Среди всех симптомов и синдромов, наблюдаемых в клинике психических заболеваний, бред занимает особое место, ни с чем не сопоставимое положение. С уверенностью можно утверждать, что общая патология человека, в частности общая психопатология, не знает ни одного феномена, сущность и механизм возникновения которого были бы так непонятны, загадочны, мало изучены, как сущность и механизм возникновения бреда.

Анатомическое, а также гистологическое «устройство» внутренних органов и систем, включая эндокринную, иммунную, кроветворную, вегетативную нервную, генетическую, изучены уже достаточно хорошо. Во всяком случае настолько хорошо, что происходящие в них биологические, в широком смысле, процессы и, следовательно, их патологические нарушения более или менее доступны пониманию врача. В известной мере могут быть поняты врачом и патологические отклонения в биологических процессах, происходящих в моторной и сенсорной сферах периферической и центральной нервных систем. Степень указанного «понимания» постепенно снижается при попытке уяснить биологическую, или, вернее, биофизическую, сущность мыслительного процесса (функции) человеческого мозга. Так, науке неизвестны биофизические процессы, лежащие в основе функций запоминания, ретенции, репродукции человеческой памяти. Еще меньше фактических научных данных о сущности процесса познания, понятийного мышления, сознания. В соответствии с этим невозможно осмыслить этиопатогенетический механизм нарушений перечисленных функций. Такое сложное и загадочное явление, как бред (процесс его «предвосхищения», возникновения, формирования, развития, угасания), обычно понимается только в прямой зависимости от философских взглядов исследователя. Несомненно, разгадать тайну механизма бредообразования невозможно до тех пор, пока не будет выяв® лена сущность мышления. Когда человек «познает самого себя» и поймет, как он мыслит, представить трудно. Если вообще такое познание возможно, то в наши дни и обозримом будущем оно вряд ли может быть достигнуто.

Приведенные соображения не лишают, однако, смысла изу чение психопатологических феноменов, связанных с патологией мышления, в частности сверхценных идей, навязчивых состояний, бреда. Речь идет об углублении знаний в области общей психопатологии, определении законов, которым подчинены перечисленные нарушения мыслительного процесса. Нельзя исключить, что приблизиться к пониманию сущности человеческого мышления можно лишь опосредованно, через изучение его патологии.

Таким образом, в настоящее время бред справедливо считается первейшей естественно-научной и медицинской проблемой, или, как пишут Г. Губер и Г. Гросс (1977), психопатологические проблемы бреда находятся в первой и второй линиях медико-естественно-научных проблем. Пока же нельзя не согласиться с Л. Л. Рохлиным (1976) в том, что проблема бреда составляет наиболее спорный раздел общей психопатологии.

Проведенные в течение последних 100 лет исследования, посвященные изучению проблемы бреда в целом или ее конкретным разделам, практически необозримы. Невозможно перечислить всех ученых, существенно расширивших клинические знания о бредовом феномене.

Первым из отечественных ученых, глубоко интересовавшихся психопатологией бреда, был В. X. Кандинский (1885, 1890), выделивший две формы бреда—«интеллектуальный» и «чувственный». В дальнейшем больше других уделяют внимание теории и клинике бреда С. С. Корсаков (1892, 1901), Н. М. Попов (1897), П. Б. Ганнушкин (1901, 1904), В. П. Сербский (1912),

В. П. Осипов (1923, 1931), А. Н. Молохов (1934), В. И. Аккерман (1935, 1936), В. А. Гиляровский (1938, 1944), А. А. Ме- грабян (1938, 1939), А. С. Кронфельд (1940), Д. А. Аменицкий (1942), А. В. Снежневский (1943, 1970), Е. Н. Каменева (1948, 1957), О. В. Кербиков (1949), Л. Л. Рохлин (1975, 1976) и др.

В монографии, посвященной бреду, Г. Губер и Г. Гросс (1977) утверждают, что его изучение фактически началось с «Всеобщей психопатологии» К. Ясперса (1913), предшественниками которого, по их мнению, были Ф. Гаген (1870) и К. Нейс- сер (1890). Весомый вклад в исследование проблемы бреда внесли также К. Вернике (1906), А. Клод (1925), Г. Шмидт (1939), Г. Груле (1951), К. Шнейдер (1951), П. Матуссек (1952, 1963), А. Эй (1952, 1960), К. Конрад (1958, 1960),

В. Янцарик (1959, 1960), Г. Губер (1963, 1975), Ч. Шарфеттер (1976) и др. Наряду с другими они изучали вопросы синдро- мологии бреда, механизмы бредообразования, влияние содержания бреда на поведение больных. Следует подчеркнуть, что большинство авторов интересовались главным образом возникновением, клиникой и течением шизофренического бреда.

