Альдостерома
Альдостерома (синдром Конна) — опухоль клубочковой зоны коры надпочечника, обусловливающая синдром первичного гиперальдостеронизма, который был впервые описан Конном в 1955 г. У больных артериальной гипертензией этот синдром (низкорениновая форма гиперальдостеронизма) встречается в 0,5—4 % случаев. В основе развития данного синдрома может лежать не только истинная опухоль, но и гиперплазия клеток клубочковой зоны коры надпочечников. Дифференцировать эти формы патологии крайне важно с точки зрения выбора адекватной лечебной тактики.
Различают следующие виды первичного гиперальдостеронизма: 1) истинный первичный (альдостерома или карцинома коры надпочечника); 2) идиопатический (псевдопервичный) (диффузная одно- или двусторонняя гиперплазия коры надпочечников); 3) АКТГ-зависимый (подавляемый глю- кокортикоидными препаратами); 4) при эктопированных (вненадпочечни- ковых) опухолях.
У большинства больных с гиперальдостеронизмом, обусловленным опухолевой продукцией гормонов, выявляется солитарная доброкачественная аденома клубочковой зоны коры надпочечника. Однако в патологический процесс могут быть вовлечены и другие зоны коры (кортикоальдостерома), возможна карцинома коры надпочечника; в 5—9 % случаев аденомы локализуются в обоих надпочечниках или бывают множественными. Продуцирующие альдостерон опухоли иногда встречаются и вне надпочечников — в яичниках или щитовидной железе.
Выделяют 6 вариантов морфологических изменений при низкоренино- вом гиперальдостеронизме: 1) аденому коры надпочечника в сочетании с атрофией окружающей ее коры; 2) аденому коры надпочечника в сочетании с гиперплазией элементов клубочковой и(или) пучковой и сетчатой зон; 3) первичный рак коры надпочечника; 4) множественный аденоматоз коры;
Аденомы коры надпочечника часто бывают округлой формы, покрыты хорошо васкуляризированной тонкой фиброзной капсулой. Микроскопически охряно-желтые участки образованы крупными и мелкими спонгиоци- тами; их цитоплазма богата липидами, особенно связанным холестерином. Эти клетки формируют тяжи и альвеолы, реже — солидные структуры. Морфологические признаки активной пролиферации отсутствуют, но рост опухоли, наличие многоядерных клеток свидетельствуют о том, что клетки активно делятся.
Патогенез. Основными регуляторами секреции альдостерона у здоровых людей являются ренин-ангиотензиновая система и калий/натриевый баланс (см. раздел 5.1).
При секреции альдостерона опухолью утрачивается обратная отрицательная связь с ренин-ангиотензиновой системой, чем и объясняется низкая активность ренина и ангиотензина плазмы у больных с альдостеромой. Однако циркадный ритм секреции альдостерона синхронен с ритмом секреции кортизола, что может указывать на регулирующее влияние АКТГ в условиях опухолевой секреции альдостерона. Усиление экскреции калия с мочой приводит к гипокалиемии с нарушением нервно-мышечной проводимости и возбудимости. Задержка ионов натрия ведет к увеличению объема циркулирующей крови. Наряду с тонизирующим действием натрия на мышечные структуры сосудистой стенки это обусловливает повышение АД.
Клиническая картина. Первичный гиперальдостеронизм чаще встречается у лиц в возрасте от 35 до 50 лет, однако альдостеромы наблюдались и у детей. Клинические проявления первичного гиперальдостеронизма: артериальная гипертензия (головная боль, головокружение, появление “мушек” перед глазами); нарушения нейромышечной проводимости и возбудимости (мышечная слабость, парестезии, судороги, брадикардия, редко — тетания); изменения функции почек (полиурия, полидипсия, никтурия). Указанные признаки не всегда присутствуют одновременно; нередко наблюдается мало- симптомное или даже бессимптомное течение заболевания. Согласно Конну, артериальная гипертензия выявляется у 96 % больных, мышечная слабость — у 73%, полиурия (никтурия) — у 72%, головная боль — у 51%. полидипсия — у 46 %, парестезии — у 24 %, тетания — у 21 %, быстрая утомляемость — у 19 %, мышечный дискомфорт — у 16 % больных.
