6.6. Эклампсия
Эклампсия — это высшее проявление тяжелого гестоза, его конечная стадия, которая сопровождается прежде всего потерей сознания, глубоким угнетением ЦНС, утратой реакции на внешние раздражители (кома), с быстрым развитием судорожного синдрома. Очень редко встречается бессудорожная эклампсия, которая относится к чрезвычайно тяжелому гестозу и чаще всего свидетельствует о кровоизлиянии в мозг.
Коматозное состояние и судороги развиваются быстро, молниеносно. Отсюда — название "эклампсия", что в переводе с греческого означает "вспышка, подобно молнии".
Причиной эклампсии является прямое повреждение головного мозга, обусловленное "критической" гипертензией, повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера, снижением уровня мозгового кровотока, метаболическими расстройствами, острым нарушением ионных потоков Са2+ через кальциевые каналы, которые в норме прикрыты ионами магния. Поток ионов Са2+ стремительно входит внутрь клетки, вытесняя внутриклеточный калий (К+).
От других повреждений мозга (эпилепсия, аневризма, опу-gt; холь, комы — уремическая, печеночная, диабетическая) экг лампсия отличается рядом особенностей.
^ Это не заболевание, которое можно отнести к определенной нозологической форме; эклампсия — это результат тяжелого прогрессирующего сочетанного гестоза.
^ Возникает эклампсия, как и гестоз, не просто во время беременности, а только во второй половине (после 22 нед гес-тации). Послеродовая эклампсия является следствием глубоких гемодинамических, метаболических, гипоксических расстройств, от которых органы-мишени еще не успели восстановиться.
^ Развивается всегда внезапно даже в тех случаях, когда ожидают и предвидят возможность ее возникновения. Эклампсии чаще всего предшествует не просто тяжелый гестоз, а довольно кратковременное состояние (минуты, часы), именуемые преэклампсией.
Симптомы преэклампсии (головная боль, нарушение зрения, боли в эпигастральной области и правом подреберье, тошнота, повышенная возбудимость, судорожная готовность) свидетельствуют об отеке и гипоксии мозга, внутричерепной гипертензии, напряжении капсулы печени.
Однако потеря сознания, судороги и постэклампсическая кома развиваются не всегда. Частота гестоза составляет 17— 24,9 %, а эклампсии 1—1,5 % от всех гестозов.
^ Эклампсии всегда предшествует и сопутствует тяжелая, чаще внезапная артериальная гипертензия (170/110—200/130 мм рт.ст.), которую относят к "критической", так как при этом уровне нарушается ауторегуляция мозгового кровотока.
^ Эклампсия является самым достоверным доказательством гестоза.
^ После родоразрешения эклампсия исчезает бесследно и у небеременных женщин ее не бывает.
^ Эклампсия — крайне опасное состояние, "критическая" форма гестоза, так как может завершиться смертью матери и/ или плода, поэтому необходимо торопиться с родоразреше-нием.
^ При эклампсии нет предшественников типа ауры как при эпилепсии, а имеют место симптомы отека мозга, набухания печени, снижения мозгового кровотока, полиорганная недостаточность, эндотоксикоз.
^ Эклампсия обусловлена наличием живого плода и прогрессирующим гестозом. Внутриутробная смерть плода и/или родоразрешение являются основными факторами прекращения гестоза и предупреждения эклампсии.
В типичном виде эклампсия характеризуется внезапной потерей сознания и судорогами. Первоначально появляются мелкие подергивания мышц лица, затем судороги распространяются на верхние конечности. Далее наступает период тонических судорог, остановка дыхания, возникает резкий цианоз кожных покровов и слизистых оболочек. Зрачки расширяются. Имеется опасность прикусывания языка. Период тонических судорог сменяется клоническими судорогами, которые охватывают туловище, верхние и нижние конечности. Дыхание становится хриплым, шумным. Изо рта появляется пена. Затем судороги постепенно исчезают. Весь припадок длится 1,5—2 мин. По окончании припадка больная впадает в коматозное состояние.
Если второго, третьего припадка не наступает, больная постепенно приходит в сознание. Длительность коматозного состояния может быть различной, вплоть до развития длительной эклампсической комы, из которой больная может не выйти.
Эклампсия — жизненно опасна даже при наличии одного припадка, так как в момент приступа может произойти кровоизлияние в жизненно важные центры мозга (прорыв крови в желудочки мозга) и тогда сознание не восстанавливается. Длительная постэклампсическая кома свидетельствует об очень тяжелом повреждении гемисферы, мозгового ствола, ретикулярной формации мозга или гибели нейронов (смерть мозга).
