(лат. diphthera — пленка) — острое инфекционное заболевание, вызываемое Corynebacterium diphteriae (из рода Corynebacterium — булаво­видных палочек). По месту внедрения и локализации возбудителя в организме человека различают дифтерию зева, дифтерийный круп, дифтерию носа, диф­терию редких локализаций (глаз, наружных половых органов, кожи). Дифте­рия кожи встречается преимущественно в странах с жарким климатом. Кли­нические проявления дифтерии, патологические изменения в организме больного обусловлены главным образом интоксикацией дифтерийным токси­ном. Инкубационный период 5—10 дней.
Механизм развития эпидемического процесса. Популяции дифтерийных бактерий неоднородны по культуральным, биохимическим свойствам, анти­генной структуре, отношению к коринефагам.
В 1931 г. английские исследователи во время работы на одной из эпиде­мий дифтерии .обратили внимание на культурально-биологические различия выделяемых бактерий. Культуры, выделяемые преимущественно при тяжелых формах дифтерии, они назвали gravis (тяжелый). От больных с легким тече­нием чаще выделялись ртличные культуры, которые были названы mitis (слабый). Выделялись и промежуточные формы, названные intermedius (про­межуточный). В СССР и других странах имеются многочисленные наблюде­ния, что период подъема эпидемической волны дифтерии сопровождается рез­ким нарастанием удельного веса культур gravis и intermedius. В условиях массовой иммунизации населения эта закономерность маскируется, особенно с учетом возможной изменчивости не только популяций в эпидемическом процессе, но и мцкропопуляций в инфекционном процессе.
По образному выражению J. T. Syverton (1960), дифтерия — это болезнь бактерий,, от которой страдает человек. Дело в том, что токсин (Основной фактор патогенности) образуют только клетки, лизогенные по определенным фагам, несущим в составе своего генома ген синтеза токсина (tox + ген), нели­зогенные клетки дифтерийный токсин не образуют. Конвертирующие корине- фаги интегрированы в хромосому дифтерийных бактерий. Признак токсиген- ности наследуется.
Гетерогенность популяций дифтерийных бактерий по продукции дифте­рийного токсина выражается в существовании токсигенных и нетоксигенных вариантов дифтерийных коринебактерий, а среди токсигенных — вариантов, различающихся по интенсивности токсинообразования.
В 1951 г. Breeman показал, что нелизогенные атоксигенные штаммы диф­терийных бактерий типа митис в результате лизогенизации фагом, выде­ленным из токсигенной дифтерийной культуры типа гравис, превращаются в токсигенные. Таким образом, фактические материалы свидетельствуют С механизмах изменчивости дифтерийных бактерий, близких к механизмам у пиогенных стрептококков. Однако по всем этим вопросам нет пока единства взглядов, когда речь идет о естественно протекающем эпидемическом про­цессе.
Неоднородность организмов людей проявляется в неодинаковом характе­ре реакций на внедрение возбудителя, , а также в неодинаковой способности к выработке и сохранению противодифтерийного иммунитета. Дифференци­руют антимикробный и антитоксический иммунитет. От заболевания предох­раняет антитоксический иммунитет. Защитным титром антитоксина считается 0,03 МЕ/мл. Антимикробный иммунитет предохраняет от проникновения ко- рцнебактерий в организм.
Основная локализация возбудителя дифтерии на слизистой оболочке верхних дыхательных путей определяет популяционный уровень взаимодей-
8 Эпидемиология
ствия паразита и хозяина за счет аэрозольного механизма передачи. Главная роль принадлежит капельной передаче. Возможны заражения и за счет ядер- ной фазы аэрозоля. Контактный и бытовой пути передачи определяют воз­никновение заболеваний нефарингеальной локализации. При преобладании кожной формы дифтерии (в тропиках) признается трансмиссивная передача возбудителя с помощью мух.
На индивидуальном уровне взаимодействие проявляется манифестными и бессимптомными формами инфекции. Тяжесть течения заболевания при одной и той же вирулентности (токсигенности) возбудителя определяется , ин­дивидуальной резистентностью и иммунитетом. Высокий уровень антитокси­ческого иммунитета (более 0,03 МЕ/мл) защищает организм от заболевания дифтерией, но не препятствует проникновению и размножению возбудителя дифтерии на слизистых оболочках дыхательных путей. За счет этого возмож­но носительство токсигенных коринебактерий иммунными лицами. Три взаи­мосвязанных признака определяют эпидемиологическое значение носителей: массивность очага, продолжительность носительства и вирулентность (токси- генность) бактерий.