Хотя артериальная гипертензия является одним из самых постоянных симптомов первичного гиперальдостеронизма, однако описаны единичные случаи нормотонического течения заболевания, что объясняется, по-види- мому, низким уровнем ренина в плазме. Тем не менее в 6—9 % случаев при первичном гиперальдостеронизме развивается злокачественная гипертензия и в 21—25 % отмечаются сосудистые осложнения. Достаточно частым симптомом гиперальдостеронизма является непереносимость салуретиков, хотя такую реакцию удается выявить только при длительном применении препаратов.
Основная роль в диагностике первичного гиперальдостеронизма принадлежит лабораторным методам.
Лабораторная диагностика. Водно-электролитный баланс. Наиболее выраженные клинические проявления гиперальдостеронизма обусловлены потерей калия с мочой (гипокалиемией). Экскреция натрия существенно не снижается, отеки отмечаются редко. Чувствительность почечных канальцев к натрийзадерживаюшему эффекту альдостерона снижается. В то же время для эпителия слюнных, потовых желез, ЖКТ такая рефрактерность не свойственна. Низкое соотношение калий/натрий в слюне и кале считается характерным признаком синдрома Конна, однако такие же изменения от
мечаются и при гиперплазии клубочковой зоны коры надпочечников. Нор- мокалиемическая форма первичного гиперальдостеронизма встречается в
Гормональные исследования. За 10 дней до гормонального исследования необходимо исключить прием гипотензивных препаратов, салуретиков, слабительных, препаратов калия. При первичном гиперальдостеронизме базальная концентрация альдостерона в плазме выше, чем при идиопатическом или вторичном гиперальдостеронизме. В последних случаях уровень альдостерона обычно находится на верхней границе нормы или лишь незначительно превышает ее. Повышение базальной концентрации альдостерона не служит отличительным признаком альдостеромы, так как может выявляться при всех формах низкоренинового гиперальдостеронизма. а также при вторичном гиперальдостеронизме с нормальной или повышенной активностью ренина в плазме. При низкорениновой форме гипертонической болезни концентрация альдостерона в плазме обычно не превышает нормальных показателей.
Описаны и случаи альдостеромы или двусторонней гиперплазии коры надпочечников, когда концентрация альдостерона оставалась нормальной. Содержание гормона в плазме определяется не только интенсивностью его секреции, но и многочисленными метаболическими превращениями и скоростью выведения гормона из организма. Кроме того, необходимо учитывать “пароксизмальный” ритм секреции гормона опухолью, а также суточные колебания его секреции.
Низкое содержание калия, как и высокие показатели базальной концентрации альдостерона в плазме, не являются ни патогномоничными, ни постоянными признаками альдостеромы и не могут служить единственными критериями диагностики первичного гиперальдостеронизма.
У больных с альдостеромой выявляется низкий или “нулевой” уровень активности ренина плазмы. Длительное время это считалось кардинальным признаком заболевания. Однако данный признак присутствует не только при альдостероме, но и при гиперплазии коры надпочечников, а также при низкорениновой форме гипертонической болезни. Кроме того, низкая не- стимулируемая активность ренина плазмы обнаруживается у 7—10 % здоровых лиц. Таким образом, низкая активность ренина, гипокалиемия в сочетании с повышенной базальной концентрацией альдостерона в плазме позволяют лишь заподозрить, но не окончательно установить диагноз альдостеромы.