По клиническому проявлению эклампсию можно разделить на:
• почечную (кома и судороги сопровождаются анурией);
• мозговую (ведущий симптом — тяжелая артериальная ги-пертензия и ее последствия — ишемические и геморраги-ческие инсульты);
• печеночную, для которой характерны глубокие метаболи--,, ческие расстройства, гипопротеинемия, тяжелый эндотелиоз. Об особенностях клинического проявления эклампсии еще в 1903 г. писал Kyank.
Стремительное развитие эклампсии может произойти при родоразрешении через естественные родовые пути, если схватки недостаточно обезболены, а роды носят затрудненный характер (узкий таз) или имеет место гиперстимуляция сократительной деятельности матки. Любое физическое напряжение (потуги), любая агрессия (яркий свет, громкий звук, шум) могут провоцировать приступ эклампсии.
Дело в том, что при тяжелом гестозе, преэклампсии в результате снижения мозгового кровотока до второго критического уровня [Варлоу Ч. П. и др., 1998] происходит нарушение энергетического метаболизма, аноксическая деполяризация клеток мозга [Hossmann, 1994], у которых исчерпаны резервы перфузии. Нейроны становятся необычайно чувствительны к изменению перфузионного давления, усилению ги-поволемии (вызванной гипотензивной терапией), а также к усиленным звукам и яркому свету.
Поэтому в акушерских стационарах вплоть до середины 60-х годов XX в. беременных с преэклампсией и эклампсией помещали в отдельные затемненные, изолированные от света и шума палаты. Согласно методическим рекомендациям МЗ (1964), "даже измерение АД должно производиться под эфирным наркозом и через 20 мин после введения магнезии".
Известны клинические формы эклампсии: отдельный припадок, серия судорожных припадков (status eclampticus).
Эклампсия возможна после кесарева сечения и слишком поспешной экстубации, когда еще не восстановлены функции почек, печени, не нормализовано артериальное давление и не обеспечена адекватная вентиляция легких.
Чаще всего эклампсия развивается во время беременности, что составляет от 68 до 75 %, реже в родах — 27—30 % и еще реже в 1—2-е сутки после родов — 1—2 %.
Итак, эклампсия — это острое повреждение головного мозга при гестозе в результате:
• тяжелой артериальной гипертензии, уровень которой достигает критического — 170/110 мм рт.ст. и выше;
• эндотоксикоза;
• нарушения функции печени, почек, легких, в результате чего снижается синтез белков, прокоагулянтов, развивается хроническая гипоксия. Усиливается перекисное окисление липидов, накапливаются токсичные продукты, повреждающие клеточные мембраны;
• прогрессирующего ДВС-синдрома, который переходит из хронической в подострую и острую стадии развития;
• острого эндотелиоза иммунного генеза;
• накопления циркулирующих иммунных комплексов по мере дальнейшего развития беременности и существующего "прорыва" плацентарного барьера.
И пока циркулирующие иммунные комплексы (в том числе мембраноатакующий комплекс" С5—С9) не прекратят свое разрушающее действие на клетки эндотелия сосудов, форменные элементы крови, ткани жизненно важных органов, гестоз ведет к острому повреждению мозга.
Разберем, в чем же заключается сущность и особенность эклампсии, ее внезапность, неожиданность, сочетание потери сознания и судорожного синдрома.
Успехи нейрофизиологии и неврологии в отношении закономерностей изменений головного мозга в связи со снижением мозгового кровотока и утратой феномена его ауторегуляции позволяют нам экстраполировать некоторые известные положения на понимание сути глубинных процессов, происходящих при тяжелом гестозе, преэклампсии и эклампсии.
В основе развития эклампсии лежит не какая-то отдельная причина, а взаимодействие многих факторов, возникающих при прогрессирующем гестозе. Подчеркиваем, именно при гестозе.
Головной мозг человека с его самосознанием и высшей функцией управления системами регуляции является как бы "пришельцем" в эволюционно устоявшемся биологическом мире. Причины гестоза связаны с попаданием в кровоток матери нейроспецифических белков плода, которые появляются с 22-й недели гестации.
До 22 нед внутриутробного развития плод не способен к выживанию вне организма матери, так как не сформированы высшие структуры головного мозга, осуществляющие инте-гративные функции. Именно в эти сроки гестации у плода впервые появляются нейроспецифические белки, способные при проникновении через поврежденный плацентарный барьер в кровоток матери вызвать острое системное иммунное воспаление сосудов.
Мозг человека хорошо защищен от воздействия экзогенных и эндогенных повреждающих факторов. Помимо костного черепа, поверхностных оболочек, мозг имеет специализированный гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), который образуется сосудистой стенкой и глиальными элементами.
ГЭБ обеспечивает гомеостаз среды мозга, поддержание определенного количества воды, жирорастворимых веществ, сохранение концентрации ионов и их биологического равновесия.
