Как уже было отмечено, диагностическая подсистема эпидемиологического надзора за ОКИ реализуется не только в процессе эпидемиологического анализа, но и в ходе эпидемиологического обследования очагов с единичным и множественными случаями
заболевания ОКИ. В первом случае идет речь о домашнем (квартирном) очаге, во втором - о вспышке ОКИ.
Существует два подхода к определению эпидемического очага: популяционный и территориальный. В первом случае эпидемическим очагом считают популяцию возбудителя вместе с поддерживающими ее существование популяциями позвоночных хозяев и членистоногих переносчиков. Однако очевидно, что такое определение лишено территориальной направленности и не ориентирует эпидемиолога на выявление пространственных границ, в пределах которых необходимо проведение
противоэпидемических мероприятий. Поэтому с практической точки зрения более приемлемым является определение Л.В. Громашевского (1941), согласно которому эпидемический очаг есть “место пребывания источника возбудителя инфекции с окружающей его территорией в тех пределах, в которых он способен в данной конкретной обстановке передавать заразное начало окружающим”.
Эпидемический очаг регистрируется с момента выявления больного человека. Соответственно пространственной границей эпидемического очага является та территория, где находятся больной человек, группа восприимчивых людей и возможна реализация механизма передачи возбудителя. Временной границей эпидемического очага следует считать срок, соответствующий максимальному инкубационному периоду болезни от момента изоляции больного человека и нейтрализации факторов передачи возбудителя.
При неконтагиозных зоонозах и сапронозах место пребывания больного человека не является эпидемическим очагом, поскольку заболевший не представляет эпидемиологической опасности для окружающих. Вместе с тем случаи возникновения таких инфекций среди людей требуют эпидемиологического расследования с целью организации профилактических мероприятий.
Несмотря на существенные различия в эпидемиологии разных нозологических форм ОКИ, причины возникновения эпидемических очагов этих заболеваний по месту жительства заболевшего во многом сходны, что позволяет предложить общий алгоритм их обследования, который, должен включать нижеследующие этапы (В.И. Сергевнин, 2003).
Конкретными задачами обследования очага по месту жительства заболевшего являются: постановка эпидемиологического диагноза, т.е. выявление источника, путей, факторов и условий передачи возбудителя инфекции; оценка своевременности, полноты и качества первичных противоэпидемических мероприятий, проведенных в очаге врачом лечебного профиля; разработка дополнительных рекомендаций по локализации и ликвидации очага; оценка эффективности проведенных противоэпидемических
мероприятий. При эпидемиологическом обследовании используют приемы: изучение документации, опрос больного и окружающих его лиц, осмотр территории очага; лабораторные исследования.
Оценка фоновой заболеваемости в очаге. Еще до выхода в очаг эпидемиолог изучает фоновую заболеваемость ОКИ по месту жительства заболевшего, а также по месту его воспитания, учебы, работы. При этом используется документация ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» (журнал учета инфекционных заболеваний, домовая картотека). Глубина ретроспективной проработки документации зависит от инкубационного периода соответствующей инфекции и, как правило, составляет не менее 2 - 3 недель.
Определение периода заражения заболевшего. При выходе в очаг эпидемиолог опрашивает больного и окружающих его лиц о дате (часе) заболевания. Зная время появления начальных клинических симптомов болезни можно определить период заражения заболевшего. Для этого от даты (часа) начала заболевания необходимо отсчитать назад минимальное и максимальное значение инкубационного периода инфекции. Промежуток времени между этими значениями будет соответствовать периоду заражения. Минимальный инкубационный период при ОКИ колеблется от нескольких часов до нескольких дней, максимальный - от нескольких часов (инфекции, вызванные потенциально-патогенными бактериями) до нескольких дней (холера, сальмонеллез, кампилобактериоз, эшерихиозы, ротавирусный гастроэнтерит, энтеровирусная инфекция, криптоспоридиоз), недель (иерсиниозы, лямблиоз) и даже месяцев (амебиаз).