Функциональные пробы. Концентрация альдостерона в плазме здоровых людей подвержена значительным колебаниям: наибольшей она оказывается в ранние часы и постепенно снижается к вечеру. Возможная роль АКТГ в регуляции опухолевой секреции альдостерона подтверждается тем, что при подавлении продукции АКТГ дексаметазоном циркадные колебания концентрации альдостерона в плазме исчезают. При проведении “маршевой” пробы (исследование концентрации альдостерона после ночного покоя и затем после 4-часовой ходьбы) у здоровых людей отмечается повышение уровня альдостерона и активности ренина плазмы, что связано со снижением почечного кровотока в результате перераспределения объему циркулирующей крови, снижения скорости метаболического клиренса альдосте- рона, а также повышением скорости секреции последнего. У больных с первичным гиперальдостеронизмом в ходе этой пробы отмечается парадоксальное снижение концентрации альдостерона в плазме, тогда как у больных с другими формами гиперальдостеронизма и низкорениновой формой гипертонической болезни этот показатель возрастает одновременно с активностью ренина плазмы. Однако описаны единичные случаи повышения концентрации альдостерона после “маршевой” пробы у больных с альдо- стеромой, а также “парадоксальное” снижение его уровня у больных с идиопатическим гиперальдостеронизмом.
У большинства здоровых людей при проведении “маршевой” пробы, а также на фоне низконатриевой диеты, усиленной применением диуретических средств, отмечается повышение активности ренина плазмы; у больных же с гиперальдостеронизмом она остается низкой. Однако такие нагрузочные тесты не позволяют провести дифференциальную диагностику между различными формами артериальной гипертензии с низкой активностью ренина плазмы.
Важнейшим этапом диагностических исследований у больных первичным гиперальдостеронизмом является определение стороны локализации опухоли. Это имеет крайне важное значение для выбора адекватного метода хирургического лечения.
Топическая диагностика. Ангиографическое исследование. Этот метод позволяет по архитектонике сосудов охарактеризовать кровоснабжение опухоли и ее распространенность. Альдостеромы характеризуются не только небольшими размерами, но и плохой васкуляризацией. Поэтому в 30—50 % наблюдений артериография надпочечников при данном заболевании неинформативна. Однако селективная артериография в большинстве случаев все же позволяет дифференцировать гиперплазию от опухоли надпочечника.
Лучших результатов можно добиться при проведении флебографии надпочечников с раздельной катетеризацией их вен и определением концентрации альдостерона и активности ренина в крови, оттекающей от правого и левого надпочечника. На стороне поражения концентрация альдостерона в 5—8 раз превышает его уровень в венозной крови от второго надпочечника, что сочетается со значительным снижением активности ренина плазмы. Учитывая значительные колебания секреции альдостерона опухолью, производят многократный (с интервалом в 10—15 мин) забор крови для определения концентрации в ней гормона. Чувствительность метода — 78— 90%.
Селективная флебография — это сложная процедура, требующая определенных технических навыков и опыта. В 10—30 % случаев катетеризировать вену правого надпочечника не удается. При выполнении флебографии в 10 % наблюдений отмечаются экстравазация контраста с кровоизлиянием в надпочечник, разрыв и инфаркт надпочечника с последующим развитием надпочечниковой недостаточности, тромботические осложнения.
Сцинтиграфия. Это простой и высокочувствительный метод визуализации надпочечников, основанный на способности железы или исходящей из нее опухоли накапливать холестерин, используемый для последующего синтеза гормонов. В качестве радиофармпрепарата применяют 1^1 — 19-йод- холестерин. Чувствительность сцинтиграфии в выявлении корковых опухолей составляет 75—89 %. Тем не менее частота ложноположительных результатов при использовании этого метода достаточно высока (20—29 %). Применение дексаметазона, блокирующего накопление холестерина неопухолевой тканью, позволяет значительно снизить число ложноположительных результатов.
Ультразвуковое исследование (УЗИ). В последние годы этот метод благодаря своей высокой чувствительности, неинвазивности, относительной безвредности занял прочное место в диагностике заболеваний надпочечников. Однако при УЗИ не всегда удается отличить надпочечники от жировой клетчатки. При опухолевом процессе в надпочечниках они лучше визуализируются. Чувствительность метода зависит от размера опухолей и составляет 71—94 %. Альдостерома характеризуется, как правило, малыми размерами (диаметром 1—3 см), не имеет четкой внешней капсулы и почти лишена внутренних структур. В большинстве наблюдений при УЗИ у больных с синдромом Конна выявляются округлые или овальные образования в проекции надпочечника с деформацией оставшейся его части.