С помощью ГЭБ мозг выбирает из крови необходимые пластические вещества для обеспечения энергией. Нарушение или незрелость ГЭБ (что имеет место у плода) приводит к появлению в крови матери нейроспецифических белков, которые обусловливают иммунологический механизм гестоза.
У здоровых беременных женщин с неосложненным течением беременности свободно циркулирующих антител к нейроантигенам мозговой ткани нет.
Длительно текущий тяжелый сочетанный гестоз, критиче4 екая артериальная гипертензия, иммунокомплексное повреждение жизненно важных органов и систем нарушают проницаемость ГЭБ.
При повышенной проницаемости ГЭБ мозг неординарно реагирует на нарушение гомеостаза по сравнению с другими органами. У мозга человека очень низкий запас прочности и устойчивости. Мозг очень зависим от содержания в крови кислорода, глюкозы, АТФ, концентрации ионов калия внутри клетки и главных внеклеточных катионов, ионов кальция и натрия вне клетки.
Поскольку мозг не способен запасать энергию, ему постоянно требуется поступление оксигенированной крови с достаточным содержанием глюкозы. В отличие от других органов мозг в качестве единственного субстрата для метаболизма использует глюкозу (около 75—100 мг/мин или 125 г/день). При кислородной недостаточности процесс гликолиза нарушается, происходит накопление молочной кислоты, митохондрии утрачивают способность связывать кальций [Siesjo, 1992].
Мозгу необходимо хорошее кровоснабжение. В медицине известен феномен централизации кровотока. В крайне тяжелых, критических состояниях (массивная кровопотеря, шок, гипоксия) мозг сохраняет свое кровоснабжение на нормальном уровне, в то время как в других жизненно важных органах (почки, печень, легкие) кровоток снижается.
Нормальный кровоток у молодого здорового человека составляет выше 50—55 мл/100 г мозга в 1 мин, более высокие цифры до 35 лети несколько снижены после 60 лет [Leenders et al., 1990].
Снижение мозгового кровотока ниже уровня 50—55 мл/100 г в 1 мин нарушает интенсивность метаболизма мозговой ткани, повышает проницаемость ГЭБ.
Уровень мозгового кровотока всегда сохраняется на постоянных цифрах независимо от изменения системного артериального давления. Эта стабильность обеспечивается механизмами ауторегуляции, но при условии, если артериальное давление изменяется не выше 160/110 и не ниже 90/60 мм рт.ст. [Powers, 1991].
Резкое повышение артериального давления — 170/110 мм рт.ст. и выше или же снижение до 80/40 мм рт.ст. исчерпывают резервы механизмов ауторегуляции и мозговой кровоток изменяется параллельно давлению крови. У гипертоников порог нарушения ауторегуляции мозгового кровотока повышен.
Повышение проницаемости ГЭБ начинается при снижении кровотока на 20—30 %, когда его уровень от исходного составляет 70—80 %. Это соответствует цифрам ниже 50—55 мл/ 100 г ткани мозга в 1 мин, что, по-видимому, присуще тяжелому гестозу.
Реакция мозга на снижение перфузии сопровождается торможением белкового синтеза. Клинически это проявляется ухудшением самочувствия и состояния. Жалобы больных не специфичны: слабость, утомляемость, плохой сон, отсутствие аппетита. Объективно выявляются признаки тяжелого гестоза: высокая гипертензия, протеинурия свыше 3 г/сут, выраженная гипопротеинемия (содержание белка в плазме крови менее 60 г/л), признаки коагулопатии потребления ДВС-синдро-ма, снижение диуреза на 30 % и более.
Снижение мозгового кровотока ниже 50—55 мл/100 г в 1 мин относится к первому критическому уровню, так как любая дополнительная нагрузка в виде психического или физического напряжения может вызвать еще большее снижение перфузии мозга, нарушение метаболизма, цитотоксический отек, гипоксию и т. д.
Торможение белкового синтеза в печени как бы блокирует важнейшее звено приспособительных возможностей организма. Напомним, что при хроническом ДВС-синдроме в фазе коагулопатии потребления большинство прокоагулянтных факторов, которые расходуются на процессы тромбообразова-ния, восстанавливаются за счет усиленного синтеза белков в печени.
Нарушение синтетической функции печени при дальнейшем усугублении критического снижения мозгового кровотока до 35 мл/100 г в 1 мин может привести к развитию неустойчивой непродолжительной подострой стадии ДВС-синдро-ма, что соответствует преэклампсии, и далее k гипокоагуляци-онным иммунозависимым синдромам: отслойке плаценты, отслойке сетчатки глаза, маточному кровотечению, иммунному поражению печени в виде HELLP-синдрома или ОЖГ.
В связи с этим при тяжелом гестозе необходимо торопиться с родоразрешением, пока не выпадают важнейшие звенья компенсации.
