Определение
Легионеллез — сапронозная бактериальная острая инфекционная болезнь с воздушно-капельной передачей возбудителя, обусловленная различными видами микроорганизмов, относящихся к роду Legionella, протекающая с ка­тарально-респираторным синдромом, нередко пневмонией, интоксикацией, лихорадкой, иногда с кожными высыпаниями, в тяжелых случаях с пораже­нием пищеварительного тракта, почек и центральной нервной системы.
Стандартное определение случая легионеллеза (Центр контроля за заболе­ваниями, США)
Клинические критерии:
Заболевание с острым началом, обычно протекающее с высокой тем­пературой, кашлем и подтвержденной рентгенологически пневмонией. Могут быть также энцефалопатия и диарея.
Лабораторные критерии:
• выделение Legionella из ткани легких, дыхательного секрета, плевральной жидкости, крови и других в норме стерильных мест, или
• 4-кратное и более увеличение титра антител (до 1:128 и выше) к Legionella pneumophila серогруппы 1 (методом иммунофлюорес­ценции), или
• обнаружение Legionella pneumophila серогруппы 1 в ткани легких, секрете дыхательного тракта, плевральной жидкости методом прямой иммунофлюоресценции, или
• обнаружение антигенов Legionella pneumophila серогруппы 1 в моче методом радиоиммунного анализа.
Классификация случая:
Вероятный — клинически похожее заболевание с титром антител 1:256 и более в образце сыворотки фазы выздоровления.
Подтвержденный — лабораторно подтвержденный случай.
Легионеллы обладают тропизмом к дыхательной системе, что во мно­гом и обусловливает клиническую картину заболевания. В настоящее время выделяют пневмоническую и непневмоническую форму легионел­леза. К пневмонической форме относится острая пневмония и острый альвеолит. К непневмонической форме относится респираторная лихо­радка, характеризующаяся гриппо- или ОРЗ-подобным синдромом, и острый бронхит, имеющий сходные клинические признаки. В редких случаях клиническая картина может характеризоваться лихорадкой с кожными высыпаниями, при этом практически отсутствуют симптомы поражения дыхательного тракта. Все эти заболевания объединены одним термином «легионеллез».
История
а-:....З!
Первая крупная вспышка легионеллеза, которую удалось этиологически расшифровать, была зарегистрирована в Филадельфии (США). Летом 1976 г. среди участников конгресса ветеранов организации «Американ­ский легион» у 221 (5%) развилась тяжелая пневмония. Из них умерли 34 человека. Первоначально этиологию данного заболевания установить не удалось. И только через несколько месяцев американские микробио­логи J. Е. McDade и С. С. Shepard сумели выделить из легочной ткани умерших возбудителя пневмонии. Этиология вспышки в Филадельфии была доказана ретроспективными серологическими исследованиями. По­добным образом были расшифрованы вспышки, имевшие место ранее «филадельфийской» (1957 г. — Остин, штат Минисота, США; 1965 г. — Вашингтон, США; 1968 г. — Понтиак, штат Мичиган, США; 1973 г. — Бенидорм, Испания). Первый штамм легионелл, выделенный от больно­го во время «филадельфийской» вспышки в 1976 г., получил название Le­gionella pneumophila.
Возбудитель
Легионеллы образуют самостоятельное семейство (Legionellaceae), кото­рое состоит только из одного рода (Legionella). В настоящее время извест­но более 40 видов легионелл, 22 из которых имеют значение в инфекци­онной патологии человека. Более 90% случаев болезни обусловлены L. pneumophila. Среди других видов легионелл чаще всего заболевание вы­зывают: L. micdadei, L. longbeuchae, L. dumoffii и L. bozemanii. Вид L. pneu­mophila включает 16 серогрупп. Причем около 80% случаев болезни связа­ны с серогруппой 1.
Легионеллы относительно устойчивы в окружающей среде: в жидкой среде при температуре 25° С могут сохраняться 112 дней, при 4° С — 150 дней. Под воздействием 1% раствора формалина, 70% этилового спирта возбудитель гибнет в течение 1 мин, а в 3% растворе хлорамина — за 10 мин.