При ознакомлении с современной литературой, посвященной пмучсшмо клиники бреда и пограничных с ним психопатологических обра ижашш, обращает на себя внимание почти полное

ю отсутствие новых идей, гипотез, теорий. Приводимый в соответствующих статьях, диссертациях, монографиях обзор данных литературы оказывается значительно более информативным, чем результаты собственных исследований авторов.

Можно без преувеличения утверждать, что в послевоенных (начиная с 1945—1950 гг.) публикациях отечественных, а также немецких, французских, английских, итальянских, американских психиатров повторяются тематика, сюжет, направленность оригинальных исследований, осуществленных в прошлом корифеями психиатрии, с выводами которых каждый последующий автор соглашается, не соглашается или соглашается частично. Указанный факт с известной долей вероятности можно объяснить тем, что все возможные альтернативные мнения по проблемным вопросам бреда (в плане «психопатологической психиатрии», а не «психиатрии течения») давно уже высказаны. В связи с этим, перефразируя известную сентенцию, уместно признать, что не всегда «карлики, стоящие на плечах у великанов, видят дальше великанов». Предлагаемая монография не составляет исключения. В ней тоже не решаются какие-либо глобальные или частные проблемы бреда. Основная задача монографии — систематизация и критическая оценка полученных до сих пор данных о бреде (больше в плане психопатологическом, синдромологическом наряду с нозологическим),уточнение ряда терминов и дефиниций, обсуждение дискуссионных вопросов с формулировкой мнения автора по каждому из них.

Из многочисленных спорных вопросов учения о бреде можно условно выделить основные: методология клинического изучения бреда и пограничных с ним психопатологических образований (навязчивые состояния, сверхценные идеи), их взаимосвязь; философские аспекты проблемы бреда; причина или комплекс причин бредообразования; бред как расстройство нормального мыслительного процесса; клинические проявления (в статике и динамике) бреда, навязчивых состояний, сверхценных идей, а также систематизация параметров их психопатологической оценки и клиническая классификация; архитектонические, физиологические и энергетические основы бреда.

Многолетние дискуссии по перечисленным проблемам (пока малорезультативные) ведут между собой психиатры, психологи, морфологи, физиологи, биофизики, философы. Характерной чертой этих дискуссий следует признать отсутствие при их проведении сколько-нибудь категоричных суждений и предположительный, концептуальный характер соответствующих высказываний. Последнее обусловлено тем, что науке, как уже было отмечено, неизвестны материальные основы нормальной психической деятельности, физико-химические и физиологические процессы, обеспечивающие эту деятельность, а также сущность их нарушений при психических заболеваниях, в частности бреде, навязчивых состояниях, сверхценных идеях.

Клиническое изучение такого сложного психопатологического синдрома, как бред, по мнению большинства исследователей, необходимо проводить комплексно, с привлечением разнообразных методик. Однако разные авторы отдают предпочтение ка- кому-либо одному конкретному методу, нередко возводя это предпочтение в ранг клинического или философского принципа. Чаще всего в публикациях встречаются разграничение феноменологического и психопатологического методов исследования бреда или сопоставление этих методов. При этом феноменологическим называют метод изучения бреда в статике—«поперечном срезе», т. е. анализ признаков, присущих бредовому синдрому в данный момент, вне связи с другими симптомами, синдромами и конкретными нозологическими формами и независимо от клинической динамики — патогенеза и патопсихологического развития. Психопатологический метод — это изучение бреда не только в статике, но и в динамике, а также во взаимосвязи с другими проявлениями болезни и при различных нозологических формах. Так, с позиций строгой феноменологии к изучению бреда подходит Г. Груле (1922), интересующийся в первую очередь структурой бредового синдрома. С ним соглашается А. Д. Зурабашвили (1969), но с оговоркой, что феноменологические наблюдения должны сопровождаться глубоким клиническим анализом содержания психопатологических симптомов и синдромов.

К. Ясперс (1913) считает основным методом изучения бреда психопатологический. К этой позиции присоединяются большинство исследователей, оттенявших в одних случаях динамическую [Меграбян А. А., 1938; Снежневский А. В., 1970; Рохлин JI. Л., 1975; Блейхер В. М., 1983], а в других — нозологическую [Крепелин Э., 1910; Пантелеева Г. П., 1989] стороны психопатологической методики. Е. Н. Каменева (1957) то строго разграничивает феноменологический и психопатологический методы исследования, то ставит между ними знак равенства. Она сообщает, что на конгрессе психиатров, состоявшемся в Париже в 1950 г., подробно обсуждались проблемы бреда и были выделены следующие основные направления его изучения: экс- пери ментально-клиническое, психопатологическое, «экзистенциальное» (разновидность феноменологического), психоаналитическое, философское («познание» нового патологического «бытия» больного, переживающего бред). К этому уместно доба- вить, со слов А. С. Кронфельда (1939), что французские психиатры при выборе метода изучения бреда разделяют тенденции «психологизации» и «механистического понимания».

