Думать о гигиене поверхностей нужно уже на этапе планирования стоматологической клиники: бесшовные поверхности без накладных обшивок, за
кругления вместо острых углов. Нельзя соглашаться со всем, что предлагается только потому, что это отвечает требованиям современного дизайна. Например, полы с ковровым покрытием можно делать только в регистратуре и приемной. Все остальное — рабочие помещения. В них лучше использовать красивые, но целесообразные материалы.
Хорошо поддаются дезинфекции бесшовные полы, плотно пригнанные плинтусы при наличии отопительных систем, не соприкасающихся с полом.
В помещении по возможности не должно быть остроугольных выступов и труднодоступных для дезинфекции мест. Стационарные приборы и шкафы должны быть плотно пригнаны к полу, иначе под ними будет скапливаться пыль. Накладные украшения на стенах, резные орнаменты на дверях или пресловутые маскирующие швы, которыми столяры скрывают погрешности в собственной работе или ошибки каменщиков, конечно, улучшают внешний вид помещения. Но гладкие поверхности приятной цветовой гаммы легче обрабатываются, обеспечивая хороший эстетический эффект.
Столы, стулья, и прежде всего лечебное оборудование, приборы для исследования и другие вспомогательные средства должны иметь гладкие поверхности не только на лицевой, но и на задней и нижней сторонах.
Из стоматологического оборудования особого внимания, с точки зрения дезинфекции, требуют микромоторы, турбины; пульверизаторы. Светильники, выключатели на стоматологических установках, столики, ручки выдвижных ящиков и приборов с их часто труднодоступными поверхностями представляют собой слабые звенья в гигиенической цепи.
Дезинфекция поверхностей включает обработку пульверизаторами и протирание. Перед протиранием поверхности ее надо равномерно увлажнить. В ходе этой процедуры увеличивается дезинфицирующее действие распыляемого вещества и одновременно удаляются загрязнения.
Гигиеническая уборка должна производиться с добавлением дезинфицирующего средства, благодаря чему без дополнительных затрат времени будут соблюдены чистота и правила гигиены.
Таким образом, дезинфицировать надо все поверхности, подверженные загрязнению микроорганизмами и не поддающиеся стерилизации из-за качества или места расположения.
Доказано, что во время стоматологического лечения, в случае использования любых распылителей, в радиусе 1,5 м вокруг головы пациента происходит загрязнение микроорганизмами. Поэтому в этих пределах должны быть размещены только самые необходимые инструменты для избежания лишних поверхностей, подлежащих дезинфекции, которую необходимо проводить после каждого пациента.
Поверхности должны обрабатывать две группы лиц. Полы, стены, двери в лечебных кабинетах и лабораториях моют санитарки. Все остальные поверх-
кости в лечебных кабинетах и лабораториях подготавливают, по гигиеническому плану, перед приемом каждого пациента медицинские сестры.
Всегда следует соблюдать рекомендуемые длительность воздействия и концентрацию дезинфицирующего раствора. Для проведения определенных гигиенических мероприятий необходимо пользоваться соответствующими средствами. Растворы должны приготавливаться при максимальной температуре + 25 С°, иначе дезинфицирующие вещества могут испариться.
В целях исключения ошибок во время дезинфекции, производимой младшим медицинским персоналом, необходимо, чтобы во время уборки использовалось только одно специальное средство нужной концентрации в емкости одного размера.
Вместе с тем, практические врачи постоянно задают вопрос производителям стоматологического оборудования: «На каком дезинфицирующем средстве для обработки поверхностей мне следовало бы остановиться что бы не повредить свое оборудование?» .
Для ответа на этот вопрос необходимо учесть, что сегодня, нет материалов для производства стоматологического оборудования, которые были бы абсолютно устойчивы к действию любых химикатов (но среди существующих есть некоторые материалы, которые лучше других подходят для этой цели), как нет и химических средств, которые могли бы считаться абсолютно безвредными для стоматологического оборудования. Даже специальные дезинфицирующие вещества для поверхностей, известные как «наименее вредные», при неправильном применении могут испортить стоматологическое оборудование.
В добавление к большому количеству доступных сегодня дезинфицирующих химических препаратов широкий круг методов уже используется практическими врачами для обработки контаминированных поверхностей. Эти методы могут или продлить, или сократить срок службы стоматологического оборудования. К примеру, ряд стоматологических клиник включили барьеры одноразового применения и утилизируемые (также одноразового применения) предметы, которые могут значительно снизить необходимость использования химических реагентов. По существу, вместо химической дезинфекции кросс-контаминированная поверхность просто удаляется.
«Обработка и уход за поверхностью» — это термин, который используется для того, чтобы описать коллективное использование химических дезинфицирующих средств, барьеров и утилизируемых (одноразовых) приспособлений и предметов для борьбы с кросс-контаминацией поверхностей. Вместе с правильной технологией обработки и ухода за поверхностями может быть гарантирован эффективный контроль инфекции, и практические врачи могут защитить инвестиции, которые были вложены ими в стоматологическое оборудование. Таким образом, вопрос не может быть поставлен просто: «На каком дезинфицирующем средстве для обработки поверхностей мне следовало бы остановиться?», а вместо него должно быть: «Как я могу наилучшим образом
обрабатывать, одновременно ухаживая за поверхностями моего стоматологического оборудования?»
