Катехоламиновый шок
Шок — наиболее тяжелое осложнение клинического течения феохромоцитомы, которое встречается примерно у 10 % больных, причем у детей несколько чаще, чем у взрослых. Его развитие, по-видимому, обусловлено внезапным изменением чувствительности адренорецепторов и “поломкой” механизмов инактивации и метаболизма катехоламинов.
Помимо основных симптомов гипертонического криза, проявляющихся в наиболее острой форме, у этих больных наблюдается так называемая неуправляемая гемодинамика, которая характеризуется частой и беспорядочной сменой гипер- и гипотензивных эпизодов. Гипотензия является грозным предвестником летального исхода и, как правило, не корригируется введением сосудосуживающих средств, стероидов, сердечных препаратов или другими противошоковыми мероприятиями. Если самое энергичное медикаментозное лечение в течение 3—4 ч не приводит к желаемому результату, прибегают к операции по витальным показаниям.
Оперативное лечение при катехоламиновом шоке осложняется отсутствием данных о локализации опухоли. Поэтому, как правило, осуществляют широкую продольную или поперечную лапаротомию, исходя из того, что подавляющее большинство феохромоцитом локализуется в брюшной полости.
Особую хирургическую проблему при неуправляемой гемодинамике представляют роженицы, поскольку матка с плодом является значительным препятствием для интраоперационного обнаружения феохромоцитомы, а тем более технического осуществления вмешательства. Поэтому в подобных ситуациях сначала рекомендуется производить кесарево сечение и только после сокращения матки выполнять поиск и удаление опухоли.
Диагноз феохромоцитомы устанавливают при обнаружении повышенных количеств катехоламинов или их метаболитов в суточной моче. Обычно достаточно сделать анализ одной пробы суточной мочи и мочи, собранной в течение 3 ч после приступа.
Основными продуктами метаболизма адреналина и норадреналина в моче являются метанефрины, ВМК и гомованилиновая кислота (ГВК). У здоровых людей за сутки с мочой выводится лишь очень небольшое количество этих соединений: менее 100 мкг свободных адреналина и норадреналина, менее 1,3 мг метанефринов, менее 10 мг ВМК и менее 15 мг ГВК.
При феохромоцитоме экскреция адреналина, норадреналина и продуктов их метаболизма с мочой периодически возрастает. Все эти вещества определяют в одной и той же порции мочи. Прием алкалоидов раувольфии, метилдофа или катехоламинов, а также потребление в пищу продуктов с высоким содержанием ванилина, особенно при наличии почечной недостаточности, способствуют завышению результатов исследования.
Определение уровня катехоламинов в плазме имеет ограниченное диагностическое значение. Исключение составляют те случаи, когда кровь берут во время приступа или после введения в организм таких веществ, как глюкагон (который провоцирует выброс катехоламинов) или клонидин (который снижает их уровень). Объем циркулирующей крови уменьшается. Возможны гипергликемия, глюкозурия или повышение уровня свободных жирных кислот и глицерина в плазме натощак. Содержание инсулина в плазме оказывается ниже должного для данного уровня глюкозы.
Провокационные пробы. Фармакологические пробы, применяемые для диагностики и дифференциальной диагностики феохромоцитомы, основаны на способности препаратов либо стимулировать секрецию катехоламинов опухолью, либо блокировать периферическое вазопрессорное действие этих соединений. Опасность таких проб заключается в непредсказуемости величины гипер- или гипотензивной реакции.
Разработка надежных методов определения содержания катехоламинов и их метаболитов в моче сделала практически ненужным проведение провокационных адренолитических тестов, которые сопряжены со значительным риском для жизни больного и, кроме того, являются малоспецифичными. Однако одна из модификаций адренолитического теста (проба с режитином) может оказаться полезной. Положительная реакция на режитин (фентоламин) при одномоментном внутривенном его введении в дозе 5 мг (после пробной дозы 0,5 мг) характеризуется снижением АД по меньшей мере на 35/25 мм рт.ст. через 2 мин; эффект может сохраняться в течение 10—15 мин. У больных с уремией, инсультом или злокачественной гипертензией, а также у лиц, получающих лекарственные средства, результаты могут быть ложноположительными. Используют и модификацию этой пробы, в которой учитывают угнетение секреции инсулина. За 30 мин до инъекции режитина вводят внутривенно 10 % водный раствор глюкозы со скоростью 2 мл/мин. Дважды до инъекции режитина берут пробы крови для определения уровней глюкозы и инсулина. После введения режитина измеряют АД с 30-секундными интервалами в течение 3 мин и вновь берут пробу крови. При наличии феохромоцитомы АД должно снизиться не менее чем на 35/25 мм рт.ст., уровень глюкозы — не менее чем на 18 мг%, а содержание инсулина должно возрасти более чем на 13 мкЕД/мл.