В результате взаимодействия популяций дифтерийных бактерий с коллек­тивами людей формируется конкретная иммунологическая структура населе­ния, а также структура населения по признаку носительства токсигенных ко­ринебактерий. Иммунологическая структура коллектива по признаку антиток­сического иммунитета сейчас определяется постановкой прививочного дела, а по признаку антимикробного иммунитета — интенсивностью циркуляции возбудителя.
Для понимания механизма развития эпидемического процесса в совре­менных условиях необходимо иметь в виду, что в настоящее время наблю­даются территории и коллективы, эндемичные по дифтерии (наличие мани­фестных форм инфекции и носительства токсигенных коринебактерий или только носительство), а также территории и коллективы, свободные от нее (отсутствие не только заболеваний, но и носительства токсигенных коринебак­терий). В результате выраженных миграционных процессов имеется достаточ­но высокий риск заноса возбудителя дифтерии на территории и в коллективы, свободные от дифтерии. Риск приживления занесенного возбудителя на терри­ториях и в коллективах, свободных от дифтерии, зависит от ряда обстоя­тельств. При выраженном коллективном иммунитете и налаженном эпиде­миологическом надзоре длительного приживления занесенного возбудителя не наблюдается.
На территориях, эндемичных по дифтерии, механизм развития эпидеми­ческого процесса определяется процессами перемешивания коллективов — формированием дошкольных, школьных и подростковых коллективов, опре­деляющих сезонность инфекции. Формируемые коллективы характеризуются гетерогенностью состава. В них приходят носители токсигенных коринебакте­рий и лица, не имеющие достаточного антитоксического иммунитета (в ре­зультате недостатков в организации прививок). Пассаж возбудителя в таких коллективах определяет формирование стойких очагов носительства токси­генных коринебактерий и появление манифестных случаев инфекции у вос­приимчивых лиц, которые чаще встречаются среди взрослых. В зависимости от прослойки восприимчивых лиц имеют место отдельные спорадические слу­чаи заболеваний или групповые вспышки. Однако спорадические случаи забо­леваний на эндемичных территориях возникают лишь на фоне эпидемий носи­тельства.
Отдельные же от носительства случаи заболеваний имеют место только при приезде на свободную от дифтерии территорию лиц, находившихся до приезда на эту территорию в инкубацйонном периоде болезни.

Проявления эпидемического процесса. В допрививочный период проявле­ния эпидемического процесса всецело определялись естественными процесса­ми иммунизации населения в результате циркуляции возбудителя дифтерии. Эти проявления характеризовались многолетней цикличностью с периодом в 5 —10 лет (см. рис. 20), осенне-зимней сезонностью и преимущественным по­ражением детей до 5 лет с сохранением на более низком уровне заболеваемо­сти детей 6—10 лет и незначительной заболеваемостью взрослых.
В современных условиях при наличии высокоэффективных средств имму­нопрофилактики проявления эпидемического процесса зависят от полноты использования прививочных препаратов. К 1972 г. заболеваемость дифтерией снизилась по сравнению с допрививочным периодом в 369 раз. Однако за по­следние годы наблюдался рост заболеваемости дифтерией в ряде районов на­шей страны. Так, в 1979 г. было зарегистрировано 130 случаев дифтерии в 32 областях, 1981 г.—472 случая в 46 областях, а в 1983 г.— 1284 случая в 60 областях.
Вместе с тем мировой опыт использования современных средств иммуно­профилактики дифтерии, в том числе и опыт ряда регионов СССР, свидетель­ствует о том, что при правильной организации прививочного дела и налажен­ном эпидемиологическом надзоре наблюдается не только предупреждение заболеваний, но и прекращение циркуляции токсигенных коринебактерий на ¡отдельных территориях (региональная ликвидация дифтерии).
Возрастная и социальная структура заболеваемости дифтерией населения РСФСР показана на рис. 80. Характерно не только возникновение отдельных заболеваний за счет завоза, но и внутреннее формирование стойких очагов дифтерийной инфекции. Несвоевременная диагностика приводит к поздним срокам госпитализации больных, осуществляемой подчас не в связи с подоз­рением на дифтерию, а по тяжести состояния больных. В результате имеет место ретроспективная диагностика дифтерии после развития осложнений или на. секционном столе. Поэтому наблюдается высокий коэффициент тяжести заболевания (более 30%) и летальности. Возрастает удельный вес клинических проявлений, характерных в основном для неиммунных (изолированный диф­терийный круп, токсическая дифтерия 2-й и 3-й степени). В эпидемический процесс чаще вовлекаются лица, проживающие в общежитиях, учащиеся ПТУ„ техникумов, студенты вузов, работники сферы обслуживания населения,
227

педагоги и воспитатели школ, детских учреждений, медицинский персонал. Возрастает заболеваемость неорганизованных детей.
