Глава 26 НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИИ
Определение
В соответствии с принятыми в настоящее время критериями, к нозокомиальной пневмонии (НП) относят лишь случаи воспалительного поражения легких, развившегося не ранее чем через 48 ч после поступления больного в лечебное учреждение.
Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), — воспалительное поражение легких, развившееся у пациента, находящегося на ИВЛ, при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации; любая пневмония, вне зависимости от сроков возникновения, если ее не было на момент интубации.
Стандартное определение пневмонии базируется, в основном, на клинических и радиологических данных и является более вариабельным, чем аналогичные диагностические критерии других ВБИ. Этот факт связан с высокой частотой вариабельности опыта врачей, а также клинических, патологических и эпидемиологических диагнозов в отношении заболеваний легких. Даже инвазивные методы диагностики (транстрахеальная и пункционная аспирация, бронхоальвеолярный лаваж и т. д.) не позволяют поставить диагноз нозокомиальной пневмонии с высокой степенью аккуратности как в отношении ее наличия, так и этиологии.
В соответствии с классификацией внутрибольничных инфекций, разработанной US CDC, пневмония является наиболее важным и наиболее часто встречающимся типом ВБИ нижних дыхательных путей. Кроме того, к категории инфекций нижних дыхательных путей относятся также бронхит, трахеобронхит, бронхиолит, трахеит, абсцесс легкого и эмфизема.
В соответствии с данными Центра по контролю за заболеваниями и профилактике США (US Centers for Disease Control and Prevention — CDC), длительность госпитализации увеличивается в среднем на 5,9 дня при развитии внутрибольничной пневмонии.
Инфекции нижних дыхательных путей лидируют по увеличению стоимости лечения среди всех ВБИ. Эти расходы связаны, в значительной мере, со сложностью лечения нозокомиальной пневмонии и высокой стоимостью антибактериальных препаратов.
В соответствии с данными США, смертность при нозокомиальной пневмонии составляет 13—43%.
вау
Возбудитель
Нозокомиальная пневмония чаще всего вызывается бактериями, часто — смешанной флорой. Этиологическая причина пневмонии зависит от профиля отделения (службы) и микробиологических (т. е. свойств окружающих среды) особенностей в конкретной ситуации.
Наиболее тяжелыми клинически и трудными для лечения являются пневмонии, вызванные грамотрицательными бактериями (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Acinetobacterspp. и т. д.). Поданным NNIS, эти микроорганизмы вызывают более 60% всех случаев инфекций нижних дыхательных путей.
У пациентов с предшествующими заболеваниями дыхательного аппарата пневмонии чаще вызываются Streptococcus pneumonia, Haemophy- lus influenzae. Стафилококковые пневмонии часто встречаются у ожоговых больных и у пациентов с хирургическими раневыми инфекциями в отделениях интенсивной терапии.
Грибки, в особенности Candida albicans, чаще встречаются в отделениях интенсивной терапии, чем в других отделениях.
У пациентов с тяжелыми иммунодефицитами возбудителями нозокомиальных пневмоний являются Aspergillus, Legionella, Pneumocystis carinii и цитомегаловирус.
Вирусные нозокомиальные инфекции нижних дыхательных путей вызываются респираторно-синтициальным вирусом и вирусами гриппа и чаще встречаются зимой в эпизодических и эндемических формах.
¡Механизм развития эпидемического процесса
Источники инфекции
Основными источниками инфекции являются пациенты — с манифестными формами госпитальной инфекции и носители условно-патогенных микроорганизмов. Источником инфекций вирусной этиологии может служить медицинский персонал с проявлениями ОРЗ.
К экзогенным источникам инфицирования легких также относят объекты внешней среды, прямо или опосредованно соприкасающиеся с дыхательными путями больного, — это воздух, ингалируемые медицинские газы, оборудование для проведения ИВЛ.
Эндогенный источник инфицирования легких составляет микрофлора ротоглотки, ЖКТ, кожи, мочевыводящих путей, придаточных пазух носа, носоглотки, а также возбудители из альтернативных очагов инфекции.