К распространенным фармакологическим пробам, блокирующим периферическое вазопрессорное действие катехоламинов, относится также тест с тропафеном. Внутривенное введение больному 10—20 мг тропафена в момент приступа снижает АД через 2—3 мин не менее чем на 60/40 мм рт.ст. У больных гипертензией иного генеза такое снижение составляет не более 30/20 мм рт.ст. Указанные препараты применяют и для симптоматического лечения катехоламиновых кризов.
Стимуляционные пробы с гистамином или тирамином опасны для жизни больного и не должны проводиться. Более мягкий провокационный эффект у больных с феохромоцитомой при ее скрытом течении оказывает быстрое внутривенное введение глюкагона (0,5—1 мг), который через 2 мин повышает АД более чем на 35/25 мм рт.ст. При проведении проб, провоцирующих выброс катехоламинов, для купирования возможного гипертонического криза следует всегда иметь под рукой фентоламин (режитин).
Пероральный тест с клонидином заключается в следующем. Через 48 ч после отмены всех лекарств, влияющих на симпатическую нервную систему, больному назначают 0,3 мг клонидина. До приема и через 3 ч после него берут пробы крови для определения уровня катехоламинов в плазме. У больных с гипертензией, не связанной с феохромоцитомой, содержание норадреналина обычно падает до нормального уровня (ниже 400 нг/мл) или по меньшей мере на 40 % от исходного. У больных же с феохромоцитомой сохраняются высокие показатели.
Обязательным условием проведения проб является исследование экскреции катехоламинов и ВМК в течение 3 ч независимо от изменений АД.
Топическая диагностика. Удалить феохромоцитому значительно легче, если ее расположение удается установить еще до операции. Выявить внут- ринадпочечниковую патологию обычно помогают УЗИ, КТ и МРТ с контрастом или без него. Наибольшие трудности для топической диагностики представляют случаи вненадпочечникового расположения опухолей. Для выявления внутригрудных опухолей, как правило, достаточно рентгенографии и КТ грудной клетки. При отрицательных результатах этих исследований необходимо провести абдоминальную аортографию (только на фоне полной блокады a-адренорецепторов!), которая позволяет обнаружить вне- надпочечниковые феохромоцитомы в брюшной полости, так как такие опухоли часто снабжаются крупными дополнительными артериями. Если при аортографии и КТ опухоль не выявлена, исследуют пробы венозной крови, взятой на разных уровнях из нижней и верхней полых вен. В области расположения опухоли концентрация катехоламинов выше. Эту область можно повторно исследовать с помощью селективной ангиографии или направленного КТ-сканирования. Дополнительным способом установления локализации опухоли служит сцинтиграфия после введения 1311-метайод- бензилгуанидина (МЙБГ). Внутривенно вводят 0,5 мКи МЙБГ и осуществляют сканирование в 1-е, 2-е и 3-и сутки. Нормальная надпочечниковая ткань редко поглощает изотоп, но он концентрируется 90 % феохромоцитом. Радионуклидная сцинтиграфия не имеет преимуществ перед КТ в диагностике патологии надпочечников, но помогает определить место локализации вненадпочечниковых феохромоцитом.
Дифференциальный диагноз. Из-за разнообразия проявлений приходится предполагать и исключать диагноз феохромоцитомы у многих больных с соответствующей клинической картиной. Для исключения этого диагноза у лиц с гипертонической болезнью и “гиперадренергическими’' симптомами (тахикардия, потливость, повышение минутного объема сердца), а также у больных с приступами тревоги и беспокойства на фоне подъема АД обычно достаточно произвести анализ суточной мочи. Однако прежде чем окончательно отвергнуть диагноз феохромоцитомы, могут потребоваться повторные анализы мочи, собранной во время приступов.
Наряду с гипертонической болезнью следует дифференцировать фео- хромоцитому от различных симптоматических гипертензий, прежде всего при заболеваниях почек. Повышение АД и экскреции катехоламинов или их метаболитов может наблюдаться при внутричерепных процессах, в частности при опухолях задней черепной ямки или субарахноидальных кровоизлияниях. Следует учитывать и возможность у таких больных субарахнои- дального или внутричерепного кровоизлияния.