Снижение кровотока на 50 % от нормальной величины — до 35 мл/100 г в 1 мин относится ко второму критическому уровню. Эта стадия гестоза соответствует преэклампсии (длительный сосудистый спазм, метаболические расстройства, увеличение давления во внесосудистом пространстве, переполнение сосудов кровью, цитотоксический отек мозга, постепенное накопление ионов Са2+.
Ишемия мозга вызывает активацию анаэробного гликолиза, усиление перекисного окисления липидов, увеличение образования лактата, развитие ацидоза и отек мозга, который является главным звеном состояния преэклампсии.
Внеклеточный натрий входит в клетку, увлекая за собой молекулы воды. Развивается цитотоксический отек мозга. Клинические проявления отека мозга и низкой мозговой перфузии отражены в классической картине преэклампсии. "Судорожная готовность" объясняется начальными нарушениями ионных потоков в микроканалах мембран клеток. Ионы кальция постепенно перемещаются из внеклеточной среды в клетку, медленно вытесняя ионы калия. Происходит нарушение ионного баланса между внутриклеточным калием и внеклеточным натрием и водой. Клетки мозга набухают.
При переходе от умеренной мозговой ишемии к еще более тяжелой (20 мл/100 г в 1 мин) развивается третий критический уровень снижения мозгового кровотока, при котором утрачивается феномен ауторегуляции, резко нарушается клеточный ионный гомеостаз, растормаживаются структуры мозга, которые до этого находились под тормозным контролем.
Мозговой кровоток с этого момента пассивно изменяется вместе с перфузионным и артериальным давлением в системе общей гемодинамики.
На фоне нарастающего цитотоксического отека мозга (энергетический дефицит, гипоксия, потеря АТФ, высвобождение глутамата, ослабление ионного насоса) открываются каналы, ранее предназначенные только для моновалентных катионов натрия (Na+, K+). В норме они блокированы ионами магния.
При изменениях, связанных с тяжелым гестозом и преэк-лампсией, магния недостаточно и ионы кальция (антагонисты магния) стремительно входят внутрь клетки, вытесняя ионы калия, тем самым вызывая массивный выброс нейротранс-миттеров, потерю сознания и судороги.
В связи со стремительностью процесса ионных нарушений приступ эклампсии всегда носит внезапный характер. Далее — ионное равновесие либо восстанавливается, либо дальнейшее снижение мозгового кровотока (до 10 мл/100 в 1 мин) переходит границы обратимых повреждений нейронов и глии. Нарушается целостность мембран клеток. При снижении мозгового кровотока до 10 мл/100 г в 1 мин и менее развиваются необратимые ишемические и геморрагический инфаркты, ише-мическая смерть мозга.
Таким образом, эклампсия — это цитотоксический отек мозга и стремительное нарушение ионного гомеостаза в результате:
• критического снижения мозгового кровотока до третьего уровня;
• повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера,
цитотоксического отека мозга; утраты феномена ауторегуляцищ энергетического истощения; метаболических нарушений; . гипоксии; ацидоза.
Отсюда становятся понятными особенности эклампсии, ее молниеносность, возможность развития судорожного синдрома не только при очень высокой гипертензии, но и при умеренном повышении артериального давления (отсутствие саморегуляции мозгового кровотока), необходимость применения сульфата магния у больных с тяжелым гестозом и преэкламп-сией.
Эклампсия относится к критической, особо тяжелой форме гестоза, хотя и обратимой.
Единственным методом лечения и предупреждения эклампсии является немедленное родоразрешение с одновременной, очень осторожной корригирующей терапией.
Ишемия мозга вызывает не только нарушение функции нейронов, но и усиливает цитотоксический отек. При этом больше страдает белое вещество мозга. Быстрое накопление компонентов плазмы, проникающей во внеклеточное пространство мозга, может вызвать разрыв связей между нейронами, дислокацию мозга (транстенториальное вклинение), которое и является наиболее частой причиной смерти.
Таким образом, при пороговом снижении кровотока ниже 50—55 мл/100 г в 1 мин, что имеет место при тяжелом гестозе, уменьшается синтетическая функция печени и подавляется образование белков.
Второй уровень снижения церебрального кровотока (35 мл/ 100 г в 1 мин), соответствующий преэклампсии, стимулирует анаэробный гликолиз, нарушает энергетический метаболизм, вызывает отек мозга и ослабление функции "обменника" ионного гомеостаза (постепенное накопление в клетках ионов кальция).
При снижении кровотока до третьего критического уровня (20 мл/100 г в 1 мин) происходит аноксическая деполяризация клеток мозга и стремительное нарушение ионного равновесия, нарушение кальциевого насоса.