Высококонтаминированный секрет ротоглотки проникает в трахеобронхиальное дерево путем микроаспирации. Опасность аспирации секрета ротоглотки сохраняется и у пациентов, которым проводят ИВЛ (интубация и реинтубация трахеи и др.). Наличие интубационной трубки повреждает слизистую оболочку, нарушая функцию реснитчатого эпителия. Бактериальная колонизация ротоглотки увеличивает риск развития
нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ, так как происходит миграция бактерий вокруг манжеты интубационной трубки.
Большую роль в патогенезе нозокомиальной пневмонии играет транслокация условно-патогенных бактерий из ЖКТ. Значительное число микробов обитает в желудочно-кишечном тракте здорового человека — как анаэробов, так и аэробов. Они поддерживают адекватную моторную, секреторную и метаболическую функции желудочно-кишечного тракта. Именно анаэробная часть кишечной микрофлоры обеспечивает колонизационную резистентность и подавляет рост более потенциально патогенной аэробной бактериальной микрофлоры. Однако под влиянием травм, нарушений гемодинамики, метаболизма и при других патологических состояниях развивается ишемия кишечной стенки и нарушается моторная, секреторная и барьерная функции кишечника. Происходит ретроградное заселение кишечной микрофлорой верхних отделов ЖКТ, а также, вследствие нарушения барьерной функции энтероцитов, транслокация бактерий и их токсинов в портальный и системный кровоток. По- лисистемный многофакторный бактериологический анализ у больных отделений реанимации и интенсивной терапии подтвердил, что динамика контаминации брюшной полости, ЖКТ, кровяного русла, а также легочной ткани зависит от морфофункциональной недостаточности кишечника.
Путь передачи
Большинство случаев внутрибольничного заражения является результатом передачи возбудителя от пациента (больного с гнойно-септической инфекцией или носителя условно-патогенных микроорганизмов) к пациенту через руки персонала и аппаратуру при отсутствии эпидемиологически безопасных алгоритмов проведения лечебно-диагностических манипуляций и неадекватной техники обработки рук. Таким образом, основными факторами передачи служат оборудование для проведения ИВЛ (эндотрахеальные и трахеостомические трубки, респираторы, дыхательные контуры, катетеры для санации трахеобронхиального дерева, бронхоскопы) и руки медицинского персонала.
Для инфекций вирусной этиологии, туберкулеза, аспергиллеза, легионеллеза основным фактором передачи является воздух, хотя и вышеперечисленные факторы также имеют определенное значение.
Восприимчивость
К группам риска развития нозокомиальной пневмонии относятся новорожденные и лица пожилого возраста, пациенты с сопутствующими заболеваниями легких, неврологическими заболеваниями (парез кашля, глотания), в бессознательном состоянии, с иммунодефицитами.
Проявления эпидемического процесса
Инцидентность
Инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) принадлежат к «большой четверке» основных форм внутрибольничных инфекций (ВБИ). В
соответствии с данными национального наблюдения за нозокомиальными инфекциями США (US National Nosocomial infection Epidemiological Surveillance — NNIS), нозокомиальная пневмония является третьим по частоте типом ВБИ (после хирургических раневых инфекций и инфекций мочевого тракта), составляя от 13 до 18% всех ВБИ.
Отсутствие стандартизированной диагностики и различная исходная тяжесть состояния больных — главные причины широкой вариабельности частоты развития пневмонии при ИВЛ — от 6 до 68%.
Согласно данным, представленным на 41-й Междисциплинарной конференции по антимикробным препаратам и химиотерапии (41st Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy), венти- ляторассоциированная пневмония (ВАП) развивается у 1 из 10 пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких в отделениях реанимации и интенсивной терапии в США.
В многоцентровом канадском исследовании частота ВАП составляла 14,8 на 1000 дней вентиляции.