Приступообразные повышения АД могут наблюдаться при отравлении свинцом, менингите, аллергии, однако наличие других клинических проявлений позволяет в этих случаях довольно легко поставить диагноз. Иногда феохромоцитома впервые проявляется в период беременности, и при этом требуется дифференциальная диагностика с токсикозом беременных. При диагностике следует учитывать наличие или отсутствие эффекта обычных мер борьбы с эклампсией, а также результаты исследования катехоламинов в моче.
Клиническую картину феохромоцитомы могут симулировать такие состояния, как острые приступы беспокойства, истерия, мигрень, неврозы, особенно те из них, которые протекают с приступообразной гипертензией. Иногда состояния, напоминающие по клиническим признакам феохромо- цитому, наблюдаются при опухолях средостения с раздражением ствола блуждающего нерва и интермиттирующим повышением АД.
Случаи сочетания гипертензии и признаков сахарного диабета особенно подозрительны в отношении наличия феохромоцитомы. Это подозрение еще более усиливается, если гипергликемия не купируется инсулином. Следует специально подчеркнуть, что режитин, вызывая гипотензивный эффект при феохромоцитоме, может понижать АД и при уремии, развившейся вследствие гипертонической болезни.
Таким образом, мысль о феохромоцитоме должна возникнуть при любой форме гипертензии. Однако наибольшее внимание требуется больным, у которых гипертензия сопровождается различного рода приступами; сахарным диабетом или гипергликемией, повышением основного обмена, постуральной гипотензией, повышением температуры тела и чрезмерной потливостью, тяжелым течением беременности с постоянной головной болью и рвотой. Особенно подозрительны и случаи гипертензии у детей при отсутствии заболеваний почек и коарктации аорты, а также повышения АД при родах или в послеродовом периоде, развития шока во время родов. На наличие феохромоцитомы могут указывать сочетание гипертензии с нейрофиб- роматозом, положительный результат режитиновой пробы и потеря массы тела. Необходимо обращать особое внимание на наличие феохромоцитом в анамнезе у данного больного или его родственников. Необходимо исклю
чить наличие феохромоцитомы у больных (с гипертензией или без нее), у которых при наркозе резко повышается АД или развивается необъяснимая гипотензия при малейшей травме или незначительной операции, а также у больных, у которых АД повышается при введении гистамина для оценки секреторной активности желудка.
Лечение. Самым эффективным и радикальным методом лечения кате- холаминпродуцирующих опухолей является хирургический. Во время предоперационной подготовки основное внимание должно быть обращено на профилактику и купирование гипертонических кризов. Для этого используют ингибиторы синтеза катехоламинов (а-метилпаратирозин), а-адренобло- каторы (фентоламин, феноксибензамин, тропафен) и р-адреноблокаторы (пропранолол или его аналоги). Эти соединения следует применять не менее 10—14 дней до операции. Сочетание блокады а-рецепторов со свободным потреблением соли должно привести к нормализации сниженного объема плазмы.
Блокаторы p-адренорецепторов следует назначать только после достижения а-блокады, поскольку они сами по себе могут вызывать парадоксальное повышение АД, противодействуя опосредованной [3-рецепторами вазо- дилатации в скелетных мышцах.. [З-Блокаторы обычно назначают тогда, когда в процессе достижения а-адренергической блокады развивается тахикардия. p-Блокаторы — эффективное средство контроля вызываемых катехоламинами аритмий, особенно тех, которые усиливаются под действием анестезирующих препаратов.
Из других мероприятий предоперационного периода особенно важны необходимость создания щадящего постельного режима для профилактики пароксизмальных гипертонических кризов и ортостатических коллаптоид- ных состояний, обеспечение психического покоя и нормализации сна с помощью седативных и снотворных препаратов. Сахарный диабет у больных феохромоцитомой, как правило, нетяжелой формы, и гипергликемия купируется соответствующей диетой. При недостаточности кровообращения на- значают кардиотонизирующую терапию.
Операцию лучше производить в клиниках, имеющих опыт предопера' ционного, анестезиологического и послеоперационного ведения больных с феохромоцитомой. Премедикацию проводят по общепринятым правилам, но обращают внимание на усиление ее седативного компонента. Больные с феохромоцитомой эмоционально лабильны, а это способствует резким подъемам АД. Для профилактики указанного осложнения в премедикацию за 40 мин до начала операции включают оксибутират натрия, который вводят внутривенно в дозе 100—120 мг/кг, а также 10—20 мг тропафена, предварительно отменив пролонгированные а-адреноблокаторы.
