В 1900 г. итальянский врач Чийя обнаружил у жителей окрестностей Неаполя неизвестные до этого времени изменения зубов и назвал такие зубы крашеными, или чёрными. Это явление Чийя связывал с воздействием на зубы питьевой воды, загрязнённой вулканическими выбросами. Спустя год подобное поражение зубов у итальянских эмигрантов наблюдал в США Эггер.
Впоследствии изменение цвета зубов было обнаружено у отдельных людей во многих странах, и подобные зубы стали называть «испещрёнными», «рябая эмаль», «пятнистая эмаль». Последнее название, данное Блэком в 1916 году, нашло наиболее широкое распространение в специальной литературе.
Почти три десятилетия причина подобного поражения зубов была неизвестна. Высказывались различные мнения. В частности, предполагалось, что этиологическим фактором является содержание в водоисточниках некоторых редких элементов. Лишь в 1931 году было установлено, что в питьевой воде населённых пунктов, где наблюдается пятнистость эмали, было повышенное содержание микроэлемента фтора. Учитывая латинское название фтора (fluor), данное заболевание зубов стали именовать флюорозом, точнее э ндемическим флюорозом.
Флюорозом поражаются зубы детей, проживающих в эндемических очагах с момента рождения или поселившихся там в раннем детстве (в возрасте 3-4 года), когда их зубы ещё находились в стадии неполного формирования. Данное заболевание не возникает у взрослых людей, приехавших в очаг эндемического флюороза после прорезывания зубов. Считают, что в районах с высокой концентрацией фтора в воде (20 мг/л и выше) флюорозом могут поражаться также зубы взрослых людей, особенно занятых тяжёлым физическим трудом и употребляющих много воды.
Тяжесть поражения зубов человека флюорозом в эндемическом очаге зависит, в основном, от количества фтора, содержащегося в питьевой воде. В климатических условиях средних широт начальные формы флюороза зубов можно наблюдать даже при концентрациях фтора 0,5 - 0,7 мг/л.
В странах с жарким климатом даже меньшие концентрации фтора в воде могут вызывать ярко выраженные формы этого заболевания, что связано с повышенным потреблением воды, в результате чего в организм систематически вводится большое количество фтора.
Из приведенных данных следует, что в одной и той же местности при одинаковой концентрации фтора в воде и идентичных условиях жизни организм людей по-разному реагирует на введение избытка фтора. У определённого процента людей, проживающих в очаге эндемического флюороза, зубы остаются интактными. У остальных наблюдаются более или менее выраженные фор мы флюороза. Таким образом, тяжесть флюороза зубов обуславливается степенью чувствительности организма к фтористой интоксикации и его способностью противостоять этому воздействию. Это можно видеть на таком примере: в очаге эндемии дети, перенёсшие одно или несколько сомати-
ческих заболеваний, чаще поражались более выраженными формами флюороза по сравнению с неболевшими детьми.
Помимо концентрации фтора в питьевой воде и потребляемых продуктах, на частоту поражения зубов детей флюорозом влияет и возраст, в котором дети начинают пользоваться водой с избыточным содержанием" фтора.
По данным И. В. Бабеля (1968), среди школьников от 7 до 17 лет, проживавших в очаге эндемического флюороза с концентрацией фтора в воде 4 мг/л, флюороз постоянных зубов выявлен у 91,8%, а при концентрации 1-2 мг/л - лишь у 80,4% обследованных. Что касается тяжести поражения постоянных зубов (степень флюороза), то, по данным И. В. Бабеля этот показатель зависит не только от концентрации фтора в водоисточнике, но и от возраста, в котором вода с повышенной концентрацией фтора начинает поступать в организм школьника. .
Наименьшее количество зубов с тяжёлыми формами флюороза определяется у приезжих школьников по сравнению с родившимися и длительно проживающими в очаге эндемии.
