Как и всякое терапевтическое воздействие, подход, основанный на применении программ лечения и обучения, требует оценки эффективности по следующим параметрам.
а Клинические параметры. Основной терапевтической целью для больных ИНСД с избыточной массой тела является ее снижение. Достижение этой цели и сохранение результата в течение установленного контрольного периода доказывает эффективность программы. ИНСД часто сопутствует гипертензия. Повышение АД, особенно систолического, является существенным фактором риска макросо-

• судистых осложнений. Обучение может дать положительные результаты в отношении коррекции гипертензии, однако, как правило, при использовании специализированных программ. а Метаболические параметры. Основным и наиболее распространенным контрольным параметром углеводного обмена при диабете является гликированный гемоглобин (HbAj) — интегральный показатель гликемии за 6—8 нед, предшествующих измерению. Он должен быть тем ближе к норме, чем моложе возраст больного. Было отмечено его значительное снижение среди случайно отобранных больных ИЗСД и ИНСД после обучения в ЭНЦ РАМН, причем улучшение стойко сохранялось в течение последующих нескольких лет. Снижение уровня HbAj не зависело непосредственно от изме-

нения инсулино- или диетотерапии, а напрямую было связано с обучением и проведением самоконтроля. У больных диабетом, особенно ИНСД, часто бывают нарушены показатели жирового обмена. Программа лечения и обучения, воздействуя на характер питания больных, приводит к снижению массы тела и может способствовать нормализации триглиперидемии, холестеринемии и других показателей жирового обмена.
а Частота острых осложнений диабета. У обученных больных ИЗСД частота диабетического кетоацидоза снижается в 5—10 раз. Основным фактором развития кетоацидоза является неправильное поведение больных: недостаточный самоконтроль, невыполнение правил изменения дозы инсулина при интеркуррентных заболеваниях и в ряде случаев — отсутствие компетентной медицинской помощи. Вопрос о частоте тяжелых гипогликемий при улучшении компенсации диабета до сих пор остается спорным. Некоторые авторы полагают, что нормализация гликемии сопряжена с увеличением частоты ' и тяжести гипогликемических реакций, особенно у больных с нарушенной контррегуляцией (автономной нейропатией). Однако ряд исследований убедительно показывает, что при проведении структурированного обучения и тщательного самоконтроля достижение близкого к нормальному уровню гликемии не сопровождается увеличением частоты тяжелых гипогликемий, а в ряде случаев этот показатель даже снижается.
А Медико-социальные параметры. После обучения отмечается достоверное улучшение этих показателей у больных сахарным диабетом, особенно молодого возраста. В эту же группу критериев входит и возможность выбора желаемой профессии, планирования семьи, проведения свободного времени, а также другие показатели “качества жизни”, способствующие улучшению психологического состояния пациентов.
а Структура методов лечения. Этот показатель относится в основном к больным ИНСД. Продолжение лечения таких больных без применения медикаментозных средств, насколько это возможно, и отмена ранее назначенных пероральных сахарпонижающих препаратов на фоне диетотерапии и уменьшения массы тела — одна из важнейших потенциальных возможностей обучения. Естественно, что, оценивая перемены в структуре методов лечения в результате программы обучения, необходимо контролировать состояние углеводного обмена больных, на фоне которого эти перемены происходят. В ЭНЦ РАМН обучение больных ИНСД дало возможность отменить прием пероральных сахарпонижающих препаратов примерно у 30 % больных и уменьшить дозу еще у 50 % первоначально получавших эту терапию, а также полностью избежать назначения инсулина, чего не удавалось достичь при традиционном подходе.
а Уровень знаний о диабете оценивают с помощью стандартных специально разработанных вопросников, отвечающих требованиям, предъявляемым к тестам такого рода. При анализе зависимости компенсации диабета от уровня знаний прямой корреляции не обнаружено.
А Поведение, связанное с диабетом. Повышение уровня знаний боль-
ного часто не приводит к желаемому улучшению компенсации, в первую очередь потому, что не у всех пациентов удается добиться необходимых для этого изменений в поведении, связанном со своим заболеванием, или, другими словами, формирования активного, осознанного восприятия рекомендаций врача, внутреннего согласия с ними и постоянного претворения в жизнь с анализом реальной ситуации и выработкой самостоятельных, адекватных решений на базе полученных знаний. Оценка поведения, связанного с диабетом, проводится по следующим показателям: наличие “дневника диабета” с записями, регулярность самоконтроля и частота изменения дозы инсулина, наличие у больного при себе легкоусвояемых углеводов, характеристики режима питания и физической активности, соблюдение правил ухода за ногами. Например, после обучения больных ИЗСД в ЭНЦ РАМН число имевших при себе легкоусвояемые углеводы возросло с 28 до 97 %.

• Экономическая эффективность. Анализ экономической эффективности проводится по специальным методикам, позволяющим сравнить затраты и экономию при различных методах лечения любой патологии. Если рассматривать затраты и экономию только с позиций медицинского обслуживания, то уже в первые годы общая экономия превосходит затраты на обучение и средства самоконтроля.

В настоящее время в странах с высоким уровнем диабетологической помощи обучение больных диабетом играет роль базиса для лечения и связующего звена в отдельных его аспектах. Одной из первоочередных мер по улучшению медицинской помощи больным сахарным диабетом в нашей стране следует считать внедрение и комплексную оценку отдаленных результатов структурированных программ лечения и обучения по вышеуказанным параметрам и сравнение их эффективности с традиционным лечебным подходом. Предпочтение следует отдавать уже зарекомендовавшим себя программам, основанным на современных принципах диабетологии.

8.