На любом этапе операции, проводимой по поводу феохромоцитомы, могут возникнуть опасные для жизни осложнения (гипертонический криз, коллапс, нарушения сердечного ритма вплоть до фибрилляции желудочков). В современных условиях обязательными являются пульсоксиметрия, кар- диомониторное наблюдение, динамическое измерение АД, центрального венозного давления, почасового диуреза. Все должно быть подготовлено для проведения дефибрилляции; необходимо иметь большие запасы донорской крови, плазмозаменителей и других препаратов. При выборе средств для анестезии во время операции следует руководствоваться их влиянием на симпатико-адреналовую систему. Известно, что любые операции и анестезия сопровождаются повышением концентрации катехоламинов в крови.
Отечественные и зарубежные анестезиологи успешно применяют нейролеп- таналгезию в сочетании с ингаляцией закиси азота. При этом подчеркиваются такие ее достоинства, как а-адреноблокируюший эффект дроперидола. вызывающий вазодилатацию и подавляющий сосудосуживающее влияние катехоламинов, а также его антиаритмическое действие. Фентанил, противодействуя вазодилататорному эффекту дроперидола, предотвращает излишнюю периферическую вазодилатацию. Это в определенной степени позволяет контролировать тонус сосудов. АД регулируется введением а-адрено- блокаторов (фентоламина тропафен). Нарушения сердечного ритма купируют (3-адреноблокаторами (например, пропранололом). Рациональное введение а-адреноблокаторов и в случае необходимости (З-адреноблокаторов. дозированная инфузия компонентов крови, плазмозаменителей на первом этапе операции позволяют обеспечить стабильность гемодинамики. Поскольку снижение АД, возникающее после удаления опухоли, обусловлено не только вазоплегией, но и преходящим ослаблением сократительной способности миокарда в условиях резко изменившейся эндокринной регуляции кровоснабжения, на втором этапе операции рекомендуется осуществлять капельную инфузию ДА. Если после удаления опухоли АД не снижается, следует заподозрить наличие второй опухоли или множественных опухолей. Реже это может быть связано с нераспознанными гормонально-активными метастазами.
Наиболее удобными доступами к надпочечникам являются внебрюшин- ная люмботомия с резекцией XI или XII ребра и отсепаровкой плеврального синуса и торакофренолюмботомия. Подобное вмешательство применяется при наличии точных данных о локализации новообразования в одном из надпочечников. Двустороннее поражение надпочечников или подозрение на него предусматривает продольную или поперечную лапаротомию, позволяющую осматривать не только область надпочечников, но и места возможной локализации опухоли в брюшной полости. Феохромоцитому необходимо удалять вместе с остатками ткани надпочечника. При вероятности метастазов в регионарные лимфатические узлы удалению подлежит и забрюшинная клетчатка с соответствующей стороны.
Ранний послеоперационный период характеризуется нестабильностью гемодинамики. Часто развивается выраженная гипотензия, которая обусловлена не только снижением периферического сосудистого сопротивления из-за уменьшения концентрации катехоламинов в крови, но и относительной гиповолемией. В этих случаях продолжают инфузионную терапию, проводимую во время операции. Если указанными мерами не удается стабилизировать АД, прибегают к капельной инфузии норадреналина или других вазопрессорных средств. При сердечной недостаточности больные нуждаются в инотропной терапии (допамин, добутамин).
Причиной гипотензии может быть недостаточность надпочечников. В этих случаях назначают кортикостероиды. Они всегда необходимы, когда производятся одномоментные операции по поводу феохромоцитом обоих надпочечников.
У некоторых пациентов после радикальной операции по поводу феохромоцитомы нормализация секреции катехоламинов происходит лишь в течение месяца. Хотя гипертонические кризы и не возникают, артериальная гипертензия после удаления опухоли может сохраняться длительное время. Это связано с необратимыми изменениями в почках и сердечно-сосудистой системе, а также с нарушениями центральной регуляции сосудистого тонуса.
Такие больные продолжают нуждаться в гипотензивной терапии а-адрено- блокаторами (фентоламин, тропафен), а при выраженной тахикардии им назначают p-адреноблокаторы (обзидан, анаприлин).
Радикально проведенное оперативное вмешательство приводит в большинстве случаев к практически полному выздоровлению.
Прогноз. В течение 5 лет после операции выживают обычно более 95 % больных. Частота рецидивов не достигает 10 %. Рецидив феохромоцитомы чаще всего наблюдается у больных, ранее оперированных по поводу множественной, эктопированной опухоли, при наличии новообразования диаметром более 10 см, в случае нарушения во время вмешательства целостности капсулы последнего, а также при семейной форме заболевания.