Патогенность легионелл обусловлена продукцией двух токсинов (ци­тотоксин и токсин, летальный для лабораторных мышей), а также нали­чием ряда белков, липополисахарида и ферментов (протеинкиназа, фос­фолипаза С, кислая фосфатаза, легиолизин).
Механизм развития эпидемического процесса
Источник инфекции
Легионеллез — сапронозная инфекция. Резервуаром возбудителя яв­ляется внешняя среда — вода и почва. В природных условиях легионеллы обитают в пресноводных водоемах, где они являются симбионтами сине- зеленых водорослей, а также паразитируют в водных и почвенных амебах, инфузориях и других простейших. Водоросли являются для легионелл поставщиком энергии и углерода. Размножение легионелл активно идет в теплой воде, хотя их выделяют и из холодной воды. Температурный опти­мум среды для легионелл от 40 до 60° С. Микроорганизмы могут размно­жаться внутри простейших — амеб при 30° С и выше. Одна амеба может содержать до 1000 клеток легионелл. Таким образом, источником возбу­дителя для человека является вода и почва. Но наряду с естественной экологической нишей существует созданная руками человека искусст­венная. Легионеллез является типичным примером техногенных инфек­ций, обусловленных активным использованием в промышленности и быту водных систем, при эксплуатации которых в воздухе создается мелкодисперсный бактериальный аэрозоль. Высокие адаптивные спо­собности легионелл позволяют им «колонизировать» искусственные «водоемы» — кондиционеры воздуха, системы охлаждения, градирни, компрессорные устройства, душевые установки, оборудование для рес­пираторной терапии и др. Условия для выживания легионелл в ис­кусственных сооружениях более благоприятны, чем во внешней среде, что приводит к накоплению в них возбудителя в высокой концентрации. Легионеллы активно размножаются, накапливаются на синтетических и резиновых поверхностях водопроводного, промышленного, медицинско­го оборудования. Наибольшее эпидемическое значение имеет пребыва­ние возбудителей в системах водоснабжения и кондиционирования воз­духа гостиниц, больниц, промышленных предприятий и т. д.
Случаев заражения человека от животных, птиц, членистоногих в ли­тературе не описано.
Человек источником инфекции не является. Возможность передачи возбудителя от больного человека здоровому не доказана.
Пути передачи
Пути передачи возбудителя легионеллезной инфекции — воздушно­капельный и воздушно-пылевой, а основной фактор передачи — мелко­дисперсный аэрозоль. Многие крупные вспышки и значительное количе­ство спорадических случаев легионеллеза связаны с распространением водного мелкодисперсного аэрозоля, содержащего легионеллы и генери­руемого бытовыми, медицинскими или промышленными водными сис­темами (кондиционеры, головки душа, увлажнители воздуха и т. д.). Роль водных установок и воздушно-капельный путь распространения дока­зываются обнаружением легионелл в системах, генерирующих водный аэрозоль, и прекращением регистрации заболеваемости среди лиц, нахо­дящихся (работающих, проживающих) в зоне действия аэрозоля, после
проведения дезинфекции данной установки. При спорадическом легио­неллезе и отдельных нозокомиальных вспышках возможна аспирация воды, контаминированной легионеллами, без образования аэрозоля. Име­ются указания, что легионеллы могут вызывать заболевание, попадая в организм человека при употреблении питьевой воды. Это наблюдается в стационарах среди пациентов со сниженной резистентностью и обуслов­лено возрастанием восприимчивости к легионеллезу лиц со сниженной иммунологической реактивностью на фоне сопутствующих заболеваний, иммуносупрессивной терапии и др. Отдельные, в ряде случаев достаточ­но крупные вспышки легионеллеза были обусловлены распространени­ем легионелл воздушно-пылевым путем. Не исключено, что легионеллы, находящиеся в почве, во время земляных работ поднимались с частичка­ми пыли в воздух и перемещались воздушным потоком на значительные расстояния (150—900 м и более). Возможность распространения легио­нелл таким путем в конкретной ситуации доказывается, главным обра­зом, эпидемиологическими данными.