Противоэпидемические мероприятия. Основным противоэпидемическим ме­роприятием, характеризующимся выраженной потенциальной эффектив­ностью, является вакцинация. В настоящее время для профилактики диф­терии выпускаются следующие прививочные препараты: адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС), адсорбированный диф­терийно-столбнячный анатоксин (АДС), адсорбированный дифтерийно-столб­нячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М), адсорби­рованный дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием дифтерийно­го антигена (АД-М). Для лечения дифтерии вьйхус^акдся дротииодифте­рийные сыворотки. Согласно календарю прививок первичная/_| АКДС-вакциной проводится трехкратно с интервалом в 1,5 мес детей начиная с возраста 3 мес. Ревакцинацию проводят однократно через 1,5 — 2 года. Со­временным календарем прививок предусмотрены также ревакцинации АДС- М-анатоксином в 9 и 16 лет и далее каждые 10 лет.
Следующую группу противоэпидемических мероприятий составляют клинико-диагностические, изоляционные и лечебные (введение специфической сыворотки) мероприятия. Сами по себе они не обла-
дают потенциальной профилактической эффективностью. Данные рис. 81 по­казывают, Что самое тщательное их проведение не изменило кривой эпиде­мии. Перелом, наступал лишь после осуществления прививок. Соответственно эти мероприятия чрезвычайно важны как для снижения тяжести течения забо­леваний и предотвращения смертельных исходов, так и для своевременного искоренения инфекции в очагах с помощью прививок.
Эпидемиологический надзор. Цель и задачи. Конечной целью эпиде­миологического надзора является предупреждение заболеваний и региональ­ная ликвидация инфекции.
Для достижения этой цели предусматривается решение следующих ос­новных взаимосвязанных задач:
— оценка качества вакцинации по показателям прйвитости;
— оценка иммунологической структуры населения;
— оценка качества выявления очагов дифтерии;
— оценка проявлений эпидемического процесса в регионе обслуживания и за его пределами на основе данных о заболеваемости и результатов бакте­риологических исследований;
— обоснование своевременного проведения исчерпывающих прививочных и других мероприятий, вытекающих из обстановки.
Региональная ликвидация инфекции проводится в два этапа: а) предупре­ждение заболеваний путем обеспечения коллективного иммунитета у лиц всех контингентов риска; б) прекращение циркуляции токсигенных коринебакте- рий, выявляемое бактериологическими исследованиями.
Ретроспективный эпидемиологический анализ. Инфор­мационная база ретроспективного эпидемиологического анализа профильного эпидемиолога включает следующие сведения:
— о подлежащих прививкам;
— о привитых;
— о результатах серологических исследований;
— о результатах бактериологических исследований;
— о заболеваемости дифтерией;
— о формировании коллективов и миграциях населения.
В процессе ретроспективного эпидемиологического анализа осуществляет­ся оценка качества и эффективности ранее проводившейся профилактики диф­терии. Ситуацию следует рассматривать как благоприятную, если в течение анализируемого периода не было отмечено заболеваний дифтерией (или отме­чались лишь завозные случаи) при условии, что показатели привитости детей и иммунологической структуры населения характеризуются как достаточные.
При регистрации заболеваний за счет внутреннего формирования очагов, обычно сопровождающихся значительным увеличением числа носителей ток­сигенных дифтерийных бактерий, а также возникновением вспышек носитедь- ства (и без видимых манифестных форм), ситуацию оценивают как неблаго­приятную. Неблагоприятной признают также ситуацию, когда недостаточен уровень противодифтерийного иммунитета у населения. В этом случае уточ­няются конкретные факторы риска, которые связаны с недЬстатками в орга­низации прививочной работы, а также с формированием коллективов
Н миграциями. ^: '
Планирование мероприятий. Календарное планирование меро­приятий по профилактике дифтерии включает Оставление проблемно-темати­ческого и функционально-отраслевых планов. Целевые программы предпочти­тельны при особой актуальное I и планируемой проблемы (констатация при ретроспективном эпидемиологическом анализе эпидемиологического неблаго­получия по дифтерии, ориентация на региональную ликвидацию инфекции). При оценке эпидемической обстановки как благоприятной управленческую цель на планируемый период целесообразно определить в формулировке ко­нечной цели — региональная ликвидация инфекции. В случае неблагоприятной эпидемической обстановки по дифтерии в зависимости от условий и прогноза управленческая цель может состоять в предупреждении вспышек заболеваний и летальных исходов или предупреждении манифестных форм инфекции.
Соответственно планируются организационные, методические и кон­трольные мероприятия по обеспечению надлежащего охвата прививками, оценке интенсивности циркуляции возбудителя, своевременному выявлению очагов и их ликвидации.