Лучевая терапия опухолей из хромаффинных клеток неэффективна. Недавно появилось сообщение о возможности лечения метастазов сочетанием химиотерапевтических средств — циклофосфамида, винкристина и де- карбазина.
Помимо основных симптомов гипертонического криза, проявляющихся в наиболее острой форме, у этих больных наблюдается так называемая неуправляемая гемодинамика, которая характеризуется частой и беспорядочной сменой гипер- и гипотензивных эпизодов. Гипотензия является грозным предвестником летального исхода и, как правило, не корригируется введением сосудосуживающих средств, стероидов, сердечных препаратов или другими противошоковыми мероприятиями. Если самое энергичное медикаментозное лечение в течение 3—4 ч не приводит к желаемому результату, прибегают к операции по витальным показаниям.
Оперативное лечение при катехоламиновом шоке осложняется отсутствием данных о локализации опухоли. Поэтому, как правило, осуществляют широкую продольную или поперечную лапаротомию, исходя из того, что подавляющее большинство феохромоцитом локализуется в брюшной полости.
Особую хирургическую проблему при неуправляемой гемодинамике представляют роженицы, поскольку матка с плодом является значительным препятствием для интраоперационного обнаружения феохромоцитомы, а тем более технического осуществления вмешательства. Поэтому в подобных ситуациях сначала рекомендуется производить кесарево сечение и только после сокращения матки выполнять поиск и удаление опухоли.
Диагноз феохромоцитомы устанавливают при обнаружении повышенных количеств катехоламинов или их метаболитов в суточной моче. Обычно достаточно сделать анализ одной пробы суточной мочи и мочи, собранной в течение 3 ч после приступа.
Основными продуктами метаболизма адреналина и норадреналина в моче являются метанефрины, ВМК и гомованилиновая кислота (ГВК). У здоровых людей за сутки с мочой выводится лишь очень небольшое количество этих соединений: менее 100 мкг свободных адреналина и норадреналина, менее 1,3 мг метанефринов, менее 10 мг ВМК и менее 15 мг ГВК.
При феохромоцитоме экскреция адреналина, норадреналина и продуктов их метаболизма с мочой периодически возрастает. Все эти вещества определяют в одной и той же порции мочи. Прием алкалоидов раувольфии, метилдофа или катехоламинов, а также потребление в пищу продуктов с высоким содержанием ванилина, особенно при наличии почечной недостаточности, способствуют завышению результатов исследования.
Определение уровня катехоламинов в плазме имеет ограниченное диагностическое значение. Исключение составляют те случаи, когда кровь берут во время приступа или после введения в организм таких веществ, как глюкагон (который провоцирует выброс катехоламинов) или клонидин (который снижает их уровень). Объем циркулирующей крови уменьшается. Возможны гипергликемия, глюкозурия или повышение уровня свободных жирных кислот и глицерина в плазме натощак. Содержание инсулина в плазме оказывается ниже должного для данного уровня глюкозы.
Провокационные пробы. Фармакологические пробы, применяемые для диагностики и дифференциальной диагностики феохромоцитомы, основаны на способности препаратов либо стимулировать секрецию катехоламинов опухолью, либо блокировать периферическое вазопрессорное действие этих соединений. Опасность таких проб заключается в непредсказуемости величины гипер- или гипотензивной реакции.
Разработка надежных методов определения содержания катехоламинов и их метаболитов в моче сделала практически ненужным проведение провокационных адренолитических тестов, которые сопряжены со значительным риском для жизни больного и, кроме того, являются малоспецифичными. Однако одна из модификаций адренолитического теста (проба с режитином) может оказаться полезной. Положительная реакция на режитин (фентоламин) при одномоментном внутривенном его введении в дозе 5 мг (после пробной дозы 0,5 мг) характеризуется снижением АД по меньшей мере на 35/25 мм рт.ст. через 2 мин; эффект может сохраняться в течение 10—15 мин. У больных с уремией, инсультом или злокачественной гипертензией, а также у лиц, получающих лекарственные средства, результаты могут быть ложноположительными. Используют и модификацию этой пробы, в которой учитывают угнетение секреции инсулина. За 30 мин до инъекции режитина вводят внутривенно 10 % водный раствор глюкозы со скоростью 2 мл/мин. Дважды до инъекции режитина берут пробы крови для определения уровней глюкозы и инсулина. После введения режитина измеряют АД с 30-секундными интервалами в течение 3 мин и вновь берут пробу крови. При наличии феохромоцитомы АД должно снизиться не менее чем на 35/25 мм рт.ст., уровень глюкозы — не менее чем на 18 мг%, а содержание инсулина должно возрасти более чем на 13 мкЕД/мл.