Частота развития нозокомиальной пневмонии у хирургических больных после плановых операций — 6%, после экстренных абдоминальных операций (воспалительные и деструктивные заболевания) — 15%. Нозокомиальная пневмония — наиболее частое инфекционное осложнение в отделениях интенсивной терапии. Нозокомиальная пневмония при ИВЛ — 36% всех случаев послеоперационной пневмонии. Частота развития нозокомиальной пневмонии при ИВЛ составляет 22—55% в плановой хирургии, при ИВЛ более двух суток — 22%, в экстренной абдоминальной хирургии — 34,5%, при ОРДС — 55%.
Частота развития нозокомиальной пневмонии у пациентов хирургических отделений реанимации и интенсивной терапии, которым не проводят ИВЛ, не превышает 15%. Летальность при нозокомиальной пневмонии — 19—45% (зависит от тяжести основного заболевания и объема операции). Летальность при нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ, в гнойно-септической абдоминальной хирургии достигает 50—70%, в зависимости от основного заболевания, возбудителя и адекватности лечебной тактики.
Нозокомиальный трахеобронхит развивается в среднем у 10% пациентов, находящихся на ИВЛ.
Динамика
Цикличность многолетней динамики нозокомиальных пневмоний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, как правило, не характерна. Изменения в многолетней динамике во многом обусловлены качеством выявления данной патологии, интенсивностью лечебно-диагностического процесса, внедрением профилактических мероприятий в разные годы.
Внутригодовая динамика нозокомиальных пневмоний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, во многом обусловлена колебаниями интенсивности лечебно-диагностического процесса в отдельные месяцы, вспышечной заболеваемостью. Для нозокомиальных пнев-
моний вирусной этиологии характерны сезонные подъемы, совпадающие с сезонным подъемом инфекции данной этиологии на территории.
Факторы риска
Факторы, увеличивающие колонизацию ротоглотки возбудителем внутрибольничной инфекции:
• госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанима- ции;
• использование антибиотиков;
• факторы, способствующие ретроградной колонизации верхних дыхательных путей из желудка (пониженная секреция кислоты или ахлоргидрия, болезнь желудочно-кишечного тракта, нарушение питания, применение антацидов);
• неадекватное соблюдение требований гигиены рук медицинским персоналом;
• неадекватное соблюдение требований по очистке и дезинфекции респираторного оборудования и средств ухода за пациентом;
• неправильная техника подключения и использования дыхательного оборудования;
• неправильное обращение с респираторным диагностическим и лечебным инструментарием.
Факторы, способствующие увеличению рефлюкса и аспирации:
• искусственная вентиляция;
• трахеостомия;
• использование назогастральных и орогастральных зондов;
• постоянное горизонтальное (супинированное) положение больного;
• состояние комы;
• аспирация жидкости выше манжеты интубационной трубки;
• аспирация амниотической жидкости новорожденными.
Факторы, препятствующие нормальной эвакуации мокроты:
• хирургические вмешательства на органах головы, шеи, грудной клетки или верхних отделов живота;
• интубация;
• применение некоторых лекарственных препаратов (морфиноподобные препараты, ингаляционные анестетики);
• иммобилизация.
Поскольку риск возникновения НПИВЛ в большой степени зависит от продолжительности ИВЛ, частота развития НПИВЛ рассчитывается по формуле показателя плотности инцидентности (см. стр. 623).
Приведенный выше показатель обеспечивает более надежное сравнение данных. Однако частота развития НПИВЛ может определяться и
Профилактика нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ, может быть эффективной, только если она проводится в рамках общей системы инфекционного контроля, охватывающей все элементы лечебно-диагностического процесса и направленной на профилактику различных типов ВБИ.
Специфические мероприятия профилактики нозокомиальных пневмоний представлены ниже.
Профилактика пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией и респираторной терапией
♦ Эффективное лечение основного заболевания:
4
• уменьшение длительности интубации;
• снижение длительности пребывания в отделениях высокого риска;
• устранение внутренних факторов, и т. д.