Планирование всех разделов профилактики проводится с учетом эпидеми­ческой обстановки не только в регионе, в пределах которого осуществляется планирование, но и за его границами на основе данных о масштабе мигра­ционных процессов. Внутри региона обслуживания учитываются характер и время формирования дошкольных, школьных и других коллективов, кото­рое является наиболее важным эпидемиологическим фактором (фактором ри­ска) в возникновении и активизации эпидемических очагов.
Оперативный эпидемиологический анализ. Проводимый в течение всего календарного года оперативный эпидемиологический анализ предусматривает динамическую оценку качества прививочных мероприятий, плановых и неплановых лабораторных исследований, активного выявления и своевременного лечения больных, а также обследование эпидемических оча­гов, вскрытие причин и условий возникновения заболеваний. Для оценки каче­ства прививок профильный эпидемиолог (помощник эпидемиолога) при про­верке лечебно-профилактических учреждений контролирует:
— выполнение месячных планов прививок, своевременность проведения прививок;
— обоснованность временных и постоянных медицинских противопоказа­ний к проведению прививок;
— правильность ведения картотеки прививок и регистрацию прививок в учетных картах и историях развития с указанием даты прививки, названия препарата, его дозы и серии;
— наличие записей об осмотре детей и термометрировании перед привив­ками ;
— получение проверяемым лечебно-профилактическим учреждением све­дений о прививках детям, проживающим на территории данной поликлиники, не посещающим детские учреждения, находящимся под наблюдением других поликлиник;
— наличие медикаментов для оказания неотложной помощи ребенку при развитии осложнений от прививок;
— наличие наставлений по проведению прививок;
— организацию занятий по вопросам специфической профилактики.
В тех случаях, когда целью эпидемиологического надзора является регио­нальная ликвидация инфекции, первостепенное значение приобретает своевре­менное выявление очагов заболеваний и проведение мероприятий по искоре­нению возбудителя в очагах. Целесообразно предусмотреть формы поощре­ния врачей, своевременно выявляющих очаги Дифтерии.
Йри эпидемиологическом обследовании очага исходят из того, что его формирование на территории, свободной от возбудителя, всегда связано с за­возом. Причина активизации эпидемического процесса на эндемичной терри­тории кроется в пассаже возбудителя через восприимчивые организмы, как правило, в формирующихся коллективах. Поэтому для вскрытия причин фор­мирования эпидемического очага необходимо найти недочеты в организации прививочного дела, обеспечившие прослойку восприимчивых людей, и найти конкретные коллективы, а также условия их формирования, обеспечившие пассаж возбудителя. Поскольку в современных условиях первые случаи забо­леваний дифтерией нередко не диагностируются, исходный диагностиро­ванный случай заболевания может оказаться за пределами организованного коллектива, в котором произошла активизация эндемического очага. Он мо­жет явиться следствием выноса инфекции из организованного коллектива но­сителем или недиагностированным больным и заражения от них заболевшего с впервые установленным диагнозом. Возможно и заражение этого заболев­шего при временном посещении им исходного очага в организованном кол­лективе. Все эти и другие возможные варианты формирования эпидемическо­го очага на эндемичной территории выявляются в ходе его эпидемиологиче­ского обследования. Бактериологические и серологические исследования в очаге, изучение медицинской документации способствуют выявлению при­чин и условий его развития.
Текущие управленческие решения. На этапах оперативного эпидемиологического анализа принимаются вытекающие из обстановки управ­ленческие решения по устранению недостатков в организации и проведении прививок и (или) ликвидации эпидемического очага. Для ликвидации очага требуется проведение прививок подчас не только в коллективе, где произошла активизация эпидемического процесса, но и во всем населенном пункте, его части или районе в зависимости от возможных границ очага, определяемых риском распространения возбудителя из эпицентра (исходного организованно­го коллектива). Прививкам подлежат дети, у которых наступил срок очеред­ной вакцинации и ревакцинации, а также выявленные неиммунные дети и под­ростки. Все подвергавшиеся риску заражения лица в возрасте 16 лет и старше (без ограничения возраста), не получившие прививок в течение последних 10 лет и не имеющие по состоянию здоровья противопоказаний к проведению прививок, подлежат прививкам (без постановки РПГА) АД-М или АДС-М- анатоксином. Аналогичную иммунизацию необходимо провести также среди взрослых контингентов повышенного риска инфицирования:
— лицам, проживающим в общежитиях,
— работникам сферы обслуживания,
— студентам и сотрудникам специальных средних и высших учебных заведений,
— учителям, обслуживающему персоналу школ, работникам детских и медицинских учреждений.