К распространенным фармакологическим пробам, блокирующим периферическое вазопрессорное действие катехоламинов, относится также тест с тропафеном. Внутривенное введение больному 10—20 мг тропафена в момент приступа снижает АД через 2—3 мин не менее чем на 60/40 мм рт.ст. У больных гипертензией иного генеза такое снижение составляет не более 30/20 мм рт.ст. Указанные препараты применяют и для симптоматического лечения катехоламиновых кризов.
Стимуляционные пробы с гистамином или тирамином опасны для жизни больного и не должны проводиться. Более мягкий провокационный эффект у больных с феохромоцитомой при ее скрытом течении оказывает быстрое внутривенное введение глюкагона (0,5—1 мг), который через 2 мин повышает АД более чем на 35/25 мм рт.ст. При проведении проб, провоцирующих выброс катехоламинов, для купирования возможного гипертонического криза следует всегда иметь под рукой фентоламин (режитин).
Пероральный тест с клонидином заключается в следующем. Через 48 ч после отмены всех лекарств, влияющих на симпатическую нервную систему, больному назначают 0,3 мг клонидина. До приема и через 3 ч после него берут пробы крови для определения уровня катехоламинов в плазме. У больных с гипертензией, не связанной с феохромоцитомой, содержание норадреналина обычно падает до нормального уровня (ниже 400 нг/мл) или по меньшей мере на 40 % от исходного. У больных же с феохромоцитомой сохраняются высокие показатели.
Обязательным условием проведения проб является исследование экскреции катехоламинов и ВМК в течение 3 ч независимо от изменений АД.
Топическая диагностика. Удалить феохромоцитому значительно легче, если ее расположение удается установить еще до операции. Выявить внут- ринадпочечниковую патологию обычно помогают УЗИ, КТ и МРТ с контрастом или без него. Наибольшие трудности для топической диагностики представляют случаи вненадпочечникового расположения опухолей. Для выявления внутригрудных опухолей, как правило, достаточно рентгенографии и КТ грудной клетки. При отрицательных результатах этих исследований необходимо провести абдоминальную аортографию (только на фоне полной блокады a-адренорецепторов!), которая позволяет обнаружить вне- надпочечниковые феохромоцитомы в брюшной полости, так как такие опухоли часто снабжаются крупными дополнительными артериями. Если при аортографии и КТ опухоль не выявлена, исследуют пробы венозной крови, взятой на разных уровнях из нижней и верхней полых вен. В области расположения опухоли концентрация катехоламинов выше. Эту область можно повторно исследовать с помощью селективной ангиографии или направленного КТ-сканирования. Дополнительным способом установления локализации опухоли служит сцинтиграфия после введения 1311-метайод- бензилгуанидина (МЙБГ). Внутривенно вводят 0,5 мКи МЙБГ и осуществляют сканирование в 1-е, 2-е и 3-и сутки. Нормальная надпочечниковая ткань редко поглощает изотоп, но он концентрируется 90 % феохромоцитом. Радионуклидная сцинтиграфия не имеет преимуществ перед КТ в диагностике патологии надпочечников, но помогает определить место локализации вненадпочечниковых феохромоцитом.
Дифференциальный диагноз. Из-за разнообразия проявлений приходится предполагать и исключать диагноз феохромоцитомы у многих больных с соответствующей клинической картиной. Для исключения этого диагноза у лиц с гипертонической болезнью и “гиперадренергическими’' симптомами (тахикардия, потливость, повышение минутного объема сердца), а также у больных с приступами тревоги и беспокойства на фоне подъема АД обычно достаточно произвести анализ суточной мочи. Однако прежде чем окончательно отвергнуть диагноз феохромоцитомы, могут потребоваться повторные анализы мочи, собранной во время приступов.
Наряду с гипертонической болезнью следует дифференцировать фео- хромоцитому от различных симптоматических гипертензий, прежде всего при заболеваниях почек. Повышение АД и экскреции катехоламинов или их метаболитов может наблюдаться при внутричерепных процессах, в частности при опухолях задней черепной ямки или субарахноидальных кровоизлияниях. Следует учитывать и возможность у таких больных субарахнои- дального или внутричерепного кровоизлияния.
Приступообразные повышения АД могут наблюдаться при отравлении свинцом, менингите, аллергии, однако наличие других клинических проявлений позволяет в этих случаях довольно легко поставить диагноз. Иногда феохромоцитома впервые проявляется в период беременности, и при этом требуется дифференциальная диагностика с токсикозом беременных. При диагностике следует учитывать наличие или отсутствие эффекта обычных мер борьбы с эклампсией, а также результаты исследования катехоламинов в моче.