♦ Рациональный выбор оборудования для искусственной вентиляции.
♦ Оптимальный уход за трахеостомой и интубационными трубками:
• своевременное удаление накапливающегося секрета;
• обработка трахеостомы и прилегающих кожных покровов.
♦ Адекватное увлажнение воздуха для предотвращения высушивания слизистой оболочки, что может отрицательно повлиять на транспортную функцию реснитчатого эпителия.
♦ Профилактика и уход за трахеобронхиальным деревом в соответствии с требованиями асептики:
• мытье рук (применение антисептиков при обработке рук);
• применение стерильных перчаток;
• применение одноразовых чистых или стерильных аспирационных катетеров;
• применение стерильных жидкостей для орошения.
♦ Уход за ротовой полостью и зубами.
♦ Адекватная обработка респираторного оборудования.
♦ Своевременная экстубация и удаление назогастрального зонда.
♦ Рациональное использование антибиотиков.
Профилактика послеоперационной пневмонии
♦ Нормализация дыхания и предотвращение накопления секретов в нижних дыхательных путях:
вэа
• положение пациента (периодически — верти кал изация);
• вспомогательный кашель и отхаркивание;
• вспомогательное глубокое дыхание;
• физиотерапия на грудь;
• подъем головного конца кровати (30°);
• ранний перевод на амбулаторный режим.
Меры профилактики, эффективность которых требует дальнейшего
изучения
♦ Снижение числа замен дыхательного контура (замена не чаще чем 1 раз в 48 ч и не реже чем 1 раз в 7 дней).
♦ При назначении препаратов для профилактики стрессовых язв желудка предпочтение должно отдаваться лекарствам, блокирующим высвобождение кислоты путем блокады Н2-гистаминовых рецепторов (Н2-блокаторы, например, циметидин), а не антацидам.
♦ Селективная деконтаминация ЖКТ.
В соответствии с принятыми в настоящее время критериями, к нозокомиальной пневмонии (НП) относят лишь случаи воспалительного поражения легких, развившегося не ранее чем через 48 ч после поступления больного в лечебное учреждение.
Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), — воспалительное поражение легких, развившееся у пациента, находящегося на ИВЛ, при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации; любая пневмония, вне зависимости от сроков возникновения, если ее не было на момент интубации.
Стандартное определение пневмонии базируется, в основном, на клинических и радиологических данных и является более вариабельным, чем аналогичные диагностические критерии других ВБИ. Этот факт связан с высокой частотой вариабельности опыта врачей, а также клинических, патологических и эпидемиологических диагнозов в отношении заболеваний легких. Даже инвазивные методы диагностики (транстрахеальная и пункционная аспирация, бронхоальвеолярный лаваж и т. д.) не позволяют поставить диагноз нозокомиальной пневмонии с высокой степенью аккуратности как в отношении ее наличия, так и этиологии.
В соответствии с классификацией внутрибольничных инфекций, разработанной US CDC, пневмония является наиболее важным и наиболее часто встречающимся типом ВБИ нижних дыхательных путей. Кроме того, к категории инфекций нижних дыхательных путей относятся также бронхит, трахеобронхит, бронхиолит, трахеит, абсцесс легкого и эмфизема.
В соответствии с данными Центра по контролю за заболеваниями и профилактике США (US Centers for Disease Control and Prevention — CDC), длительность госпитализации увеличивается в среднем на 5,9 дня при развитии внутрибольничной пневмонии.
Инфекции нижних дыхательных путей лидируют по увеличению стоимости лечения среди всех ВБИ. Эти расходы связаны, в значительной мере, со сложностью лечения нозокомиальной пневмонии и высокой стоимостью антибактериальных препаратов.
В соответствии с данными США, смертность при нозокомиальной пневмонии составляет 13—43%.
вау
Возбудитель
Нозокомиальная пневмония чаще всего вызывается бактериями, часто — смешанной флорой. Этиологическая причина пневмонии зависит от профиля отделения (службы) и микробиологических (т. е. свойств окружающих среды) особенностей в конкретной ситуации.