Параллельно опросу больного о времени начала заболевания важно уточнить характер первичных клинический проявлений, что может косвенно указывать на тот или иной путь передачи возбудителя. При пищевом пути передачи бактериальных ОКИ, возбудители которых размножаются в пищевых продуктах, заболевание начинается по типу пищевой токсикоинфекции и сопровождается значительным повышением температуры тела, тошнотой, рвотой и другими симптомами интоксикации. При водном и бытовом путях передачи инфекция обычно протекает по типу энтерита или бактерионосительства.
Определение возможной территории заражения заболевшего. В процессе опроса заболевшего выясняют, где он находился в период заражения. Посещал ли он в этот период дошкольное учреждение, школу (если заболевший - ребенок), выезжал ли в командировку, был ли в гостях, отдыхал ли на даче и т.д. Все объекты, где побывал заболевший в период заражения, будут являться возможной территорией заражения.
Выявление источника, путей, факторов и условий передачи возбудителя.. Установление периода заражения позволяет сузить рамки опроса до вполне определенного промежутка времени. При этом характер вопросов относительно источника возбудителя инфекции должен определяться прежде всего тем, к какому классу инфекционных болезней относится та или иная нозологическая форма ОКИ в зависимости от основного резервуара возбудителя. Необходимо иметь в виду, что во многих случаях настойчивый поиск источника возбудителя ОКИ не дает желаемых результатов. Как правило, источник возбудителя может быть установлен в том случае, если в окружении заболевшего по месту жительства, учебы, работы в пределах срока возможного заражения были люди с клиническими признаками ОКИ или бактерионосители (вирусоносители), выявленные по результатам лабораторных исследований. При заражении же человека через пищевые продукты или воду источник возбудителя инфекции (человек, животное или внешняя среда) нередко находится далеко за пределами места жительства, работы, учебы заболевшего и выявить его можно лишь при широкомасштабных эпидемиологических, эпизоотологических и микробиологических исследованиях, что в практических условиях проводится лишь при вспышках ОКИ. Поэтому при отсутствии видимой эпидемиологической связи заболевшего с конкретным источником возбудителя последующий сбор эпидемиологического анамнеза следует сконцентрировать на выявлении путей и факторов передачи инфекции.
Для поиска путей и факторов передачи инфекции целесообразно собрать сведения о профессии и условиях работы заболевшего. Необходимо тщательно выяснить особенности питания и водопользования заболевшего за период заражения и сравнить с данными, полученными от здоровых лиц, проживающих в очаге. Важно также путем осмотра оценить санитарно-техническое состояние жилища, плотность заселения, содержание помещений, возможность соблюдения правил личной гигиены и т.п.
Оценивая эпидемиологическую роль того или иного пищевого продукта необходимо выяснить условия его хранения. Особое внимание при опросе заболевшего и окружающих его лиц следует обратить на термическую обработку пищевых продуктов. Реализация водного фактора может быть связана с употреблением воды централизованного питьевого водопровода, колодцев, технического водопровода, мелких резервуаров (бочек, ведер, графинов), а также с использованием в питьевых целях и для купания воды открытых водоемов. Причинами, способствующими инфицированию воды, могут оказаться дефекты в работе водозаборных сооружений, подсос инфицированных стоков с поверхности почвы в негерметичную распределительную сеть или смотровые колодцы скважин, колонок и колодцев, сброс хозяйственно-фекальных вод в открытый водоем, несоблюдение правил обеззараживания и хранения питьевой воды в мелких емкостях.
Касаясь эпидемиологического обследования очагов ОКИ следует обратить внимание, что действующая "Карта эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания" (форма 357/у) предписывает проводить в очагах ОКИ опрос о характере питания и водопользования лишь заболевшего, что в определенной мере обусловливает субъективный характер эпидемиолого-диагностического заключения. Поэтому в очагах ОКИ параллельно опросу заболевшего о характере питания и водопользования целесообразно проводить сбор аналогичных сведений от здоровых лиц того же возраста и социального состава из числа членов семьи, соседей по дому, детей дошкольных учреждений и др., т.е. использовать аналитический прием типа «случай-контроль». Оценку связи ОКИ с употреблением того или иного продукта (воды) следует осуществлять путем расчета критерия соответствия (хи-квадрата) общепринятым способом. Применение в ходе эпидемиологического обследования очагов ОКИ аналитического приема "случай - контроль" способствует объективному установлению связи заболеваний с употреблением конкретных пищевых продуктов и воды. Оценка результатов обследования очагов по первичному диагнозу в процессе оперативного эпидемиологического анализа дает возможность формулировать гипотезы о наиболее вероятных факторах передачи возбудителей. Обобщение результатов обследования очагов по окончательному диагнозу в рамках ретроспективного анализа позволяет выявить эпидемиологическую значимость тех или иных пищевых продуктов и воды при отдельных нозологических формах ОКИ.
