения и других болевых синдромов лица и шеи [Егоров П. М., Карапетян И. С., 1978].
Таким образом, височно-нижнечелюстной сустав имеет довольно сложную и богатую иннервацию. Обилие различных нервов в капсуле сустава и в прилежащей к ней области является морфологической основой для рецепции и сигнализации в ЦНС проприоцептивных изменений, возникающих в височно-нижнечелюстном комплексе под действием различных общих и местных факторов. Это обусловливает также и иррадиацию болей из височно-нижнечелюстного комплекса при ряде физиологических и патологических состояний в различные отделы лица, головы и шеи, пояс верхней конечности, верхнюю конечность, горло, язык и другие отделы организма. Или наоборот, из этих отделов организма отмечается иррадиация болей в область височно-нижнечелюстного сустава. Как мы уже отмечали, нередко это создает большие трудности в диагностике многих заболеваний и прежде всего в диагностике болевых синдромов лица, головы и шеи.
Приведенную топографию основных нервных стволов, иннервирующих сустав и жевательные мышцы, следует учитывать при блокаде каждого из этих нервов в отдельности или при проведении блокады двигательных ветвей нижнечелюстного нерва по предложенному П. М. Егоровым (1967) способу.
Следует отметить, что при существующих нормальных анатомических взаимоотношениях головка нижней челюсти не может давить на ушно-височный нерв, как -думал Костен, и вызывать боль. Головка нижней челюс
ти может травмировать ушно-височный нерв только при ее переломе со значительным смещением или щ/и далеко зашедших явлениях артроза [Sicher Н., 1955].
Фуикция височно-нижнечелюстного сустава. Строение височно-нижнечелюстного сустава позволяет нижней челюсти три степени свободы движений, т. е. челюсть, может двигаться во всех трех плоскрстях: в вертикальной, сагиттальной и горизонтальной, или вверх и вниз (открывание и закрывание), вперед и назад, вправо и влево. Любое положение нижней челюсти является комбинацией этих трех главных видов движений. Любая мышца, прикрепляющаяся к нижней челюсти, может произвести движение в суставе. В отличие от других суставов суставная ямка почти не принимает участия в функции височно-нижнечелюстного сустава. Следовательно, ограничение объема движений в суставе в значительной степени определяется мышцами. Височно-нижнечелюстной сустав имеет определенный механизм для стабилизации челюсти во время движения. Нижняя челюсть стабильна, когда зубы сомкнуты или челюсть находится в состоянии физиологического покоя.
Для передачи силы на пищевой комок при его пережевывании, когда меняется положение нижней челюсти, первостепенное значение имеет стабилизация свободноподвижных компонентов сустава. Их временная стабилизация производится жевательными мышцами. То или иное положение в пространстве отражает суммарный тонус всех мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти. Небольшие движения нижней челюсти вверх и вниз, ротационные или шарнирные движения ее происходят в нижнем этаже сустава. Головка нижней челюсти при этом вращается по своей продольной оси по отношению к диску. Скольжение головки вперед и назад происходит в верхнем этаже сустава. При этом суставной диск скользит вместе с головкой нижней челюсти вперед по заднему скату суставного бугорка. При закрывании рта все движения повторяются в обратном направлении. Головка вместе с диском смещается назад, затем происходят ротационные движения в нижнем этаже сустава. Во время широкого открывания рта отмечаются одновременные движения в верхнем и нижнем этажах сустава. При боковом смещении нижней челюсти на балансирующей стороне отмечаются движения в верхнем этаже сустава, т. е. происходит одностороннее выдвижение на суставной бугорок диска и головки. Ниж
няя чёдюсть при этом смещается в противоположную сторону. В другом суставе на рабочей стороне отмечаются движения головки вокруг вертикальной оси в нижнем этаже сустава. Диск остается неподвижным.
Результативная ось движений вокруг головки и суставного бугорка располагается в области нижнечелюстного отверстия. Этот участок нижней челюсти остается неподвижным при полном объеме движений нижней челюсти (рис. 7), поэтому сосу- дисто-нервный пучок не подвергается травме даже при максимальных движениях нижней челюсти [Schwartz L., 1959].
Развитие координированной гармоничной функции всех элементов сустава происходит в раннем периоде жизни. Об этом свидетельствуют в высшей степени согласованные движения ви- сочно- нижнечелюстного комплекса во время сосания и крика ребенка. В дальнейшем, при прорезывании зубов, характер движений иижней челюсти усложняется, так как ребенок приобретает способность пережевывать пищу. Одновременно ребенок осваивает разговорную речь. Возникает необходимость в строго координированных движениях не только щек, губ, языка, но и всех элементов височно-нижнечелюстного комплекса.
В течение жизни постоянно происходят изменения со стороны зубов (стираемость, разрушение, утрата), наступают возрастные изменения мышц, челюстей и всех элементов височно-нижнечелюстного сустава. Следовательно, условия работы мышц и характер движений височно-нижнечелюстного сустава постоянно меняются. У большинства людей сустав и мышцы обладают большими компенсаторными возможностями, поэтому такая перестройка протекает более или менее спокойно. Од
нако, нередко незначительные на первый взгляд/ изменения во взаимоотношениях зубов и челюстей шш стрессовая ситуация вызывают болезненный спазм Жевательных мышц или другие функциональные нарушения в мышцах и суставе.
При обследовании и лечении больного врачу необходимо учитывать изложенные анатомические, функциональные и возрастные особенности височно-нижнечелюстного комплекса. Это поможет выяснить этиологию заболевания, представить патогенез и наметить рациональный план лечения больного.