Наиболее тяжелыми клинически и трудными для лечения являются пневмонии, вызванные грамотрицательными бактериями (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Acinetobacterspp. и т. д.). Поданным NNIS, эти микроорганизмы вызывают более 60% всех случаев инфекций нижних дыхательных путей.
У пациентов с предшествующими заболеваниями дыхательного аппарата пневмонии чаще вызываются Streptococcus pneumonia, Haemophy- lus influenzae. Стафилококковые пневмонии часто встречаются у ожоговых больных и у пациентов с хирургическими раневыми инфекциями в отделениях интенсивной терапии.
Грибки, в особенности Candida albicans, чаще встречаются в отделениях интенсивной терапии, чем в других отделениях.
У пациентов с тяжелыми иммунодефицитами возбудителями нозокомиальных пневмоний являются Aspergillus, Legionella, Pneumocystis carinii и цитомегаловирус.
Вирусные нозокомиальные инфекции нижних дыхательных путей вызываются респираторно-синтициальным вирусом и вирусами гриппа и чаще встречаются зимой в эпизодических и эндемических формах.
¡Механизм развития эпидемического процесса
Источники инфекции
Основными источниками инфекции являются пациенты — с манифестными формами госпитальной инфекции и носители условно-патогенных микроорганизмов. Источником инфекций вирусной этиологии может служить медицинский персонал с проявлениями ОРЗ.
К экзогенным источникам инфицирования легких также относят объекты внешней среды, прямо или опосредованно соприкасающиеся с дыхательными путями больного, — это воздух, ингалируемые медицинские газы, оборудование для проведения ИВЛ.
Эндогенный источник инфицирования легких составляет микрофлора ротоглотки, ЖКТ, кожи, мочевыводящих путей, придаточных пазух носа, носоглотки, а также возбудители из альтернативных очагов инфекции.
Высококонтаминированный секрет ротоглотки проникает в трахеобронхиальное дерево путем микроаспирации. Опасность аспирации секрета ротоглотки сохраняется и у пациентов, которым проводят ИВЛ (интубация и реинтубация трахеи и др.). Наличие интубационной трубки повреждает слизистую оболочку, нарушая функцию реснитчатого эпителия. Бактериальная колонизация ротоглотки увеличивает риск развития
нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ, так как происходит миграция бактерий вокруг манжеты интубационной трубки.
Большую роль в патогенезе нозокомиальной пневмонии играет транслокация условно-патогенных бактерий из ЖКТ. Значительное число микробов обитает в желудочно-кишечном тракте здорового человека — как анаэробов, так и аэробов. Они поддерживают адекватную моторную, секреторную и метаболическую функции желудочно-кишечного тракта. Именно анаэробная часть кишечной микрофлоры обеспечивает колонизационную резистентность и подавляет рост более потенциально патогенной аэробной бактериальной микрофлоры. Однако под влиянием травм, нарушений гемодинамики, метаболизма и при других патологических состояниях развивается ишемия кишечной стенки и нарушается моторная, секреторная и барьерная функции кишечника. Происходит ретроградное заселение кишечной микрофлорой верхних отделов ЖКТ, а также, вследствие нарушения барьерной функции энтероцитов, транслокация бактерий и их токсинов в портальный и системный кровоток. По- лисистемный многофакторный бактериологический анализ у больных отделений реанимации и интенсивной терапии подтвердил, что динамика контаминации брюшной полости, ЖКТ, кровяного русла, а также легочной ткани зависит от морфофункциональной недостаточности кишечника.
Путь передачи
Большинство случаев внутрибольничного заражения является результатом передачи возбудителя от пациента (больного с гнойно-септической инфекцией или носителя условно-патогенных микроорганизмов) к пациенту через руки персонала и аппаратуру при отсутствии эпидемиологически безопасных алгоритмов проведения лечебно-диагностических манипуляций и неадекватной техники обработки рук. Таким образом, основными факторами передачи служат оборудование для проведения ИВЛ (эндотрахеальные и трахеостомические трубки, респираторы, дыхательные контуры, катетеры для санации трахеобронхиального дерева, бронхоскопы) и руки медицинского персонала.