Г. Губер и Г. Гросс (1977), ссылаясь на многих психиатров, очень пространно описывают различные методы изучения бреда Среди таких методов они называют: 1)

пси\оаиа miичеекии, основу которого составляет анализ взаимозависимое!и, xapauiepa, eipyKiypw, содержания бреда и механизмов «подсознания», а также отдельных элементов сексуальной жизни больного; 2)

антропологический и феноменологически-антропологиче- ский (с оценкой меланхолического или параноического склада характера и редуцированием или абстрагированием «реальностей в картине бредовых психозов»); 3)

образно-структурный, структурно-психологический, бы- тийно-аналитический, анализирующие построение бреда и психологическую оценку его компонентов; 4)

конструктивный, базирующийся на физиогномическом принципе, имеющий весьма ограниченное применение.

Понятия «психопатологическая феноменология» и «феноменологическая психопатология» авторы считают синонимами, обозначая ими, со ссылкой на К. Шнейдера, описательно-струк- турно-аналитический метод изучения бреда, не отдающий предпочтения какому-либо одному методу исследования и оставляющий открытым вопрос о приоритете того или иного метода. Они подчеркивают, что «множественное», «многофакторное» структурно-аналитическое исследование бредового синдрома, применимое при всех эндогенных и органических психозах, позволяет получить наиболее полное представление о каждом единичном случае бреда.

В отечественных руководствах по психиатрии, изданных в последнее десятилетие, внимание фиксируется в основном на «психиатрии течения»; приводятся подробное описание развития каждого психического заболевания и в его рамках квалификация отдельных симптовов и синдромов, включая иллюзии, галлюцинации, навязчивости, бред. «Психопатологической психиатрии», т. е. самостоятельному описанию статики и динамики психопатологических феноменов, при этом уделяется относительно мало внимания. Методологическая правильность такой позиции вызывает сомнение. Оно связано с тем, что постановка любого, в том числе и психиатрического, диагноза, составляющего умозаключение врача, основывается на индуктивном и дедуктивном методах, относящихся к категориям формальной логики. Согласно индуктивному методу, аналитическое рассуждение идет от «частного к общему», т. е. сначала оцениваются отдельные проявления болезни (симптомы), а затем составляются суждения о симптомокомплексе и его типической или специфической нозологической принадлежности. Суммируя отдельные суждения, врач приходит к диагностическому умозаключению. В дальнейшем в соответствии с дедуктивным методом анализ проводится от «общего к частному», т. е. каждый симптом и симптомокомплекс оцениваются с позиции умозаключения об их нозологической принадлежности.

Следовательно, «психиатрия течения» основывается на «психопатологической психиатрии», поэтому клиническое изучение бреда, по нашему мнению, следует начинать с освещения дета лей встречающихся при нем психопатологических нарушений в статике и динамике, их нозологической принадлежности, и лишь потом переходить к изучению развития конкретных психических заболеваний.

Бредообразование — этиология, патогенез и клиническое проявление бреда — неодинаково при разных психозах. Однако существуют признаки бреда, свойственные любому его проявлению при всяком психозе. Поэтому еще раз подчеркнем, что, на наш взгляд, нельзя рассматривать только специфичные для конкретных психозов проявления бреда без анализа его общих признаков. Такой порядок клинического исследования обоснован еще и тем, что он может способствовать более продуктивному изучению патогенеза отдельных нарушений нормальной психической деятельности и развития нозологических форм.

Некоторые основополагающие проблемы теории бреда оказываются предметом периодически возобновляющихся дискуссий. К ним, в частности, относится выдвинутая В. Гризингером еще в 1867 г. концепция разделения бреда на первичный и вторичный. Особенно активное обсуждение указанной концепции ведется в течение последних 75 лет.

Большинство рассуждений, связанных с разделением бреда на «первичный» и «вторичный», по существу сводится к признанию или непризнанию наличия непосредственной причины возникновения бреда и разделению всех форм бреда на такие, при которых он возникает в виде эссенциального непосредственного нарушения мыслительного процесса, и такие, которые можно рассматривать как следствие предшествующих ему нарушений тех или иных функций психики.