Дальнейшая ишемия (ниже 10 мл/100 г в 1 мин) угнетает механизмы клеточного транспорта, сопровождается токсическим повреждением нейронов липидными перекисями, свободными кислородными радикалами вплоть до разрушения и гибели клеток мозга.
Коматозное состояние и судороги развиваются быстро, молниеносно. Отсюда — название "эклампсия", что в переводе с греческого означает "вспышка, подобно молнии".
Причиной эклампсии является прямое повреждение головного мозга, обусловленное "критической" гипертензией, повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера, снижением уровня мозгового кровотока, метаболическими расстройствами, острым нарушением ионных потоков Са2+ через кальциевые каналы, которые в норме прикрыты ионами магния. Поток ионов Са2+ стремительно входит внутрь клетки, вытесняя внутриклеточный калий (К+).
От других повреждений мозга (эпилепсия, аневризма, опу-gt; холь, комы — уремическая, печеночная, диабетическая) экг лампсия отличается рядом особенностей.
^ Это не заболевание, которое можно отнести к определенной нозологической форме; эклампсия — это результат тяжелого прогрессирующего сочетанного гестоза.
^ Возникает эклампсия, как и гестоз, не просто во время беременности, а только во второй половине (после 22 нед гес-тации). Послеродовая эклампсия является следствием глубоких гемодинамических, метаболических, гипоксических расстройств, от которых органы-мишени еще не успели восстановиться.
^ Развивается всегда внезапно даже в тех случаях, когда ожидают и предвидят возможность ее возникновения. Эклампсии чаще всего предшествует не просто тяжелый гестоз, а довольно кратковременное состояние (минуты, часы), именуемые преэклампсией.
Симптомы преэклампсии (головная боль, нарушение зрения, боли в эпигастральной области и правом подреберье, тошнота, повышенная возбудимость, судорожная готовность) свидетельствуют об отеке и гипоксии мозга, внутричерепной гипертензии, напряжении капсулы печени.
Однако потеря сознания, судороги и постэклампсическая кома развиваются не всегда. Частота гестоза составляет 17— 24,9 %, а эклампсии 1—1,5 % от всех гестозов.
^ Эклампсии всегда предшествует и сопутствует тяжелая, чаще внезапная артериальная гипертензия (170/110—200/130 мм рт.ст.), которую относят к "критической", так как при этом уровне нарушается ауторегуляция мозгового кровотока.
^ Эклампсия является самым достоверным доказательством гестоза.
^ После родоразрешения эклампсия исчезает бесследно и у небеременных женщин ее не бывает.
^ Эклампсия — крайне опасное состояние, "критическая" форма гестоза, так как может завершиться смертью матери и/ или плода, поэтому необходимо торопиться с родоразреше-нием.
^ При эклампсии нет предшественников типа ауры как при эпилепсии, а имеют место симптомы отека мозга, набухания печени, снижения мозгового кровотока, полиорганная недостаточность, эндотоксикоз.
^ Эклампсия обусловлена наличием живого плода и прогрессирующим гестозом. Внутриутробная смерть плода и/или родоразрешение являются основными факторами прекращения гестоза и предупреждения эклампсии.
В типичном виде эклампсия характеризуется внезапной потерей сознания и судорогами. Первоначально появляются мелкие подергивания мышц лица, затем судороги распространяются на верхние конечности. Далее наступает период тонических судорог, остановка дыхания, возникает резкий цианоз кожных покровов и слизистых оболочек. Зрачки расширяются. Имеется опасность прикусывания языка. Период тонических судорог сменяется клоническими судорогами, которые охватывают туловище, верхние и нижние конечности. Дыхание становится хриплым, шумным. Изо рта появляется пена. Затем судороги постепенно исчезают. Весь припадок длится 1,5—2 мин. По окончании припадка больная впадает в коматозное состояние.
Если второго, третьего припадка не наступает, больная постепенно приходит в сознание. Длительность коматозного состояния может быть различной, вплоть до развития длительной эклампсической комы, из которой больная может не выйти.
Эклампсия — жизненно опасна даже при наличии одного припадка, так как в момент приступа может произойти кровоизлияние в жизненно важные центры мозга (прорыв крови в желудочки мозга) и тогда сознание не восстанавливается. Длительная постэклампсическая кома свидетельствует об очень тяжелом повреждении гемисферы, мозгового ствола, ретикулярной формации мозга или гибели нейронов (смерть мозга).
По клиническому проявлению эклампсию можно разделить на:
• почечную (кома и судороги сопровождаются анурией);
• мозговую (ведущий симптом — тяжелая артериальная ги-пертензия и ее последствия — ишемические и геморраги-ческие инсульты);
• печеночную, для которой характерны глубокие метаболи--,, ческие расстройства, гипопротеинемия, тяжелый эндотелиоз. Об особенностях клинического проявления эклампсии еще в 1903 г. писал Kyank.
