Диагностика хромосомного мозаицизма была подробно рассмотрена в главах 4 и 7. В этом разделе обсуждаются оптимальные пути решения проблем, возникающих при обнаружении на препаратах клеток с различным хромосомным набором. Вероятность такого события в пренатальной диагностике определяется спецификой исследуемого материала и зависит от методов приготовления препаратов. Однако в каждом случае необходимо определить, является ли мозаицизм артефактным, т. е. обусловлен методическими погрешностями, или он реально отражает кариотип плода. Если мозаицизм обнаружен в клетках плаценты, необходимо выяснить, ограничен ли он только этим органом или присутствует в соматических тканях зародыша, то есть является истинным. Особое внимание, которое уделяется мозаи- цизму в ПД, связано с тем, что в отличие от полных форм хромосомного дисбаланса многие мозаичные трисомии оказываются совместимыми с развитием и живорождением. При этом тяжесть клинических проявлений, в том числе и в пренатальном периоде, не обнаруживает прямой корреляции с представительностью аномальной клеточной линии в тканях, доступных для исследования.
Наиболее наглядным примером артефактного мозаицизма является моносомия, возникающая вследствие утраты хромосом в процессе приготовления препаратов. К разряду артефактов можно отнести и псевдомозаицизм, обусловленный спорадическим нерасхождением хромосом в одной клетке и ее способностью к клонообразованию в условиях in vitro. Реальный мозаицизм необходимо отличать от химеризма. Напомним, что химера — это особь, развивающаяся из разных зигот после их слияния.
Обнаружение межклеточных различий по хромосомным наборам может быть также следствием контаминации исследуемого плодного образца клетками материнского происхождения. Риск ошибок, обусловленных контаминацией, составляет 0,16 % при культивировании КАЖ и до 0,4 % при долгосрочном культивировании клеток ворсин хориона. Риск ошибочных результатов снижается при сокращении времени культивирования. При использовании «прямого» метода приготовления препаратов вероятность обнаружения метафазной пластинки из клеток других тканей, кроме клеток цитотрофобласта, крайне мала.
Источником проблем диагностики по лимфоцитам плода является контаминация образца пуповинной крови околоплодными водами и материнской кровью. КАЖ, которые не способны к пролиферации в суспензионной культуре, а также незначительный объем амниотической жидкости в образце пуповинной крови не влияют на процесс культивирования лимфоцитов. Однако по мере снижения концентрации клеток крови и увеличения объема амниотической жидкости в полученном образце возрастает риск культуральных неудач. К серьезным диагностическим ошибкам обычно приводит примесь материнской крови. Поэтому чрезвычайно важно контролировать чистоту каждого образца пуповинной крови. Во избежание недоразумений тест на контаминацию желательно проводить в присутствии акушера-оператора непосредственно в предоперационной.
Особого внимания заслуживают характер и тип хромосомных аномалий. Так, тетраплоидия, в отличие от других геномных мутаций, обусловлена исключительно нарушением кариотомии и цитотомии при митотическом делении клеток трофобласта. При физиологически прогрессирующей беременности она всегда ограничена плацентой. Тетраплоидные метафазные пластинки, особенно эндомитозы, относительно часто наблюдаются на «прямых» препаратах из хориона и плаценты, а также на препаратах культивированных амниоцитов. Как правило, тетраплоидия представлена мозаичной формой 2n/4n, однако в некоторых случаях нормальные диплоидные метафазы в анализируемом образце хориона или плаценты могут отсутствовать. В отличие от тетраплоидии, которую в определенной степени можно считать вариантом нормального развития плаценты или же отнести к артефакту при культивировании клеток, триплоидия независимо от формы (полной или мозаичной), всегда сопровождается пороками и задержкой развития плода.
Подозрение на плацентарный мозаицизм должно возникать при обнаружении летальных или сублетальных хромосомных аномалий на препаратах из хориона или плаценты при отсутствии пороков развития у плода. За исключением аутосомных моносомий, которые, как правило, обусловлены методическими артефактами, и тетраплоидии, все остальные случаи мозаичных кариотипов (мозаичная триплоидия, мозаичная трисомия по любой хромосоме набора и моносомия Х), независимо от пропорции аномальных клеток, нуждаются в дополнительных исследованиях.
Последовательность диагностических мероприятий представлена на рисунке 9.7. На первом этапе для установления ОПМ желательно провести анализ долгосрочных культур. На втором - анализ

Рис. 9.7. Стандартный диагностический алгоритм при хромосомном мозаицизме в хорионе (плаценте)
* Анеуплоидия, представленная трисомиями по аутосомам, половым хромосомам или моносомией Х (в виде полной или мозаичной формы).
** Тестирование однородительской дисомии рекомендуется при ограниченном плацентарном мозаицизме 3-го типа, особенно при мозаичных трисомиях по хромосомам, для которых эффект импринтинга доказан (хромосомы 6, 7, 11, 14, 15, 16, 20).
хромосомного набора самого плода, для чего производится амни- оцентез или — предпочтительнее — кордоцентез. Окончательный диагноз устанавливается только после получения информации о кариотипе в клетках плода.
В зависимости от локализации аномального клона рекомендации могут быть различны. В случае истинного (генерализованного) моза- ицизма рекомендуется прерывание беременности. При нормальном кариотипе у плода и любом типе плацентарного мозаицизма рекомендуется пролонгирование беременности и УЗИ с допплерометрией в динамике. В случае полной формы анеуплоидии в плаценте, особенно по хромосомам, для которых известны «болезни импринтинга», целесообразно тестирование молекулярными методами однородительской дисомии (ОРД).

2. однородительская дисомия

Однородительская дисомия возникает при наследовании двух гомологичных хромосом только от одного родителя. Частота ОРД у плода оценивается примерно 8/10 000 развивающихся беременностей [533].
Возможные механизмы образования ОРД по целым хромосомам рассмотрены в главе 7. Напомним, что теоретически «псевдодиплоидный» кариотип с ОРД у плода может оказаться в каждом третьем случае ограниченного плацентарного мозаицизма, т. е. при полной форме анеуплоидии во всех тканях плаценты. Поэтому ОРД у плода должна быть заподозрена во всех случаях ОПМ. Особого внимания в плане ОРД заслуживают трисомии по хромосомам, содержащим кластеры имприн- тированных генов (хромосомы 6, 7, 11, 14, 15, 16, 20).
Верификация ОРД у плода при мозаичном статусе трисомии по хромосомам 2, 4 и 5 в плаценте не столь целесообразна, так как ее негативное влияние на развитие плода не доказано [868]. Подозрение на ОРД должно возникать также и в случаях отсутствия гетероморфизма (т. е. морфологической идентичности) гомологов по районам гетерохроматина или ядрышковых организаторов. Уместно отметить, что ни подтвердить, ни исключить ОРД цитогенетическими методами невозможно. Для тестирования ОРД используются молекулярногенетические методы, рекомендуемые для пренатальных исследований [121]. Диагностика ОРД в этих случаях основана на сравнительном анализе образцов ДНК из крови родителей и плода, что предполагает проведение кордоцентеза. Последовательность диагностических мероприятий для верификации ОРД у плода при плацентарном мозаи- цизме представлена на рисунке 9.8. Рекомендации по дальнейшему ведению беременности могут быть различными — пролонгирование беременности под УЗ-наблюдением при исключении ОРД или прерывание беременности в случае подтверждения ОРД у плода.