Для правильного выбора тактики хирургического лечения больных с эндокринной гипертензией надпочечникового генеза крайне важна морфологическая диагностика на предоперационном этапе. С этой целью в настоящее время рекомендуется тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ. Метод позволяет поставить правильный морфологический диагноз в 85—97 % случаев.
Компьютерная томография (КТ). Альдостерома при КТ выявляется как овальное или округлое образование в проекции надпочечника с однородной внутренней структурой и деформацией оставшейся ткани надпочечника (а не отсутствием ее, как это отмечается при феохромоцитоме). Чувствительность метода составляет 85—98 %.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот метод обладает дополнительным преимуществом визуализации забрюшинных структур. При этом возможно исследование в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, а также при необходимости в косых проекциях. МРТ позволяет регистрировать и количественные показатели: время релаксации (Т2) и относительную интенсивность сигнала (Е), что в ряде случаев отражает морфологическую структуру опухоли.
Альдостеромы при МРТ определяются как небольшие округлые или овальные образования, соответствующие по интенсивности сигнала паренхиме печени. Чувствительность метода — 86—98 %.
Лечение. В ходе предоперационной подготовки для коррекции артериальной гипертензии, нормализации уровня калия в крови назначают препараты спиронолактонов — верошпирона, альдактона. В этот период роль их высока еще и потому, что они стимулируют ренин-ангиотензиновую систему, уменьшая риск развития временного послеоперационного гипоаль- достеронизма. Однако спиронолактоны могут способствовать развитию ги- поальдостеронизма в послеоперационном периоде посредством прямого ингибирования синтеза альдостерона.
Спиронолактоны и их метаболиты (канренон, канреноат, прореноат) являются конкурентными антагонистами альдостерона в нефроне. Однако не исключено и их прямое влияние на синтез стероидов надпочечниками. Влияние препаратов проявляется повышением содержания калия в крови.
Для достижения гипотензивного эффекта у больных с альдостеромой наиболее адекватной считается доза верошпирона 400 мг/сут. Начало гипотензивного действия отмечается через 2 нед после начала терапии. В дальнейшем гипотензивный эффект поддерживается меньшей дозой препарата (100—200 мг/сут). Однако с помощью спиронолактонов не всегда удается снизить АД до желаемого уровня. В таких случаях подключают весь спектр гипотензивных препаратов.
Несмотря на возможный эффект спиронолактонов, основным методом лечения при альдостеромах является хирургическое вмешательство — удаление надпочечника вместе с опухолью (адреналэктомия). Выполнение органосохраняющих операций (энуклеация опухоли, резекция надпочечника с опухолью) в последние годы признано нецелесообразным в связи с высокой частотой рецидирования новообразований (до 50 %).
Оперативный доступ к надпочечникам является предметом неутихающих споров между хирургами. Как правило, он зависит от стороны локализации опухоли, индивидуальных особенностей пациента, необходимости ревизии обоих надпочечников. Спектр применяемых доступов включает в себя люмботомию с резекцией ребра или без нее, торакофренолюмботомию, торакофренолапаротомию, срединную лапаротомию.
В последние годы при выполнении операций на надпочечниках все чаще применяют интраоперационное УЗИ. При первичном гиперальдос- теронизме это исследование особенно актуально, что связано с небольшими, как правило, размерами альдостером. Интраоперационное УЗИ позволяет быстро выявить опухоль в забрюшинном пространстве, произвести ее прецизионное удаление и таким образом снизить травматичность операции.
С внедрением и широким распространением лапароскопической техники появилась возможность проведения щадящего вмешательства — лапароскопической адреналэктомии. При этом используется как чрезбрюшин- ный, так и внебрюшинный доступ.
В послеоперационном периоде признаки надпочечниковой недостаточности встречаются гораздо реже, чем при операциях по поводу кортикосте- ром. Знание клинических проявлений надпочечниковой недостаточности (слабость, тошнота, отсутствие аппетита и др.), послеоперационный мониторинг АД позволяют своевременно купировать надпочечниковую недостаточность с помощью заместительной стероидной терапии.
Прогноз. Уже в ближайшем послеоперационном периоде в подавляющем большинстве наблюдений отмечаются нормализация АД, снижение концентрации альдостерона в плазме, постепенное повышение активности ренина, нормализация калиемии.