Клиническую картину феохромоцитомы могут симулировать такие состояния, как острые приступы беспокойства, истерия, мигрень, неврозы, особенно те из них, которые протекают с приступообразной гипертензией. Иногда состояния, напоминающие по клиническим признакам феохромо- цитому, наблюдаются при опухолях средостения с раздражением ствола блуждающего нерва и интермиттирующим повышением АД.
Случаи сочетания гипертензии и признаков сахарного диабета особенно подозрительны в отношении наличия феохромоцитомы. Это подозрение еще более усиливается, если гипергликемия не купируется инсулином. Следует специально подчеркнуть, что режитин, вызывая гипотензивный эффект при феохромоцитоме, может понижать АД и при уремии, развившейся вследствие гипертонической болезни.
Таким образом, мысль о феохромоцитоме должна возникнуть при любой форме гипертензии. Однако наибольшее внимание требуется больным, у которых гипертензия сопровождается различного рода приступами; сахарным диабетом или гипергликемией, повышением основного обмена, постуральной гипотензией, повышением температуры тела и чрезмерной потливостью, тяжелым течением беременности с постоянной головной болью и рвотой. Особенно подозрительны и случаи гипертензии у детей при отсутствии заболеваний почек и коарктации аорты, а также повышения АД при родах или в послеродовом периоде, развития шока во время родов. На наличие феохромоцитомы могут указывать сочетание гипертензии с нейрофиб- роматозом, положительный результат режитиновой пробы и потеря массы тела. Необходимо обращать особое внимание на наличие феохромоцитом в анамнезе у данного больного или его родственников. Необходимо исклю
чить наличие феохромоцитомы у больных (с гипертензией или без нее), у которых при наркозе резко повышается АД или развивается необъяснимая гипотензия при малейшей травме или незначительной операции, а также у больных, у которых АД повышается при введении гистамина для оценки секреторной активности желудка.
Лечение. Самым эффективным и радикальным методом лечения кате- холаминпродуцирующих опухолей является хирургический. Во время предоперационной подготовки основное внимание должно быть обращено на профилактику и купирование гипертонических кризов. Для этого используют ингибиторы синтеза катехоламинов (а-метилпаратирозин), а-адренобло- каторы (фентоламин, феноксибензамин, тропафен) и р-адреноблокаторы (пропранолол или его аналоги). Эти соединения следует применять не менее 10—14 дней до операции. Сочетание блокады а-рецепторов со свободным потреблением соли должно привести к нормализации сниженного объема плазмы.
Блокаторы p-адренорецепторов следует назначать только после достижения а-блокады, поскольку они сами по себе могут вызывать парадоксальное повышение АД, противодействуя опосредованной [3-рецепторами вазо- дилатации в скелетных мышцах.. [З-Блокаторы обычно назначают тогда, когда в процессе достижения а-адренергической блокады развивается тахикардия. p-Блокаторы — эффективное средство контроля вызываемых катехоламинами аритмий, особенно тех, которые усиливаются под действием анестезирующих препаратов.
Из других мероприятий предоперационного периода особенно важны необходимость создания щадящего постельного режима для профилактики пароксизмальных гипертонических кризов и ортостатических коллаптоид- ных состояний, обеспечение психического покоя и нормализации сна с помощью седативных и снотворных препаратов. Сахарный диабет у больных феохромоцитомой, как правило, нетяжелой формы, и гипергликемия купируется соответствующей диетой. При недостаточности кровообращения на- значают кардиотонизирующую терапию.
Операцию лучше производить в клиниках, имеющих опыт предопера' ционного, анестезиологического и послеоперационного ведения больных с феохромоцитомой. Премедикацию проводят по общепринятым правилам, но обращают внимание на усиление ее седативного компонента. Больные с феохромоцитомой эмоционально лабильны, а это способствует резким подъемам АД. Для профилактики указанного осложнения в премедикацию за 40 мин до начала операции включают оксибутират натрия, который вводят внутривенно в дозе 100—120 мг/кг, а также 10—20 мг тропафена, предварительно отменив пролонгированные а-адреноблокаторы.