Практические, диагностические проблемы учения о бреде включают также вопросы квалификации и классификации навязчивых состояний, сверхценных идей, их отграничения от бреда, возможность взаимной трансформации и, главное, весь комплекс дискуссионных вопросов, касающихся клиники бреда: 1)

уточнение дефиниции понятия «бред» и различных терминов, используемых в учении о бреде; 2)

определение критериев клинической оценки или параметров бреда; 3)

многочисленные суждения о зависимости содержания бреда от внутренних и внешних факторов; 4)

систематика признаков, позволяющих разграничить виды, формы, варианты, периоды, стадии бреда; 5)

правомерность разграничения «чувственного» и «образного», «интерпретативного» и «интеллектуального», «структурного» и «систематизированного», «резидуального» и «инкапсулированного» бреда; 6)

выделение паранойяльного, параноидного, парафренного и руинированного периодов, а также острого, подострого и хронического типов развития бреда; 7)

определение принципов классификаций бреда; 8)

выделение относительных и абсолютных, т. е. типических или специфических, свойств бреда и уточнение нозологической принадлежности тех или иных бредовых идей.

Промежуточное положение между теоретическими и практическими диагностическими проблемами бреда занимают анализ зависимости механизма бредообразования, построения и содержания бредовых идей от личности больного в преморбиде, его мыслительного потенциала, интеллектуального уровня, состояния эмоциональной сферы и экзогенных вредностей, а также статистический анализ показателей распространенности сверх- ценных идей, навязчивых состояний, бреда среди всех психических больных и населения в целом.

К теоретическим следует отнести философские вопросы, так или иначе связанные с «психической работой человеческого мозга». В их число прежде всего входят попытки определить уровень или уровни познавательного процесса (ощущения, восприятия, представления, понятия), затрагиваемые при возникновении и развитии бреда, т. е. участвующие в механизме бредообразования. Не менее важна оценка в статике и динамике нарождающейся, проходящей периоды становления, кристаллизации, систематизации бредовой концепции с позиций основных законов и категорий формальной и диалектической логики.

В течение XX века психиатры предпринимают попытки понять биологическую, физико-химическую, физиологическую сущность мыслительного процесса. Некоторые ученые считают такие попытки бесперспективными. Нет недостатка в гипотезах, авторы которых пытаются раскрыть материальные (анатомофизиологические и энергетические) основы нормального и патологического мышления. Однако все эти гипотезы либо постепенно отвергаются, либо остаются и неподтвержденными, и не- отвергнутыми. Несмотря на тысячи, а может быть, десятки тысяч лабораторных и клинических исследований, до сих пор неизвестно, в каких отделах мозга или мозговой коры осуществляется загадочное явление, называемое мыслительным процессом, происходит его нарушение в виде бреда. Не удается также подтвердить вполне правдоподобные предположения о том, что психическая деятельность человека, его нормальное или патологическое мышление не имеют строгой локализации в мозгу, поэтому весь мозг, все его образования и системы участвуют в мыслительном процессе. Наряду с частично изученными биоэлектрическими процессами, возникающими в результате мозговой деятельности, науке остаются неизвестными энергетические основы мыслительной деятельности. Проводимые в последние годы во всем мире исследования с целью изучения явлений человеческой психики, которые принято относить к так называемым парапсихологическим и экстрасен сорным, еще больше запутали перечисленные выше проблемы и укрепили мнение о невозможности для человека «познать самого себя».

Несостоятельность попыток разгадать сущность человеческой психики, отражающей процессы творческого познания окружающего объективного мира, в известной степени обусловлена сложностью, фрагментарностью и неизбежностью «условной формальности» возможного моделирования мозговой деятельности. При этом, с философской точки зрения, под моделированием, или моделью, понимается такая мысленно представляемая либо материально реализованная система, которая, воспроизводя объект исследования, способна замещать его так, что ее изучение позволяет получить новую информацию об этом объекте [Столович JI. Н., 1985].

Несмотря на все трудности проблемы, соответствующие исследования продолжаются, выдвигаются новые гипотезы, повторяются попытки их подтверждения. Надежды не оставляют ученых.

Подробному освещению перечисленных выше теоретических и практических проблем, вопросов, концепций посвящена предлагаемая монография. Содержащиеся в III—V главах клини-. ческие материалы основываются на многочисленных наблюдениях. Иллюстрировать текст наиболее демонстративными примерами таких наблюдений мы сочли излишним по двум соображениям: во-первых, анализ любых клинических наблюдений без их тщательной клинико-статистической обработки (что не входит в наши задачи) не дает оснований для сколько-нибудь убедительных выводов; во-вторых, иллюстрация клиническими наблюдениями даже самых основных положений привела бы к необоснованному, непомерному увеличению объема монографии. Поэтому при описании доминирующих и сверхценных идей, навязчивых и бредоподобных состояний, бредовых симптомоком- плексов и бредовых психозов мы приводим общие сводные выводы, сделанные на основании психопатологического и клинического анализа каждой формы, каждого этапа, периода, варианта бредовых переживаний.

При этом, как правило, наши выводы сравниваются, сопоставляются с соответствующими данными литературы. Результаты такого сопоставления, выводы, которые можно сделать на их основании, в отдельных случаях оставляются на усмотрение читателя.