Различают следующие виды первичного гиперальдостеронизма: 1) истинный первичный (альдостерома или карцинома коры надпочечника); 2) идиопатический (псевдопервичный) (диффузная одно- или двусторонняя гиперплазия коры надпочечников); 3) АКТГ-зависимый (подавляемый глю- кокортикоидными препаратами); 4) при эктопированных (вненадпочечни- ковых) опухолях.
У большинства больных с гиперальдостеронизмом, обусловленным опухолевой продукцией гормонов, выявляется солитарная доброкачественная аденома клубочковой зоны коры надпочечника. Однако в патологический процесс могут быть вовлечены и другие зоны коры (кортикоальдостерома), возможна карцинома коры надпочечника; в 5—9 % случаев аденомы локализуются в обоих надпочечниках или бывают множественными. Продуцирующие альдостерон опухоли иногда встречаются и вне надпочечников — в яичниках или щитовидной железе.
Выделяют 6 вариантов морфологических изменений при низкоренино- вом гиперальдостеронизме: 1) аденому коры надпочечника в сочетании с атрофией окружающей ее коры; 2) аденому коры надпочечника в сочетании с гиперплазией элементов клубочковой и(или) пучковой и сетчатой зон; 3) первичный рак коры надпочечника; 4) множественный аденоматоз коры;
- изолированную диффузную или очаговую гиперплазию клубочковой зоны;
- диффузно-узелковую или диффузную гиперплазию всех зон коры надпочечника.
Аденомы коры надпочечника часто бывают округлой формы, покрыты хорошо васкуляризированной тонкой фиброзной капсулой. Микроскопически охряно-желтые участки образованы крупными и мелкими спонгиоци- тами; их цитоплазма богата липидами, особенно связанным холестерином. Эти клетки формируют тяжи и альвеолы, реже — солидные структуры. Морфологические признаки активной пролиферации отсутствуют, но рост опухоли, наличие многоядерных клеток свидетельствуют о том, что клетки активно делятся.
Патогенез. Основными регуляторами секреции альдостерона у здоровых людей являются ренин-ангиотензиновая система и калий/натриевый баланс (см. раздел 5.1).
При секреции альдостерона опухолью утрачивается обратная отрицательная связь с ренин-ангиотензиновой системой, чем и объясняется низкая активность ренина и ангиотензина плазмы у больных с альдостеромой. Однако циркадный ритм секреции альдостерона синхронен с ритмом секреции кортизола, что может указывать на регулирующее влияние АКТГ в условиях опухолевой секреции альдостерона. Усиление экскреции калия с мочой приводит к гипокалиемии с нарушением нервно-мышечной проводимости и возбудимости. Задержка ионов натрия ведет к увеличению объема циркулирующей крови. Наряду с тонизирующим действием натрия на мышечные структуры сосудистой стенки это обусловливает повышение АД.
Клиническая картина. Первичный гиперальдостеронизм чаще встречается у лиц в возрасте от 35 до 50 лет, однако альдостеромы наблюдались и у детей. Клинические проявления первичного гиперальдостеронизма: артериальная гипертензия (головная боль, головокружение, появление “мушек” перед глазами); нарушения нейромышечной проводимости и возбудимости (мышечная слабость, парестезии, судороги, брадикардия, редко — тетания); изменения функции почек (полиурия, полидипсия, никтурия). Указанные признаки не всегда присутствуют одновременно; нередко наблюдается мало- симптомное или даже бессимптомное течение заболевания. Согласно Конну, артериальная гипертензия выявляется у 96 % больных, мышечная слабость — у 73%, полиурия (никтурия) — у 72%, головная боль — у 51%. полидипсия — у 46 %, парестезии — у 24 %, тетания — у 21 %, быстрая утомляемость — у 19 %, мышечный дискомфорт — у 16 % больных.