Стремительное развитие эклампсии может произойти при родоразрешении через естественные родовые пути, если схватки недостаточно обезболены, а роды носят затрудненный характер (узкий таз) или имеет место гиперстимуляция сократительной деятельности матки. Любое физическое напряжение (потуги), любая агрессия (яркий свет, громкий звук, шум) могут провоцировать приступ эклампсии.
Дело в том, что при тяжелом гестозе, преэклампсии в результате снижения мозгового кровотока до второго критического уровня [Варлоу Ч. П. и др., 1998] происходит нарушение энергетического метаболизма, аноксическая деполяризация клеток мозга [Hossmann, 1994], у которых исчерпаны резервы перфузии. Нейроны становятся необычайно чувствительны к изменению перфузионного давления, усилению ги-поволемии (вызванной гипотензивной терапией), а также к усиленным звукам и яркому свету.
Поэтому в акушерских стационарах вплоть до середины 60-х годов XX в. беременных с преэклампсией и эклампсией помещали в отдельные затемненные, изолированные от света и шума палаты. Согласно методическим рекомендациям МЗ (1964), "даже измерение АД должно производиться под эфирным наркозом и через 20 мин после введения магнезии".
Известны клинические формы эклампсии: отдельный припадок, серия судорожных припадков (status eclampticus).
Эклампсия возможна после кесарева сечения и слишком поспешной экстубации, когда еще не восстановлены функции почек, печени, не нормализовано артериальное давление и не обеспечена адекватная вентиляция легких.
Чаще всего эклампсия развивается во время беременности, что составляет от 68 до 75 %, реже в родах — 27—30 % и еще реже в 1—2-е сутки после родов — 1—2 %.
Итак, эклампсия — это острое повреждение головного мозга при гестозе в результате:
• тяжелой артериальной гипертензии, уровень которой достигает критического — 170/110 мм рт.ст. и выше;
• эндотоксикоза;
• нарушения функции печени, почек, легких, в результате чего снижается синтез белков, прокоагулянтов, развивается хроническая гипоксия. Усиливается перекисное окисление липидов, накапливаются токсичные продукты, повреждающие клеточные мембраны;
• прогрессирующего ДВС-синдрома, который переходит из хронической в подострую и острую стадии развития;
• острого эндотелиоза иммунного генеза;
• накопления циркулирующих иммунных комплексов по мере дальнейшего развития беременности и существующего "прорыва" плацентарного барьера.
И пока циркулирующие иммунные комплексы (в том числе мембраноатакующий комплекс" С5—С9) не прекратят свое разрушающее действие на клетки эндотелия сосудов, форменные элементы крови, ткани жизненно важных органов, гестоз ведет к острому повреждению мозга.
Разберем, в чем же заключается сущность и особенность эклампсии, ее внезапность, неожиданность, сочетание потери сознания и судорожного синдрома.
Успехи нейрофизиологии и неврологии в отношении закономерностей изменений головного мозга в связи со снижением мозгового кровотока и утратой феномена его ауторегуляции позволяют нам экстраполировать некоторые известные положения на понимание сути глубинных процессов, происходящих при тяжелом гестозе, преэклампсии и эклампсии.
В основе развития эклампсии лежит не какая-то отдельная причина, а взаимодействие многих факторов, возникающих при прогрессирующем гестозе. Подчеркиваем, именно при гестозе.
Головной мозг человека с его самосознанием и высшей функцией управления системами регуляции является как бы "пришельцем" в эволюционно устоявшемся биологическом мире. Причины гестоза связаны с попаданием в кровоток матери нейроспецифических белков плода, которые появляются с 22-й недели гестации.
До 22 нед внутриутробного развития плод не способен к выживанию вне организма матери, так как не сформированы высшие структуры головного мозга, осуществляющие инте-гративные функции. Именно в эти сроки гестации у плода впервые появляются нейроспецифические белки, способные при проникновении через поврежденный плацентарный барьер в кровоток матери вызвать острое системное иммунное воспаление сосудов.
Мозг человека хорошо защищен от воздействия экзогенных и эндогенных повреждающих факторов. Помимо костного черепа, поверхностных оболочек, мозг имеет специализированный гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), который образуется сосудистой стенкой и глиальными элементами.
ГЭБ обеспечивает гомеостаз среды мозга, поддержание определенного количества воды, жирорастворимых веществ, сохранение концентрации ионов и их биологического равновесия.
С помощью ГЭБ мозг выбирает из крови необходимые пластические вещества для обеспечения энергией. Нарушение или незрелость ГЭБ (что имеет место у плода) приводит к появлению в крови матери нейроспецифических белков, которые обусловливают иммунологический механизм гестоза.