Исходя из вышеизложенного, в стоматологическом кабинете должна быть, разработана эффективная методика дезинфекции поверхностей с учетом цели контроля инфекции:
Цель 1. Снижение количества патогенных микроорганизмов до такого уровня, когда нормальные защитные механизмы организма могут предупредить развитие инфекции. Заметим, что цель не состоит в полном исключении патогенных микроорганизмов. Мы не пытаемся создать стерильную и полностью свободную от риска возникновения инфекции стоматологическую рабочую зону. Если бы мы пытались это сделать, то тогда и дизайн стоматологической рабочей зоны, и осуществляемые процедуры были бы существенно иными, чем те, которые предлагались кем—либо до сих пор.
Цель 2. Разрушить круг инфекции, чтобы предупредить кросс-контаминацию. Направленность этой цели в безусловном обеспечении того, что лицо Б не подвергнется действию патогенных микроорганизмов от лица А. Под «лицами», включенными в контроль круга инфекции, подразумевают пациентов, лечебную команду, а также любого, с кем им приходится контактировать.
По мнению P. Westover (1996), два основных подхода к обработке и уходу за поверхностями, могут быть определены как «стратегии». Многие практические врачи используют комбинацию этих двух стратегий, но чрезвычайно важно сначала изучить каждую из них в отдельности.
Стратегия 1 — полагаться в основном на дезинфицирующие химические средства. Эта стратегия включает ограниченное использование или не использование барьеров или утилизируемых (одноразовых) средств. Она является традиционной стратегией, и используется большинством стоматологических школ при обучении стоматологии. Еще она является главной темой большинства обучающих программ по контролю инфекции в настоящее время. Для этой цели выпущены сотни химических веществ, а все новые препараты находятся в стадии внедрения.
Преимущества акцента на химические вещества. Использование дезинфицирующих химических веществ является традиционным. Оставаться на традициях легче, чем проводить изменения в сторону внедрения новой технологии. Использование химических веществ выглядит более «клинически приемлемым». Практические врачи могут предложить пациентам понюхать запах химических веществ как доказательство того, что контроль инфекции осуществляется. Для практических врачей стоматологов выпущено много информации по различным химическим веществам. Большинство утвержденных на уровне правительств правил и инструкций ссылаются на химические вещества, как на основной метод достижения цели контроля инфекции. Если фактическая эффективность средств дезинфекции соответствует декларированной
gt;ффективности, то химические вещества могут быть эффективными и в дости- /кении цели контроля инфекции.
С этой целью необходимо составить план с инструкцией по дезинфекции поверхностей с указанием, что и где должно быть дезинфицировано, как, какими препаратами, когда и кем. Пример такого плана, включающего дезинфицирующие средства для обработки поверхностей фирмы BODE, представлен в габл. 3.
Недостатки акцента на химические вещества. Среди экспертов сущест- нуют различия в оценке эффективности тех или иных химических веществ. Практические врачи обычной стоматологической клиники не могут видеть, от каких патогенных микробов они избавились; они должны верить, что декларированное (на этикетке) бактерицидное действие соответствует действительности. Большинство декларируемой антимикробной эффективности базируется на лабораторном тестировании, а эффективность в реальных условиях зависит по большей части от технологии, соблюдения условий хранения, смешивания II нанесения. Некоторые химические вещества являются потенциальной угро- юй для здоровья самих врачей. Возможно, наибольший недостаток использования химических веществ заключается в скрытой стоимости повреждения оборудования. Например, при использовании умеренно повреждающего химического вещества обивка на обычном зубном кресле и кресельные выключатели будут повреждены примерно через год. Учитывая это, практический врач должен иметь в виду, что ущерб от каждого нанесения химического вещества составит 0,75 ам. доллара США.
Стратегия 2 — полагаться в основном на барьеры и утилизируемые (одноразовые) средства. Эта стратегия включает ограниченное использование дезинфицирующих химических средств. Большинство барьеров (или чехлов) и утилизируемых (одноразовых) предметов, которые заменяют предметы многоразового использования, получили развитие только в последние годы. Выпускается много специальных изделий, но такие материалы, как пластиковые обертки, алюминиевая фольга и пластиковые мешки, могут быть использованы однократно для нескольких видов применения.
Преимущества акцента на барьеры и утилизируемые средства: Конта- минированные поверхности барьеров можно легко удалить и выбросить, наглядно доказывая пациентам то, как эффективно осуществляется (практикуется) контроль инфекции. Если используются подходящие и необходимые барьеры, то осуществить их переустановку в рабочей зоне для приема следующего пациента можно быстро, точено и легко. Пациенты при этом видят (имеют наглядное свидетельство), что контроль инфекции реально практикуется. Стоматологическое оборудование будет работать дольше при меньшем применении грубых химических препаратов.
Недостатки акцента на барьеры и утилизируемые средства. Барьеры и утилизируемые (одноразовые) средства менее доступны. Отбросы, мусор и пути их захоронений всегда вызывают проблемы. Страдает эстетика кабинета из-за пластиковых чехлов на оборудовании. При использовании барьеров и утилизируемых средств добавляется больше работы для персонала по веде-