Представление о том, что временные зубы у детей не поражаются флюорозом, устарело. Доказано, что в очагах эндемического флюороза среди дошкольников 3-5 лет частота начальных форм флюороза временных зубов может достигать 50%. Из зубов молочного прикуса чаще всех поражаются вторые временные моляры, затем первые временные моляры и клыки, ибо их минерализация продолжается до 1112 мес. после рождения. Временные резцы флюорозом, как правило, не поражаются. Это можно объяснить тем обстоятельством, что полная минерализация временных резцов завершается уже к 3-му месяцу жизни, когда ещё не вводится прикорм.
Фтористые соединения, действующие на зубы экзогенно, не способны вызвать флюороза.
Клиническая картина. У детей, потреблявших с раннего детства воду, содержащую повышенное количество фтора, наиболее часто на постоянных и очень редко на временных зубах имеются мелоподобные пятна. Эмаль зубов в поражённых участках теряет блеск и прозрачность, становится тусклой и приобретает как бы «неживой» белесоватый фон, что объясняется особенностями светопреломления эмали, структура которой нарушена из-за хронической фтористой интоксикации.
У больных с лёгкими формами флюороза одиночные мелкие пятна выявляются на ограниченных участках губной поверхности коронок зубов. Такие изменения нередко возникают при невысо-

Рис. 19.
Эндемический флюороз
ких концентрациях фтора в воде (до 1 мг/л). При той же концентрации фтора у других детей пятна множественные, захватывают значительную часть эмали и видны при осмотре невооружённым глазом. При концентрации фтора 1,5 мг/л могут наблюдаться пятна светло-жёлтого цвета. Если содержание фтора составляет 1,5-2 мг/л, то поражения могут иметь вид волнистости или множественных точечных эрозий (крапинки).
Пятна тёмно-коричневого цвета, расположенные вблизи режущего края резцов, создают картину «подгорелых» коронок. При более высоких концентрациях фтора точечные эрозии «сливаются» между собой и вместе с пигментными и мелоподобными пятнами придают эмали изъеденный, «рябой» вид.
По наблюдениям Г. Д. Овруцкого (1976), та или иная форма флюороза сохраняется на всю жизнь и одна форма пятнистости не переходит в другую, независимо от насыщенности фтором нового водоисточника.
Типичной особенностью выраженных стадий заболевания является поражение разных групп зубов одного и того же больного флюорозом разных степеней (форм). Местоположение флюорозных изменений эмали зубов находится в полном соответствии со сроками нарушения её минерализации. Даже значительные концентрации фтора в воде (до б мг/л) не способны вызвать флюороза зубов после того, как завершилась кальцификация эмали. Более редко
поражение постоянных пре моляров и вторых постоянных моляров следует объяснить их более поздней минерализацией (с 2-2,5 лет) по сравнению с постоянными резцами и первыми постоянными молярами детей.
Характер питания, потребление молока, климатические условия и т. д. могут до некоторой степени нейтрализовать неблагоприятное влияние избытка фтора на эмаль развивающихся зубов детей.
Классификация. В. К. Патрикеев различает пять степеней флюороза зубов.
Штриховая форма. Характерно появление слабозаметных меловидных полосок, которые локализуются в области перекимат эмали. Этой формой флюороза поражаются чаще центральные и боковые резцы верхней челюсти, несколько реже - нижней. Процесс захватывает преимущественно вестибулярную поверхность зуба.
Пятнистая форма - изменение эмали резцов, клыков, реже премоляров и моляров более выражено проявляется в виде меловидных пятен, расположенных на различных участках коронки зуба. Интенсивность окраски пятна обычно более выражена в центральной его части; к периферии пятно постепенно, без резких границ, переходит в нормальную эмаль. Поверхность эмали в области меловидного пятна гладкая, блестящая. Иногда не резко выражена светло-жёлтая пигментация отдельных участков коронки зуба.
Меловидно-крапчатая форма. Как правило, поражаются зубы всех групп. Клиническая картина поражения разнообразна. Иногда вся поверхность коронок зубов депигментирована, имеет меловидный оттенок, но сохраняет блеск, однако чаще она приобретает матовый оттенок. И в том, и в другом случае нередко имеются отдельные участки пигментации эмали светло-коричневого или тёмно-коричневого цвета. Пятна располагаются на вестибулярной поверхности фронтальных зубов. В тех случаях, когда поверхность эмали утратила блеск и приобрела матовый оттенок, на ней могут наблюдаться небольшие, округлой фбрмы дефекты эмали - крапинки диаметром до 1,5 мм и глубиной 0,1-0,3 мм. Дно их светло-жёлтого или тёмного цвета.