У здоровых беременных женщин с неосложненным течением беременности свободно циркулирующих антител к нейроантигенам мозговой ткани нет.
Длительно текущий тяжелый сочетанный гестоз, критиче4 екая артериальная гипертензия, иммунокомплексное повреждение жизненно важных органов и систем нарушают проницаемость ГЭБ.
При повышенной проницаемости ГЭБ мозг неординарно реагирует на нарушение гомеостаза по сравнению с другими органами. У мозга человека очень низкий запас прочности и устойчивости. Мозг очень зависим от содержания в крови кислорода, глюкозы, АТФ, концентрации ионов калия внутри клетки и главных внеклеточных катионов, ионов кальция и натрия вне клетки.
Поскольку мозг не способен запасать энергию, ему постоянно требуется поступление оксигенированной крови с достаточным содержанием глюкозы. В отличие от других органов мозг в качестве единственного субстрата для метаболизма использует глюкозу (около 75—100 мг/мин или 125 г/день). При кислородной недостаточности процесс гликолиза нарушается, происходит накопление молочной кислоты, митохондрии утрачивают способность связывать кальций [Siesjo, 1992].
Мозгу необходимо хорошее кровоснабжение. В медицине известен феномен централизации кровотока. В крайне тяжелых, критических состояниях (массивная кровопотеря, шок, гипоксия) мозг сохраняет свое кровоснабжение на нормальном уровне, в то время как в других жизненно важных органах (почки, печень, легкие) кровоток снижается.
Нормальный кровоток у молодого здорового человека составляет выше 50—55 мл/100 г мозга в 1 мин, более высокие цифры до 35 лети несколько снижены после 60 лет [Leenders et al., 1990].
Снижение мозгового кровотока ниже уровня 50—55 мл/100 г в 1 мин нарушает интенсивность метаболизма мозговой ткани, повышает проницаемость ГЭБ.
Уровень мозгового кровотока всегда сохраняется на постоянных цифрах независимо от изменения системного артериального давления. Эта стабильность обеспечивается механизмами ауторегуляции, но при условии, если артериальное давление изменяется не выше 160/110 и не ниже 90/60 мм рт.ст. [Powers, 1991].
Резкое повышение артериального давления — 170/110 мм рт.ст. и выше или же снижение до 80/40 мм рт.ст. исчерпывают резервы механизмов ауторегуляции и мозговой кровоток изменяется параллельно давлению крови. У гипертоников порог нарушения ауторегуляции мозгового кровотока повышен.
Повышение проницаемости ГЭБ начинается при снижении кровотока на 20—30 %, когда его уровень от исходного составляет 70—80 %. Это соответствует цифрам ниже 50—55 мл/ 100 г ткани мозга в 1 мин, что, по-видимому, присуще тяжелому гестозу.
Реакция мозга на снижение перфузии сопровождается торможением белкового синтеза. Клинически это проявляется ухудшением самочувствия и состояния. Жалобы больных не специфичны: слабость, утомляемость, плохой сон, отсутствие аппетита. Объективно выявляются признаки тяжелого гестоза: высокая гипертензия, протеинурия свыше 3 г/сут, выраженная гипопротеинемия (содержание белка в плазме крови менее 60 г/л), признаки коагулопатии потребления ДВС-синдро-ма, снижение диуреза на 30 % и более.
Снижение мозгового кровотока ниже 50—55 мл/100 г в 1 мин относится к первому критическому уровню, так как любая дополнительная нагрузка в виде психического или физического напряжения может вызвать еще большее снижение перфузии мозга, нарушение метаболизма, цитотоксический отек, гипоксию и т. д.
Торможение белкового синтеза в печени как бы блокирует важнейшее звено приспособительных возможностей организма. Напомним, что при хроническом ДВС-синдроме в фазе коагулопатии потребления большинство прокоагулянтных факторов, которые расходуются на процессы тромбообразова-ния, восстанавливаются за счет усиленного синтеза белков в печени.
Нарушение синтетической функции печени при дальнейшем усугублении критического снижения мозгового кровотока до 35 мл/100 г в 1 мин может привести к развитию неустойчивой непродолжительной подострой стадии ДВС-синдро-ма, что соответствует преэклампсии, и далее k гипокоагуляци-онным иммунозависимым синдромам: отслойке плаценты, отслойке сетчатки глаза, маточному кровотечению, иммунному поражению печени в виде HELLP-синдрома или ОЖГ.
В связи с этим при тяжелом гестозе необходимо торопиться с родоразрешением, пока не выпадают важнейшие звенья компенсации.
Снижение кровотока на 50 % от нормальной величины — до 35 мл/100 г в 1 мин относится ко второму критическому уровню. Эта стадия гестоза соответствует преэклампсии (длительный сосудистый спазм, метаболические расстройства, увеличение давления во внесосудистом пространстве, переполнение сосудов кровью, цитотоксический отек мозга, постепенное накопление ионов Са2+.