1. |ию соответствующих каталогов, заказов на покупку и хранению. Чтобы быть gt;ффективными, барьеры и утилизируемые средства, используемые для контроля инфекции, должны заменяться после каждого пациента. После тщательного анализа общих и конкретных рекомендаций, правил и инструкций соот- иетствующие эксперты и разработали нижеследующие рекомендации по обработке и уходу за поверхностями, которые должны минимизировать их повреждения и достичь целей контроля инфекции:

1. Идентифицируйте все поверхности в стоматологическом кабинете касательного типа (которых касаются), и все поверхности передаточного типа. Количество поверхностей обоих типов следует свести до минимума. Ниже приведены примеры поверхностей оборудования касательного и передаточного типов.

Поверхности касательного типа:

• ручки юнита;
• срабатывающие от прикосновения руки приборы управления креслом;
• трубчатый соединитель наконечника и первые несколько сантиметров подводящей трубки;
• ручки управления подголовником;
• наполнитель стакана в плевательнице;
• кнопки смыва содержимого плевательницы;
• корпус воздушно — водяного пистолета;
• клапаны слюноотсоса и эвакуатора большого объема.

Поверхности передаточного типа:

• лотки (подносы) для инструментария и ведра;
• держатели наконечников;
• держатели инструментов блока помощника врача.