Эрозивная форма - более тяжёлое поражение тканей зуба, при котором более резко выражена дистрофия (мелоподобное изменение эмалевого слоя) и пигментация эмали. Вместо небольших крапинок возникают более обширные и глубокие дефекты - эрозии. В отличие от крапинок, эрозии могут иметь различную форму. Выявляется стирание эмали вплоть до обнажения дентина.
Деструктивная форма встречается в эндемических очагах флюороза с большим содержанием фтора в воде (10-20 мг/л). Помимо характерных, но более резко выраженных проявлений флюороза, наблюдается изменение формы коронок за счёт эрозий, стирания и отлома отдельных участков зуба. При этой форме возникает поражение не только эмали, но и дентина.
Ценно в классификации то, что наряду с клиническими проявлениями описываются патоморфологические изменения. Однако гистохимических изменений в зубах при различных степенях флюороза автор не изучал.
П. Т. Максименко, А К. Николишин (1976) выделяют: а) ограниченный и б)распространенный (генерализованный) флюороз зубов.
При ограниченном флюорозе поражаются лишь отдельные зубы, чаще всего верхние центральные резцы и первые постоянные моляры. В некоторых случаях поражаются только премоляры и моляры. Это связано со временем поступления фтора в организм, возрастом ребёнка и общим состоянием организма. При употреблении питьевой воды, содержащей фтор в концентрации, незначительно превышающей допустимую норму, детьми первого года жизни (период минерализации зубов) развивается ограниченный флюороз резцов и первых моляров.
Если же в организм ребёнка начал поступать фтор в тех же концентрациях на 2-3 году жизни — развивается ограниченный флюороз премоляров и вторых моляров (период их минерализации). Как правило, при ограниченном флюорозе наблюдаются едва заметные одиночные или множественные меловые пятна, волнистости, штрихи на поверхности зуба, отличающиеся от нормальной эмали лишь несколько белесоватой меловой окраской. Окрашивание эмали зубов не наблюдается.
Распространённый (генерализованный) флюороз зубов наблюдается у детей, длительно проживающих в эндемическом очаге при употреблении питьевой воды с высоким содержанием фтора (1,6 мг/л и более).
При распространённом (генерализованном) флюорозе зубов поражается большинство или все зубы. В этом случае, как правило,
наблюдается различная картина поражения зубов пятнистостью. Лишь в редких случаях зубы поражаются одной и той же степенью флюороза. Эмаль зубов при распространённом флюорозе в отдельных местах окрашивается в жёлтый или коричневый цвет. В некоторых случаях отмечается деструкция эмали, в то время как другая группа зубов имеет едва заметные следы флюороза.
При массовых эпидемиологических обследованиях населения ВОЗ рекомендует использовать классификацию И. Мюллера (1965), согласно которой различают пять разновидностей флюороза зубов:

1. форма — сомнительный (вопросительный) флюороз — на эмали появляются едва заметные белые крапинки или пятна;
2. форма — очень слабый флюороз, характеризуется наличием белых непрозрачных пятен, которые занимают менее 25% поверхности эмали;
3. форма — слабый флюороз — белые непрозрачные пятна в эмали зуба более обширные, но более 50% поверхности эмали не поражено;
4. форма — умеренный флюороз, характеризуется наличием коричневых пятен, истёртости эмали, обезображивающих её поверхность;
5. Форма — тяжёлый флюороз — все поверхности зуба поражены, отмечаются обширные участки коричневого окрашивания и деструкции эмали.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что классификации флюороза зубов весьма многообразны, порой громоздки и не позволяют практическим врачам дать чёткие рекомендации, что, вероятно, связано с определёнными затруднениями в дифференциальной диагностике различных проявлений флюороза.