Восприимчивость
Естественная восприимчивость людей к легионеллам, по-видимому, высокая. ОРЗ легионеллезной природы («лихорадка Понтиак») возникает у 95% лиц, подвергшихся риску заражения; вместе с тем пневмоническая форма легионеллеза развивается лишь у 5% экспонированных, причем главным образом у лиц пожилого возраста. Повторных случаев заболева­ния не зарегистрировано, хотя отмечено, что после перенесенного забо­левания со временем титры антител снижаются.
Инкубационный период при «болезни легионеров» (легочная форма легио­неллеза) составляет обычно 2—10 дней. Летальность при «болезни легио­неров» колеблется от 8 до 40% и более. При этом у больных с иммуноло­гическими нарушениями, обусловленными приемом цитостатиков и/или глюкокортикоидов, она может достигать 80%. При внелегочной респира­торной лихорадке {лихорадке Понтиак) инкубационный период менее про­должительный — 12—72 ч. Заболевание протекает, как правило, в нетяже­лой форме и разрешается самостоятельно в короткие сроки (2—7 дней). В случае развития заболевания по типу лихорадки Форт-Брагг (кожные высыпания) инкубационный период составляет 8—10 дней. Летальные исхо­ды при указанных двух последних формах легионеллеза не зарегистриро­ваны. Клинически они протекают, как правило, легко и обычно через 2—7 дней завершаются выздоровлением. Носительство и персистенция легионелл в организме человека не описаны.
Интенсивность
Легионеллез — болезнь, которая распространена повсеместно, регист­рируется практически на всех континентах и, главным образом, в тех странах, где проводятся лабораторные исследования с целью расшифров­ки этиологии респираторных заболеваний (пневмоний, бронхитов, ОРЗ и т. д.). На широкую циркуляцию возбудителя накладывают отпечаток при-
родно-климатические условия и антропогенная трансформация внешней среды, что делает легионеллез прежде всего болезнью индустриально раз­витых стран. Наибольшее количество случаев выявлено в США и странах Европы. Предположение о различной вирулентности легионелл в зависи­мости от географических условий и резко отличающийся уровень антител в крови в различных популяциях населения не исключают возможности, что в ряде регионов эта инфекция может быть эндемичной в силу клима­тических условий, обеспечивающих благоприятное пребывание возбуди­теля в естественной экологической нише, а также в результате искусст­венной экологической ниши — широкая сеть кондиционирования возду­ха (офисы, промышленные предприятия, госпитали, жилые дома и т. д.). Проведенные в нашей стране эпидемиологические исследования показа­ли неравномерность распространения легионеллеза в отдельных регио­нах, где число лиц с антителами в диагностических титрах варьировало от 1,3 до 5,6%. В районах, где были зарегистрированы вспышки, количество лиц с антителами достигало 15—20%.
Уровень заболеваемости легионеллезом в мире, по регистрационным данным, невелик, хотя ежегодно в различных странах регистрируются спорадические случаи и десятки эпидемических вспышек. Спорадиче­ские случаи заболевания выявляются и регистрируются в тех странах, где налажена лабораторная диагностика и проводится расшифровка этиоло­гии пневмоний, бронхитов, ОРЗ. Так, в частности, заболеваемость легио­неллезом в США оценивается как 6 на 100 тыс. населения. При этом 0,5—4% всех случаев пневмонии, требующей госпитализации, представ­лены болезнью легионеров. Установлено, что легионеллы вызывают 2—6% от общего числа пневмоний и до 10—15% так называемых атипич­ных пневмоний. Чаще удается диагностировать легионеллез при группо­вых заболеваниях и вспышках. Крупные вспышки легионеллеза были за­регистрированы зарубежом и в нашей стране (Армавир, 1987 г. — 236 случаев; Тбилиси, 1988 — 104; Голландия, 1999 — 188 случаев, из них 16 с летальным исходом).