2. Используйте барьеры (где это практически возможно), на всех поверхностях касательного и передаточного типов. Установите барьеры между креслами для пациентов. Разработайте конструктивные способы, как избежать пользования барьерами либо химическими средствами. Например, использование локтя для включения и выключения тумблера светильника юнита предупредит кросс-контаминацию и исключит необходимость проведения каких-либо специальных мер контроля инфекции. Пользуйтесь специальными дезинфицирующими химическими пре
   паратами для обработки поверхностей касательного и передаточного типов между премом пациентов только тогда, когда очевидно, что барьеры не подходят из—за компромиссов решений или когда их нельзя использовать в связи с непрактичностью их применения в данном случае. Продезинфицируйте поверхности и касательного, и передаточного типов один раз в конце каждого клинического дня.
3. Используйте мягко действующие очистители регулярно на всех поверхностях, куда попадают брызги и струйки. Любая поверхность, не являющаяся поверхностью касательного или передаточного типа или частью критической группы, но находящаяся на расстоянии полутора — двух метров от полости рта, должна рассматриваться как поверхность, куда попадают брызги и струйки. Эти поверхности не являются источником кросс—контаминации, поэтому не требуют такого строгого соблюдения протокола. Касание поверхности такого так называемого бры- згового типа должно быть ограничено кругом лиц, которые проводят процедуру чистки в нитриловых (или из его эквивалентов) перчатках. Нитриловая резина является более проколоустойчивым материалом. Латексные перчатки не должны надеваться в целях проведения очистки, так как эта процедура может быть опасной для рук, недостаточно защищенных перчатками из этого материала. Кроме того, содержащаяся сера в латексных перчатках может окрашивать поверхности, особенно, во время чистки.
4. Используйте покрытия барьерного типа на подголовниках кресел для защиты подголовника от жирных волос пациента и препаратов, применяемых при лечении, прикрывайте также кнопку управления подголовником, что может потребовать небольших корректировок во время процедур.
5. Обрабатывайте поверхности стоматологического кресла, как поверхности брызгового типа. В целях предупреждения потенциальной кроссконтаминации через подлокотники пациенты не должны устанавливать или держать слюноотсос или контактировать с другими поверхностями касательного типа. Используйте мягкий детергент и воду для очистки мягкого винила. Избегайте прикосновения к виниловым поверхностям во время стоматологических процедур. Если Вы предполагаете, что во время процедур может произойти контаминация поверхности кресла инфицированным материалом, предупредите это, используя покрытия барьерного типа. Избегайте применения специальных для поверхностей оборудования дезинфицирующих химических препаратов на чехлах кресел, если ранее не был поставлен пластиковый барьер.

Выполнение приведенных выше рекомендаций поможет Вам достичь в полной мере контроля инфекции, исключить ненужные расходы для достиже
ния этих целей, а это поможет защитить Ваши инвестиции, вложенные в Ваше стоматологическое оборудование.

2. Гигиенический уход за переносным инструментарием, турбинами и вращающимися инструментами

Переносной инструментарий (прямые и угловые наконечники), турбины наиболее подвержены контаминации микроорганизмами:

• во время движения вращающихся инструментов слюна и кровь попадая на их поверхность, приникают во внутренние части;
• специальные, встроенные в приборы отсасывающие устройства, предотвращающие возврат шпрея в инструмент, способствуют и тому, что в охлаждающую систему установки попадают следы зараженной жидкости из полости рта пациента.

Часто на практике упомянутый инструментарий дезинфицируется только с внешней стороны. Неудовлетворительный гигиенический уход за инструментарием объясняется многими причинами:

• старые наконечники и турбины нельзя стерилизовать в автоклавах (134 °С) или под горячим воздухом (180 °С), так как они не выдерживают термообработки;
• первое поколение переносного инструментария, снабженного стекловолокнистым светопроводом, хотя и может стерилизоваться в автоклавах, но после нескольких таких процедур теряет мощность светоосвещения, так как между отдельными стекловолокнами собирается жидкость;
• обычные паровые стерилизаторы не подходят для частой стерилизации переносного инструментария и турбин, так как циркуляция воды происходит здесь по замкнутому кругу. Постепенно в воде накапливаются остатки масла из обрабатываемого переносного инструментария, который загрязняет другой инструментарий при его обработке;
• длительный процесс стерилизации в автоклавах приводит к тому, что часть дорогостоящих наконечников и турбин изымается из процесса лечения из-за непригодности. Требуется дополнительный инструментарий, а значит, возрастают затраты на его приобретение.

Этих недостатков в настоящее время можно избежать благодаря новым разработкам.
Новые технологии для стерилизации инструментария дают возможность быстро, экономно и щадящим способом очистить инструментарий.
Гигиеническая цепочка при использовании переносного инструментария выглядит следующим образом (схема 4):
Схема 4. Гигиеническая цепочка при использовании переносного инструментария.