Ишемия мозга вызывает активацию анаэробного гликолиза, усиление перекисного окисления липидов, увеличение образования лактата, развитие ацидоза и отек мозга, который является главным звеном состояния преэклампсии.
Внеклеточный натрий входит в клетку, увлекая за собой молекулы воды. Развивается цитотоксический отек мозга. Клинические проявления отека мозга и низкой мозговой перфузии отражены в классической картине преэклампсии. "Судорожная готовность" объясняется начальными нарушениями ионных потоков в микроканалах мембран клеток. Ионы кальция постепенно перемещаются из внеклеточной среды в клетку, медленно вытесняя ионы калия. Происходит нарушение ионного баланса между внутриклеточным калием и внеклеточным натрием и водой. Клетки мозга набухают.
При переходе от умеренной мозговой ишемии к еще более тяжелой (20 мл/100 г в 1 мин) развивается третий критический уровень снижения мозгового кровотока, при котором утрачивается феномен ауторегуляции, резко нарушается клеточный ионный гомеостаз, растормаживаются структуры мозга, которые до этого находились под тормозным контролем.
Мозговой кровоток с этого момента пассивно изменяется вместе с перфузионным и артериальным давлением в системе общей гемодинамики.
На фоне нарастающего цитотоксического отека мозга (энергетический дефицит, гипоксия, потеря АТФ, высвобождение глутамата, ослабление ионного насоса) открываются каналы, ранее предназначенные только для моновалентных катионов натрия (Na+, K+). В норме они блокированы ионами магния.
При изменениях, связанных с тяжелым гестозом и преэк-лампсией, магния недостаточно и ионы кальция (антагонисты магния) стремительно входят внутрь клетки, вытесняя ионы калия, тем самым вызывая массивный выброс нейротранс-миттеров, потерю сознания и судороги.
В связи со стремительностью процесса ионных нарушений приступ эклампсии всегда носит внезапный характер. Далее — ионное равновесие либо восстанавливается, либо дальнейшее снижение мозгового кровотока (до 10 мл/100 в 1 мин) переходит границы обратимых повреждений нейронов и глии. Нарушается целостность мембран клеток. При снижении мозгового кровотока до 10 мл/100 г в 1 мин и менее развиваются необратимые ишемические и геморрагический инфаркты, ише-мическая смерть мозга.
Таким образом, эклампсия — это цитотоксический отек мозга и стремительное нарушение ионного гомеостаза в результате:
• критического снижения мозгового кровотока до третьего уровня;
• повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера,
цитотоксического отека мозга; утраты феномена ауторегуляцищ энергетического истощения; метаболических нарушений; . гипоксии; ацидоза.
Отсюда становятся понятными особенности эклампсии, ее молниеносность, возможность развития судорожного синдрома не только при очень высокой гипертензии, но и при умеренном повышении артериального давления (отсутствие саморегуляции мозгового кровотока), необходимость применения сульфата магния у больных с тяжелым гестозом и преэкламп-сией.
Эклампсия относится к критической, особо тяжелой форме гестоза, хотя и обратимой.
Единственным методом лечения и предупреждения эклампсии является немедленное родоразрешение с одновременной, очень осторожной корригирующей терапией.
Ишемия мозга вызывает не только нарушение функции нейронов, но и усиливает цитотоксический отек. При этом больше страдает белое вещество мозга. Быстрое накопление компонентов плазмы, проникающей во внеклеточное пространство мозга, может вызвать разрыв связей между нейронами, дислокацию мозга (транстенториальное вклинение), которое и является наиболее частой причиной смерти.
Таким образом, при пороговом снижении кровотока ниже 50—55 мл/100 г в 1 мин, что имеет место при тяжелом гестозе, уменьшается синтетическая функция печени и подавляется образование белков.
Второй уровень снижения церебрального кровотока (35 мл/ 100 г в 1 мин), соответствующий преэклампсии, стимулирует анаэробный гликолиз, нарушает энергетический метаболизм, вызывает отек мозга и ослабление функции "обменника" ионного гомеостаза (постепенное накопление в клетках ионов кальция).
При снижении кровотока до третьего критического уровня (20 мл/100 г в 1 мин) происходит аноксическая деполяризация клеток мозга и стремительное нарушение ионного равновесия, нарушение кальциевого насоса.
Дальнейшая ишемия (ниже 10 мл/100 г в 1 мин) угнетает механизмы клеточного транспорта, сопровождается токсическим повреждением нейронов липидными перекисями, свободными кислородными радикалами вплоть до разрушения и гибели клеток мозга.
Источник: Сидорова И. С., «Гестоз: Учебное пособие» 2007