Хотя артериальная гипертензия является одним из самых постоянных симптомов первичного гиперальдостеронизма, однако описаны единичные случаи нормотонического течения заболевания, что объясняется, по-види- мому, низким уровнем ренина в плазме. Тем не менее в 6—9 % случаев при первичном гиперальдостеронизме развивается злокачественная гипертензия и в 21—25 % отмечаются сосудистые осложнения. Достаточно частым симптомом гиперальдостеронизма является непереносимость салуретиков, хотя такую реакцию удается выявить только при длительном применении препаратов.
Основная роль в диагностике первичного гиперальдостеронизма принадлежит лабораторным методам.
Лабораторная диагностика. Водно-электролитный баланс. Наиболее выраженные клинические проявления гиперальдостеронизма обусловлены потерей калия с мочой (гипокалиемией). Экскреция натрия существенно не снижается, отеки отмечаются редко. Чувствительность почечных канальцев к натрийзадерживаюшему эффекту альдостерона снижается. В то же время для эпителия слюнных, потовых желез, ЖКТ такая рефрактерность не свойственна. Низкое соотношение калий/натрий в слюне и кале считается характерным признаком синдрома Конна, однако такие же изменения от
мечаются и при гиперплазии клубочковой зоны коры надпочечников. Нор- мокалиемическая форма первичного гиперальдостеронизма встречается в
- 8 % случаев. При вторичном гиперальдостеронизме и низкорениновой форме гипертонической болезни гипокалиемия отмечается гораздо реже. Гиперсекреция альдостерона и вызванные ею нарушения приводят к развитию алкалоза и внутриклеточного ацидоза.
Гормональные исследования. За 10 дней до гормонального исследования необходимо исключить прием гипотензивных препаратов, салуретиков, слабительных, препаратов калия. При первичном гиперальдостеронизме базальная концентрация альдостерона в плазме выше, чем при идиопатическом или вторичном гиперальдостеронизме. В последних случаях уровень альдостерона обычно находится на верхней границе нормы или лишь незначительно превышает ее. Повышение базальной концентрации альдостерона не служит отличительным признаком альдостеромы, так как может выявляться при всех формах низкоренинового гиперальдостеронизма. а также при вторичном гиперальдостеронизме с нормальной или повышенной активностью ренина в плазме. При низкорениновой форме гипертонической болезни концентрация альдостерона в плазме обычно не превышает нормальных показателей.
Описаны и случаи альдостеромы или двусторонней гиперплазии коры надпочечников, когда концентрация альдостерона оставалась нормальной. Содержание гормона в плазме определяется не только интенсивностью его секреции, но и многочисленными метаболическими превращениями и скоростью выведения гормона из организма. Кроме того, необходимо учитывать “пароксизмальный” ритм секреции гормона опухолью, а также суточные колебания его секреции.
Низкое содержание калия, как и высокие показатели базальной концентрации альдостерона в плазме, не являются ни патогномоничными, ни постоянными признаками альдостеромы и не могут служить единственными критериями диагностики первичного гиперальдостеронизма.
У больных с альдостеромой выявляется низкий или “нулевой” уровень активности ренина плазмы. Длительное время это считалось кардинальным признаком заболевания. Однако данный признак присутствует не только при альдостероме, но и при гиперплазии коры надпочечников, а также при низкорениновой форме гипертонической болезни. Кроме того, низкая не- стимулируемая активность ренина плазмы обнаруживается у 7—10 % здоровых лиц. Таким образом, низкая активность ренина, гипокалиемия в сочетании с повышенной базальной концентрацией альдостерона в плазме позволяют лишь заподозрить, но не окончательно установить диагноз альдостеромы.
Функциональные пробы. Концентрация альдостерона в плазме здоровых людей подвержена значительным колебаниям: наибольшей она оказывается в ранние часы и постепенно снижается к вечеру. Возможная роль АКТГ в регуляции опухолевой секреции альдостерона подтверждается тем, что при подавлении продукции АКТГ дексаметазоном циркадные колебания концентрации альдостерона в плазме исчезают. При проведении “маршевой” пробы (исследование концентрации альдостерона после ночного покоя и затем после 4-часовой ходьбы) у здоровых людей отмечается повышение уровня альдостерона и активности ренина плазмы, что связано со снижением почечного кровотока в результате перераспределения объему циркулирующей крови, снижения скорости метаболического клиренса альдосте- рона, а также повышением скорости секреции последнего. У больных с первичным гиперальдостеронизмом в ходе этой пробы отмечается парадоксальное снижение концентрации альдостерона в плазме, тогда как у больных с другими формами гиперальдостеронизма и низкорениновой формой гипертонической болезни этот показатель возрастает одновременно с активностью ренина плазмы. Однако описаны единичные случаи повышения концентрации альдостерона после “маршевой” пробы у больных с альдо- стеромой, а также “парадоксальное” снижение его уровня у больных с идиопатическим гиперальдостеронизмом.