1. Доставка: после лечения все наконечники извлекают из приборов и укладывают на специальный поднос, который закрывают крышкой и доставляют в стерилизационную комнату.
2. Сортировка содержимого подносов, удаление отходов: сортировка содержимого подносов производится в соответствии с их дальнейшей обработкой: один инструментарий укладывается в ванночки или термодезинфекторы; другой переносной инструментарий отделяется для особой обработки.
3. Очистка и дезинфекция: в отличие от другого инструментария, при обработке которого персонал подвергается опасности повреждения или заражения, наконечники можно очищать перед дезинфекцией. Их очистку производят с помощью специальных средств, нанесенных на кусок ткани. Затем переходят к дезинфекции.

Общий объем действий, рекомендуемых для очистки и дезинфекции наконечников, их последовательность можно представить следующим образом:

• оставьте бор на месте очистки,
• промойте внешнюю часть с моющим средством,
  
• снимите бор,
• смажьте специальным маслом да флакона — шпрея,
• снимите избыток масла салфеткой,
• простерилизуйте в автоклаве,
• смажьте специальным маслом,
• удалите избыток масла салфеткой.

К числу современных технологий дезинфекции ручного инструментария, угловых наконечников и турбин относится разработанная фирмой Septodont система DECIDENT, позволяющая оставить инструмент в контакте с дезинфицирующим раствором. Речь идет о герметически закрытом пакетике, содержащем губку, пропитанную фенолом и этанолом. Этот раствор является бактерицидным, фунгицидным, спороцидным, вирулицидным.
Способ применения:

• очистить инструмент от слюны, крови и т. д.,
• вытереть его,
• открыть пакетик препарата с уголка, разлепить оба металлических листочка,
• вложить инструмент между двумя губками и помассировать его энергично с тем, чтобы дать раствору войти в контакт со всеми поверхностями,
• оставить воздействовать в течение 10 мин.,
• вынуть инструмент, ополоснуть и вытереть.

Пакетик можно закрыть и снова использовать 5 — 6 раз для дезинфекции предварительно очищенного инструментария.

4. Уход: перед стерилизацией весь переносной инструментарий необходимо обработать специальным маслом из флакона — шпрея. Инструмент заворачивают в салфетку или другую ткань и с помощью специальной насадки устанавливают на головке флакона — шпрея. Расход средства из флакона не регулируется, что, безусловно, очень неудобно для персонала. В современных приборах эта проблема решена.
5. Стерильная упаковка: стерилизации в стерильной упаковке подвергается только хирургический инструментарий. Находящийся в постоянном использовании переносной инструментарий запаковывается перед применением в пакеты из бумаги или фольги.
6. Стерилизация: подготовленные для стерилизации наконечники и турбины собирают в специальные лотки и кассеты. Если стерилизация производится в обычном автоклаве, в котором после стерилизации вода конденсируется и затем повторно используется, весь инструментарий необходимо тщательно запаковывать для предупреждения попадания
   

большого количества масла в воду прибора. В любом случае при частой стерилизации автоклавы следует чаще чистить.

7. Хранение инструментария: запакованный (заваренный) в конверты и пакеты инструментарий после стерилизации остается в полуоткрытом автоклаве до тех пор, пока полностью не высохнет. При изъятии влажных упаковок не исключена возможность их заражения. Хранится инструментарий в сухих шкафах. Переносной инструментарий и турбины, которые не обязательно хранить в стерильном состоянии, размещают на стерильных подставках, чтобы с них стекли масло и остатки воды.

Необходимо следить за тем, чтобы на простерилизованный инструментарий не попадала загрязненная пыль из шпрея во время его использования. Особенно это важно для инструментария, устанавливаемого в микромоторы. Если неиспользуемый, хранящийся рядом с креслом пациента инструментарий не защищен фольгой или другим упаковочным материалом, он загрязняется. По этой причине необходимо закрывать все микромоторы, с которыми в настоящий момент не работают, так как во время лечения они могут быть загрязнены и передать инфекцию далее на инструментарий.

3.