Легионеллез является трудно диагностируемой инфекцией, несмотря на внедрение современных иммунологических и молекулярно-генетических методов. Возможно, что относительно невысокий уровень заболеваемости (табл. 21.1 и 21,2) связан с несовершенством лабораторной диагностики.
Таблица 21.1

Легионеллез в странах Восточной Европы (в абс. ч.) Страна 1999 г. 2000 г. 2001 г. Болгария 0 0 0 Хорватия 7 10 17 Чехия 11 13 10 Венгрия 27 42 55 Словакия 0 0 1 Словения 18 6 10

Таблица 21.2

Легионеллез в Российской Федерации (в абс. ч.) 1998 г. 1999 г. 2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 0 2 3 3 10 18

До настоящего времени остается непонятным, почему в сходных условиях в одних случаях возникают массовые эпидемии, в других — от­дельные спорадические или групповые вспышки, а в третьих — заболева­ние вообще не развивается.
Динамика
Совершенствование методов лабораторной диагностики, проведение целенаправленных исследований по расшифровке этиологии респира­торных заболеваний на отдельных территориях ведут в настоящее время к регистрационному росту заболеваемости легионеллезом. Неполнота дан­ных о заболеваемости легионеллезом в официальных документах в нашей стране не позволяет оценить многолетнюю динамику. Случаи легионел­леза выявляют в течение всего года, но пик заболеваемости (сезонность) приходится на летние месяцы. Вспышки, описанные в литературе, обыч­но имели место в летне-осенние месяцы. Спорадические заболевания встречаются на протяжении всего года. Единичные случаи легионеллеза выявляют, как правило, улиц среднего и пожилого возраста на фоне дей­ствия таких факторов риска, как курение, сопутствующие заболевания (с неблагоприятным преморбидным фоном: диабет, новообразования, бо­лезни крови), иммуносупрессивная терапия, первичные и вторичные им­мунодефициты.
Структура
Возраст больных легионеллезом может колебаться от 6 мес до 89 лет. Острой пневмонией (болезнь легионеров) чаще болеют люди пожилого и старческого возраста (более 50% больных — лица 35—65 лет). Мужчины заболевают в 2—4 раза чаще, чем женщины. Это, по-видимому, обуслов­лено влиянием не только курения, но и действием профессионального фактора, поскольку контингент данного возраста и в первую очередь мужчины имеют больший контакт по роду своей деятельности с различ­ными установками, генерирующими водный аэрозоль, или заняты вы­полнением земляных строительных работ. Отмечено, что у строителей метрополитена, работников метро, проводников поездов дальнего следо­вания антитела к легионеллам выявляются в большем проценте случаев, чем у лиц контрольной группы.
Очаговость в бытовых условиях, как правило, небольшая и обуслов­лена главным образом заражением при использовании душа. Крупные очаги с десятками и сотнями случаев заболевания отмечаются на раз­личных объектах, оснащенных кондиционерами воздуха (промышлен­ные предприятия, гостиницы, универмаги и т. д.). Отмечены очаги в стационарах В отделениях онкологии или трансплантации органов при контаминации легионеллами водных систем частота легионеллеза в эти-
ологической структуре нозокомиальных пневмоний составляет 15—20%, а летальность — 30—40%.
Факторы риска
Заболеванию способствуют употребление алкоголя, курение, наркомания, сахарный диабет, наличие первичных и вторичных иммунодефицитов.
К факторам риска также можно отнести выполнение земляных строи­тельных работ, проживание и выполнение работ в помещениях с конди­ционерами.
Эпидемиологический надзор
При эпидемиологическом надзоре важнейшими мероприятиями явля­ются:
♦ Проведение эпидемиологического анализа заболеваемости легионел­лезом, а также маскирующих легионеллез заболеваний тяжелыми пневмониями, бронхитами, ОРЗ, вспышек с кожными проявлениями среди населения, особенно в группах с высоким риском заражения.