У большинства здоровых людей при проведении “маршевой” пробы, а также на фоне низконатриевой диеты, усиленной применением диуретических средств, отмечается повышение активности ренина плазмы; у больных же с гиперальдостеронизмом она остается низкой. Однако такие нагрузочные тесты не позволяют провести дифференциальную диагностику между различными формами артериальной гипертензии с низкой активностью ренина плазмы.
Важнейшим этапом диагностических исследований у больных первичным гиперальдостеронизмом является определение стороны локализации опухоли. Это имеет крайне важное значение для выбора адекватного метода хирургического лечения.
Топическая диагностика. Ангиографическое исследование. Этот метод позволяет по архитектонике сосудов охарактеризовать кровоснабжение опухоли и ее распространенность. Альдостеромы характеризуются не только небольшими размерами, но и плохой васкуляризацией. Поэтому в 30—50 % наблюдений артериография надпочечников при данном заболевании неинформативна. Однако селективная артериография в большинстве случаев все же позволяет дифференцировать гиперплазию от опухоли надпочечника.
Лучших результатов можно добиться при проведении флебографии надпочечников с раздельной катетеризацией их вен и определением концентрации альдостерона и активности ренина в крови, оттекающей от правого и левого надпочечника. На стороне поражения концентрация альдостерона в 5—8 раз превышает его уровень в венозной крови от второго надпочечника, что сочетается со значительным снижением активности ренина плазмы. Учитывая значительные колебания секреции альдостерона опухолью, производят многократный (с интервалом в 10—15 мин) забор крови для определения концентрации в ней гормона. Чувствительность метода — 78— 90%.
Селективная флебография — это сложная процедура, требующая определенных технических навыков и опыта. В 10—30 % случаев катетеризировать вену правого надпочечника не удается. При выполнении флебографии в 10 % наблюдений отмечаются экстравазация контраста с кровоизлиянием в надпочечник, разрыв и инфаркт надпочечника с последующим развитием надпочечниковой недостаточности, тромботические осложнения.
Сцинтиграфия. Это простой и высокочувствительный метод визуализации надпочечников, основанный на способности железы или исходящей из нее опухоли накапливать холестерин, используемый для последующего синтеза гормонов. В качестве радиофармпрепарата применяют 1^1 — 19-йод- холестерин. Чувствительность сцинтиграфии в выявлении корковых опухолей составляет 75—89 %. Тем не менее частота ложноположительных результатов при использовании этого метода достаточно высока (20—29 %). Применение дексаметазона, блокирующего накопление холестерина неопухолевой тканью, позволяет значительно снизить число ложноположительных результатов.
Ультразвуковое исследование (УЗИ). В последние годы этот метод благодаря своей высокой чувствительности, неинвазивности, относительной безвредности занял прочное место в диагностике заболеваний надпочечников. Однако при УЗИ не всегда удается отличить надпочечники от жировой клетчатки. При опухолевом процессе в надпочечниках они лучше визуализируются. Чувствительность метода зависит от размера опухолей и составляет 71—94 %. Альдостерома характеризуется, как правило, малыми размерами (диаметром 1—3 см), не имеет четкой внешней капсулы и почти лишена внутренних структур. В большинстве наблюдений при УЗИ у больных с синдромом Конна выявляются округлые или овальные образования в проекции надпочечника с деформацией оставшейся его части.
Для правильного выбора тактики хирургического лечения больных с эндокринной гипертензией надпочечникового генеза крайне важна морфологическая диагностика на предоперационном этапе. С этой целью в настоящее время рекомендуется тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ. Метод позволяет поставить правильный морфологический диагноз в 85—97 % случаев.