Для инфекций вирусной этиологии, туберкулеза, аспергиллеза, легионеллеза основным фактором передачи является воздух, хотя и вышеперечисленные факторы также имеют определенное значение.
Восприимчивость
К группам риска развития нозокомиальной пневмонии относятся новорожденные и лица пожилого возраста, пациенты с сопутствующими заболеваниями легких, неврологическими заболеваниями (парез кашля, глотания), в бессознательном состоянии, с иммунодефицитами.
Проявления эпидемического процесса
Инцидентность
Инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) принадлежат к «большой четверке» основных форм внутрибольничных инфекций (ВБИ). В
соответствии с данными национального наблюдения за нозокомиальными инфекциями США (US National Nosocomial infection Epidemiological Surveillance — NNIS), нозокомиальная пневмония является третьим по частоте типом ВБИ (после хирургических раневых инфекций и инфекций мочевого тракта), составляя от 13 до 18% всех ВБИ.
Отсутствие стандартизированной диагностики и различная исходная тяжесть состояния больных — главные причины широкой вариабельности частоты развития пневмонии при ИВЛ — от 6 до 68%.
Согласно данным, представленным на 41-й Междисциплинарной конференции по антимикробным препаратам и химиотерапии (41st Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy), венти- ляторассоциированная пневмония (ВАП) развивается у 1 из 10 пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких в отделениях реанимации и интенсивной терапии в США.
В многоцентровом канадском исследовании частота ВАП составляла 14,8 на 1000 дней вентиляции.
Частота развития нозокомиальной пневмонии у хирургических больных после плановых операций — 6%, после экстренных абдоминальных операций (воспалительные и деструктивные заболевания) — 15%. Нозокомиальная пневмония — наиболее частое инфекционное осложнение в отделениях интенсивной терапии. Нозокомиальная пневмония при ИВЛ — 36% всех случаев послеоперационной пневмонии. Частота развития нозокомиальной пневмонии при ИВЛ составляет 22—55% в плановой хирургии, при ИВЛ более двух суток — 22%, в экстренной абдоминальной хирургии — 34,5%, при ОРДС — 55%.
Частота развития нозокомиальной пневмонии у пациентов хирургических отделений реанимации и интенсивной терапии, которым не проводят ИВЛ, не превышает 15%. Летальность при нозокомиальной пневмонии — 19—45% (зависит от тяжести основного заболевания и объема операции). Летальность при нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ, в гнойно-септической абдоминальной хирургии достигает 50—70%, в зависимости от основного заболевания, возбудителя и адекватности лечебной тактики.
Нозокомиальный трахеобронхит развивается в среднем у 10% пациентов, находящихся на ИВЛ.
Динамика
Цикличность многолетней динамики нозокомиальных пневмоний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, как правило, не характерна. Изменения в многолетней динамике во многом обусловлены качеством выявления данной патологии, интенсивностью лечебно-диагностического процесса, внедрением профилактических мероприятий в разные годы.
Внутригодовая динамика нозокомиальных пневмоний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, во многом обусловлена колебаниями интенсивности лечебно-диагностического процесса в отдельные месяцы, вспышечной заболеваемостью. Для нозокомиальных пнев-
моний вирусной этиологии характерны сезонные подъемы, совпадающие с сезонным подъемом инфекции данной этиологии на территории.
Факторы риска
Факторы, увеличивающие колонизацию ротоглотки возбудителем внутрибольничной инфекции:
• госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанима- ции;
• использование антибиотиков;
• факторы, способствующие ретроградной колонизации верхних дыхательных путей из желудка (пониженная секреция кислоты или ахлоргидрия, болезнь желудочно-кишечного тракта, нарушение питания, применение антацидов);
• неадекватное соблюдение требований гигиены рук медицинским персоналом;
• неадекватное соблюдение требований по очистке и дезинфекции респираторного оборудования и средств ухода за пациентом;
• неправильная техника подключения и использования дыхательного оборудования;
• неправильное обращение с респираторным диагностическим и лечебным инструментарием.