♦ Проведение лабораторного обследования пациентов с вышеперечис­ленными диагнозами с целью этиологической расшифровки в период повышенной вспышечной и спорадической заболеваемости.
♦ При возникновении заболеваний, подозрительных на легионеллез, среди групп повышенного риска заражения проведение сероэпидемио­логических исследований здоровых людей, относящихся к этим груп­пам (строительные и земляные рабочие; работники железнодорожного транспорта, метрополитена; персонал, обслуживающий технические системы, сооружения и установки; пациенты больниц, получающие иммуносупрессивную терапию, аэрозолетерапию, ингаляционные виды наркоза, и др.).
♦ Лабораторный контроль за наиболее важными с экологической точки зрения водными объектами, включая отбор проб из систем горячего и технического водоснабжения, с медицинского оборудования, конди­ционеров и т. д. для целенаправленного исследования на легионеллы.
♦ Слежение за серологическим пейзажем выделенных от больных и из объектов внешней среды легионелл, характеристикой их биологиче­ских свойств и др.
В диагностике легионеллеза используют: выделение культуры возбу­дителя; определение уровня антител; определение растворимого антигена легионелл в моче; выявление возбудителя в клиническом материале с по­мощью метода иммунофлюоресценции; выявление возбудителя с помо­щью ДНК-зондов или полимеразной цепной реакции. Для выделения ле­гионелл используют клинический материал, взятый при бронхоскопии, плевральный экссудат, биоптаты или материал аутопсии (легкое), мокро­ту. Колонии легионелл формируются при первичном выделении в тече­ние 3—5 сут.
В настоящее время создаются основы единой международной систе­мы эпидемиологического надзора за случаями легионеллеза, связанного с поездками.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия
Профилактика легионеллеза должна строиться с учетом эпидемических особенностей этой инфекции и экологии возбудителя. В связи с тем, что легионеллы способны накапливаться в искусственных водных системах, в основе предупреждения заражений людей, в частности, профилактики вспышек лежат санитарно-технические мероприятия, включающие пре­жде всего грамотную инженерно-техническую эксплуатацию водных сис­тем, представляющих потенциальную опасность возникновения эпиде­мических вспышек легионеллеза (системы кондиционирования воздуха, системы горячего водоснабжения лечебных и других учреждений, меди­цинское оборудование для респираторной терапии, оборудование для ба­льнеологических процедур); периодическую механическую очистку во­дных систем.
Должна осуществляться чистка и промывка систем кондиционирова­ния воздуха не менее двух раз в год с бактериологическим контролем. При обнаружении легионелл использование установки прекращается, прово­дится заключительная дезинфекция. Поскольку дезинфекция водных сис­тем не обеспечивает абсолютного эффекта, необходим бактериологиче­ский контроль по качественным и количественным показателям. Необхо­димо также: использование в медицинской аппаратуре дистиллированной воды, стерильных растворов для ингаляционной терапии; стерилизация частей наркозной, вентиляционной, аэрозольной аппаратуры, желудочных и носовых трубок; очистка, дезинфекция, регулярная смена ингаляторов. Требуется постоянное гиперхлорирование воды в бассейнах и т. д.
Химиопрофилактика и специфическая профилактика не разработа­ны. Средства специфической профилактики находятся в стадии разра­ботки.
Из общепринятых мероприятий, проводимых в очагах воздушно-ка­пельных инфекций, при легионеллезе имеют значение своевременная диагностика, госпитализация по жизненным показаниям. Они направле­ны на предупреждение летальных исходов и существенного противоэпи­демического значения не имеют. В период вспышек важное значение имеют дезинфекционные мероприятия в отношении источников аэрозо­ля
Данные эпидемиологического и клинического обследования должны быть подкреплены результатами лабораторной диагностики, окончатель­но устанавливающей этиологию заболевания. Ввиду неконтагиозности легионеллеза изоляция окружающих не проводится.