На любом этапе операции, проводимой по поводу феохромоцитомы, могут возникнуть опасные для жизни осложнения (гипертонический криз, коллапс, нарушения сердечного ритма вплоть до фибрилляции желудочков). В современных условиях обязательными являются пульсоксиметрия, кар- диомониторное наблюдение, динамическое измерение АД, центрального венозного давления, почасового диуреза. Все должно быть подготовлено для проведения дефибрилляции; необходимо иметь большие запасы донорской крови, плазмозаменителей и других препаратов. При выборе средств для анестезии во время операции следует руководствоваться их влиянием на симпатико-адреналовую систему. Известно, что любые операции и анестезия сопровождаются повышением концентрации катехоламинов в крови.
Отечественные и зарубежные анестезиологи успешно применяют нейролеп- таналгезию в сочетании с ингаляцией закиси азота. При этом подчеркиваются такие ее достоинства, как а-адреноблокируюший эффект дроперидола. вызывающий вазодилатацию и подавляющий сосудосуживающее влияние катехоламинов, а также его антиаритмическое действие. Фентанил, противодействуя вазодилататорному эффекту дроперидола, предотвращает излишнюю периферическую вазодилатацию. Это в определенной степени позволяет контролировать тонус сосудов. АД регулируется введением а-адрено- блокаторов (фентоламина тропафен). Нарушения сердечного ритма купируют (3-адреноблокаторами (например, пропранололом). Рациональное введение а-адреноблокаторов и в случае необходимости (З-адреноблокаторов. дозированная инфузия компонентов крови, плазмозаменителей на первом этапе операции позволяют обеспечить стабильность гемодинамики. Поскольку снижение АД, возникающее после удаления опухоли, обусловлено не только вазоплегией, но и преходящим ослаблением сократительной способности миокарда в условиях резко изменившейся эндокринной регуляции кровоснабжения, на втором этапе операции рекомендуется осуществлять капельную инфузию ДА. Если после удаления опухоли АД не снижается, следует заподозрить наличие второй опухоли или множественных опухолей. Реже это может быть связано с нераспознанными гормонально-активными метастазами.
Наиболее удобными доступами к надпочечникам являются внебрюшин- ная люмботомия с резекцией XI или XII ребра и отсепаровкой плеврального синуса и торакофренолюмботомия. Подобное вмешательство применяется при наличии точных данных о локализации новообразования в одном из надпочечников. Двустороннее поражение надпочечников или подозрение на него предусматривает продольную или поперечную лапаротомию, позволяющую осматривать не только область надпочечников, но и места возможной локализации опухоли в брюшной полости. Феохромоцитому необходимо удалять вместе с остатками ткани надпочечника. При вероятности метастазов в регионарные лимфатические узлы удалению подлежит и забрюшинная клетчатка с соответствующей стороны.
Ранний послеоперационный период характеризуется нестабильностью гемодинамики. Часто развивается выраженная гипотензия, которая обусловлена не только снижением периферического сосудистого сопротивления из-за уменьшения концентрации катехоламинов в крови, но и относительной гиповолемией. В этих случаях продолжают инфузионную терапию, проводимую во время операции. Если указанными мерами не удается стабилизировать АД, прибегают к капельной инфузии норадреналина или других вазопрессорных средств. При сердечной недостаточности больные нуждаются в инотропной терапии (допамин, добутамин).
Причиной гипотензии может быть недостаточность надпочечников. В этих случаях назначают кортикостероиды. Они всегда необходимы, когда производятся одномоментные операции по поводу феохромоцитом обоих надпочечников.
У некоторых пациентов после радикальной операции по поводу феохромоцитомы нормализация секреции катехоламинов происходит лишь в течение месяца. Хотя гипертонические кризы и не возникают, артериальная гипертензия после удаления опухоли может сохраняться длительное время. Это связано с необратимыми изменениями в почках и сердечно-сосудистой системе, а также с нарушениями центральной регуляции сосудистого тонуса.
Такие больные продолжают нуждаться в гипотензивной терапии а-адрено- блокаторами (фентоламин, тропафен), а при выраженной тахикардии им назначают p-адреноблокаторы (обзидан, анаприлин).
Радикально проведенное оперативное вмешательство приводит в большинстве случаев к практически полному выздоровлению.
Прогноз. В течение 5 лет после операции выживают обычно более 95 % больных. Частота рецидивов не достигает 10 %. Рецидив феохромоцитомы чаще всего наблюдается у больных, ранее оперированных по поводу множественной, эктопированной опухоли, при наличии новообразования диаметром более 10 см, в случае нарушения во время вмешательства целостности капсулы последнего, а также при семейной форме заболевания.
Лучевая терапия опухолей из хромаффинных клеток неэффективна. Недавно появилось сообщение о возможности лечения метастазов сочетанием химиотерапевтических средств — циклофосфамида, винкристина и де- карбазина.