Факторы, способствующие увеличению рефлюкса и аспирации:
• искусственная вентиляция;
• трахеостомия;
• использование назогастральных и орогастральных зондов;
• постоянное горизонтальное (супинированное) положение больного;
• состояние комы;
• аспирация жидкости выше манжеты интубационной трубки;
• аспирация амниотической жидкости новорожденными.
Факторы, препятствующие нормальной эвакуации мокроты:
• хирургические вмешательства на органах головы, шеи, грудной клетки или верхних отделов живота;
• интубация;
• применение некоторых лекарственных препаратов (морфиноподобные препараты, ингаляционные анестетики);
• иммобилизация.
Поскольку риск возникновения НПИВЛ в большой степени зависит от продолжительности ИВЛ, частота развития НПИВЛ рассчитывается по формуле показателя плотности инцидентности (см. стр. 623).
Приведенный выше показатель обеспечивает более надежное сравнение данных. Однако частота развития НПИВЛ может определяться и
| обычным способом (по формуле показателя кумулятивной инцидентно сти) (см. стр. 623).
Превалентность НПИВЛ рассчитывается по формуле: 
Профилактические мероприятия |
Профилактика нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ, может быть эффективной, только если она проводится в рамках общей системы инфекционного контроля, охватывающей все элементы лечебно-диагностического процесса и направленной на профилактику различных типов ВБИ.
Специфические мероприятия профилактики нозокомиальных пневмоний представлены ниже.
Профилактика пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией и респираторной терапией
♦ Эффективное лечение основного заболевания:
4
• уменьшение длительности интубации;
• снижение длительности пребывания в отделениях высокого риска;
• устранение внутренних факторов, и т. д.
♦ Рациональный выбор оборудования для искусственной вентиляции.
♦ Оптимальный уход за трахеостомой и интубационными трубками:
• своевременное удаление накапливающегося секрета;
• обработка трахеостомы и прилегающих кожных покровов.
♦ Адекватное увлажнение воздуха для предотвращения высушивания слизистой оболочки, что может отрицательно повлиять на транспортную функцию реснитчатого эпителия.
♦ Профилактика и уход за трахеобронхиальным деревом в соответствии с требованиями асептики:
• мытье рук (применение антисептиков при обработке рук);
• применение стерильных перчаток;
• применение одноразовых чистых или стерильных аспирационных катетеров;
• применение стерильных жидкостей для орошения.
♦ Уход за ротовой полостью и зубами.
♦ Адекватная обработка респираторного оборудования.
♦ Своевременная экстубация и удаление назогастрального зонда.
♦ Рациональное использование антибиотиков.
Профилактика послеоперационной пневмонии
♦ Нормализация дыхания и предотвращение накопления секретов в нижних дыхательных путях:
вэа
• положение пациента (периодически — верти кал изация);
• вспомогательный кашель и отхаркивание;
• вспомогательное глубокое дыхание;
• физиотерапия на грудь;
• подъем головного конца кровати (30°);
• ранний перевод на амбулаторный режим.
Меры профилактики, эффективность которых требует дальнейшего
изучения
♦ Снижение числа замен дыхательного контура (замена не чаще чем 1 раз в 48 ч и не реже чем 1 раз в 7 дней).
♦ При назначении препаратов для профилактики стрессовых язв желудка предпочтение должно отдаваться лекарствам, блокирующим высвобождение кислоты путем блокады Н2-гистаминовых рецепторов (Н2-блокаторы, например, циметидин), а не антацидам.
♦ Селективная деконтаминация ЖКТ.
Источник: Л. П. Зуева, Р. X. Яфаев, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ» 2005