Компьютерная томография (КТ). Альдостерома при КТ выявляется как овальное или округлое образование в проекции надпочечника с однородной внутренней структурой и деформацией оставшейся ткани надпочечника (а не отсутствием ее, как это отмечается при феохромоцитоме). Чувствительность метода составляет 85—98 %.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот метод обладает дополнительным преимуществом визуализации забрюшинных структур. При этом возможно исследование в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, а также при необходимости в косых проекциях. МРТ позволяет регистрировать и количественные показатели: время релаксации (Т2) и относительную интенсивность сигнала (Е), что в ряде случаев отражает морфологическую структуру опухоли.
Альдостеромы при МРТ определяются как небольшие округлые или овальные образования, соответствующие по интенсивности сигнала паренхиме печени. Чувствительность метода — 86—98 %.
Лечение. В ходе предоперационной подготовки для коррекции артериальной гипертензии, нормализации уровня калия в крови назначают препараты спиронолактонов — верошпирона, альдактона. В этот период роль их высока еще и потому, что они стимулируют ренин-ангиотензиновую систему, уменьшая риск развития временного послеоперационного гипоаль- достеронизма. Однако спиронолактоны могут способствовать развитию ги- поальдостеронизма в послеоперационном периоде посредством прямого ингибирования синтеза альдостерона.
Спиронолактоны и их метаболиты (канренон, канреноат, прореноат) являются конкурентными антагонистами альдостерона в нефроне. Однако не исключено и их прямое влияние на синтез стероидов надпочечниками. Влияние препаратов проявляется повышением содержания калия в крови.
Для достижения гипотензивного эффекта у больных с альдостеромой наиболее адекватной считается доза верошпирона 400 мг/сут. Начало гипотензивного действия отмечается через 2 нед после начала терапии. В дальнейшем гипотензивный эффект поддерживается меньшей дозой препарата (100—200 мг/сут). Однако с помощью спиронолактонов не всегда удается снизить АД до желаемого уровня. В таких случаях подключают весь спектр гипотензивных препаратов.
Несмотря на возможный эффект спиронолактонов, основным методом лечения при альдостеромах является хирургическое вмешательство — удаление надпочечника вместе с опухолью (адреналэктомия). Выполнение органосохраняющих операций (энуклеация опухоли, резекция надпочечника с опухолью) в последние годы признано нецелесообразным в связи с высокой частотой рецидирования новообразований (до 50 %).
Оперативный доступ к надпочечникам является предметом неутихающих споров между хирургами. Как правило, он зависит от стороны локализации опухоли, индивидуальных особенностей пациента, необходимости ревизии обоих надпочечников. Спектр применяемых доступов включает в себя люмботомию с резекцией ребра или без нее, торакофренолюмботомию, торакофренолапаротомию, срединную лапаротомию.
В последние годы при выполнении операций на надпочечниках все чаще применяют интраоперационное УЗИ. При первичном гиперальдос- теронизме это исследование особенно актуально, что связано с небольшими, как правило, размерами альдостером. Интраоперационное УЗИ позволяет быстро выявить опухоль в забрюшинном пространстве, произвести ее прецизионное удаление и таким образом снизить травматичность операции.
С внедрением и широким распространением лапароскопической техники появилась возможность проведения щадящего вмешательства — лапароскопической адреналэктомии. При этом используется как чрезбрюшин- ный, так и внебрюшинный доступ.
В послеоперационном периоде признаки надпочечниковой недостаточности встречаются гораздо реже, чем при операциях по поводу кортикосте- ром. Знание клинических проявлений надпочечниковой недостаточности (слабость, тошнота, отсутствие аппетита и др.), послеоперационный мониторинг АД позволяют своевременно купировать надпочечниковую недостаточность с помощью заместительной стероидной терапии.
Прогноз. Уже в ближайшем послеоперационном периоде в подавляющем большинстве наблюдений отмечаются нормализация АД, снижение концентрации альдостерона в плазме, постепенное повышение активности ренина, нормализация калиемии.