Определение территориальных и временных границ очага. В процессе опроса уточняют, где побывал заболевший с момента появления первых клинических симптомов болезни. Соответственно в одних случаях территорией очага может оказаться лишь место жительства больного, а в других - место воспитания, учебы, работы (детский, производственный или иной коллектив). Временная граница очага определяется длительностью максимальной инкубации от момента изоляции заболевшего и проведения заключительной дезинфекции.
Оценка качества первичных противоэпидемических мероприятий._ В ходе опроса следует оценить своевременность диагностики и изоляции заболевшего. Важно уточнить объем и характер дезинфекционных мероприятий, а также медицинского осмотра и лабораторного обследования лиц, общавшихся с больным. Более объективные данные о полноте и своевременности проведения противоэпидемических мероприятий можно получить в территориальном лечебно-профилактическом учреждении путем изучения соответствующей медицинской документации (амбулаторная карта, история развития, история болезни, лист обсервации).
Лабораторные исследования в очаге. Лабораторные исследования в очаге ОКИ должны быть направлены на микробиологический анализ проб объектов, которые подозреваются в качестве источников и факторов передачи возбудителей. Лабораторному обследованию прежде всего подвергаются лица режимной группы и дети, посещающие дошкольные учреждения, проживающие с заболевшим. Обследование этой группы лиц может позволить, во-первых, выявить среди них источник возбудителя инфекции, а, во- вторых, определить инфицированных людей, находящихся в тех же, что и заболевший, условиях заражаемости. Лабораторное обследование лиц, общавшихся с больным, назначается врачом лечебного профиля и включает микробиологический анализ кала, а при необходимости и серологическое исследование крови.
Если в качестве источника возбудителя инфекции подозреваются домашние животные, то лабораторному исследованию могут быть подвергнуты их фекалии. От трупов животных отбирают паренхиматозные органы (печень с желчным пузырем и лимфоузлами, селезенку, почку, мезентериальные лимфоузлы, трубчатую кость, сердце). Погибшую птицу и свежие трупы грызунов направляют в лабораторию целиком.
В зависимости от предполагаемого фактора передачи возбудителя
микробиологическому исследованию на патогенную и санитарно-показательную микрофлору могут быть подвергнуты пробы пищевых продуктов, воды, смывов, что, однако, проводится фактически лишь при наличии в очаге нескольких случаев заболеваний.
Постановка эпидемиологического диагноза и разработка дополнительных мероприятий по локализации и ликвидации очага. По итогам обследования формулируется эпидемиологический диагноз, т.е. заключение о причинах и условиях появления очага, на основе обобщения всей собранной информации. В случаях, требующих повторного выхода в очаг, заключительный вывод из результатов эпидемиологического обследования не откладывается, а делается тотчас же, как это позволяют собранные материалы. В дальнейшем внесение поправок или дополнений осуществляется по мере накопления данных. Заключение должно содержать сведения, характеризующие границы очага и место инфицирования заболевшего; круг лиц, подвергшихся риску инфицирования; источник, пути и факторы передачи возбудителя; факторы риска, т.е. условия, способствующие появлению очага (дефекты водоснабжения, водопользования, питания, благоустройства и т.п.); качество и эффективность проведенных противоэпидемических мероприятий в отношении трех звеньев эпидемического процесса.
Правильно установленный эпидемиологический диагноз позволяет разработать дополнительный комплекс противоэпидемических мероприятий, который должен быть ориентирован не только на полную ликвидацию конкретного эпидемического очага, но и на нейтрализацию факторов риска, способствующих появлению аналогичных очагов на данной территории в будущем. По итогам обследования заполняется “Карта эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания”. В последующем
эпидемиологического анализа.