Основной принцип хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс - эзофагита заключаются в ликвидации грыжевых ворот и выполнении антирефлюксной операции.
В своей работе Кубышкин В . А . и Корняк Б . С . (1999) великолепно сформулировали главную цель антирефлюксной хирургии - это восстановление анатомической позиции и работоспособности кардии путем механического улучшения ее функции при сохранении нормальной способности пациента глотать, удерживать аэрофагию, но осуществлять при необходимости искусственное или самопроизвольное опорожнение желудка через рот.
Ликвидация диафрагмальной грыжи осуществляется путем мобилизации пищеводно-желудочного перехода, низведения его в брюшную полость, сужения пищеводного отверстия диафрагмы и укрепления пищеводно-диафрагмальной связки.
Задачи антирефлюксного этапа решаются выполнением одного из видов фундопликации и направлены на восстановления полноценности нижнего пищеводного сфинктера (увеличение длины участка повышенного давления и повышения самого давления, сохранение без натяжения внутрибрюшинного участка пищевода длиной 2 см, восстановление угла между пищеводом и желудком) и обеспечение свободного антеградного пассажа пищи.
Рассматривая вопрос оперативного доступа для лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы в традиционной хирургии, следует отметить, что в последнее время предпочтение отдается лапаротомии перед торокатомией, поскольку заболевание чаще встречается у пожилых людей, и этот доступ в подавляющем большинстве случаев позволяет выполнить полноценную коррекцию. Трансторакальная операция показана только при сопутствующих заболеваниях органов грудной полости.
Все разработанные виды операций при хирургическом лечении желудочнопищеводного рефлюкса и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы можно разделить на четыре группы (Василенко В.Х. и соавт., 1978):

• сужение пищеводного отверстия диафрагмы и укрепление пищеводнодиафрагмальной связки,
• гастрокардиопексия,
• воссоздание угла Гиса,
• фундопликации.

Операции первой группы получили широкое распространение после публикации работ Harrington (1949) и Allison (1951).
Harrington (1949) предложил следующую операцию при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. После лапаротомии и извлечения грыжевого содержимого в брюшную полость удаляют избыток грыжевого мешка, оставляя на пищеводе полоску брюшины шириной 1-2 см. Далее пищевод смещают вправо и фиксируют узловыми швами к краям пищеводного отверстия диафрагмы с захватом остатков пищеводно-диафрагмальной связки. После этого накладывают П-образные швы на ножки диафрагмы. В некоторых случаях ушивание ножки диафрагмы производят с обеих сторон от пищевода. После ушивания кардию фиксируют к диафрагме с захватом в швы остатков грыжевого мешка. Иногда при большом отверстии Harrington подкреплял линию швов полоской из широкой фасции бедра.
Allison придавал большое значение в осуществлении замыкательной функции кардии правой ножке диафрагмы и функции пищеводно-диафрагмальной связки. Операция, разработанная им, направлена на укрепление этих образований. Он производил левостороннюю торакотомию по VII—VIII межреберью. Отделял легкое от медиастинальной плевры, которую рассекал над пищеводом и продлевал разрез на грыжевое выпячивание. Пищевод выделял из окружающих тканей до уровня нижней легочной вены. Обнажал ножки диафрагмы и накладывал 3-5 провизорных швов. В верхний шов захватывал стенку пищевода. Диафрагму на расстоянии 3 см от края пищеводного отверстия рассекал и вскрывал брюшную полость. Пальцами, введенными через разрез в брюшную полость, выпячивал в грудную полость пищеводно-диафрагмальную связку. Отступив на 1 см от пищевода, рассекал связку, избыток ее иссекал, производя тщательный гемостаз. Остатки пищеводно-диафрагмальной связки на пищеводе подшивал П-образными швами к краям пищеводного отверстия диафрагмы, в результате чего пищеводно-диафрагмальная связка фиксировалась к нижней поверхности диафрагмы. После этого завязывал наложенные на ножки диафрагмы швы, суживая пищеводное отверстие диафрагмы до размера, пропускающего кончик пальца. Ушивал отверстие в диафрагме, дренировал и зашивал плевральную полость.
В последующем были предложены различные модификации этой операции. Они в основном касаются способа фиксации пищеводно-диафрагмальной связки. Madden (1956) фиксировал связку над диафрагмой, Johnsrud (1956) - со стороны брюшной полости через разрез в диафрагме. Согласно методике Хейуорда, после торакотомии, выделения пищевода и грыжевого мешка, позади пищевода накладываются 3-4 шва, которые, однако, не затягиваются. Затем рассекается пищеводно-диафрагмальная мембрана с оставлением широкой полоски вокруг пищевода. Далее накладываются S-образные швы с захватыванием оставленной вокруг пищевода полоски тканей и диафрагмы. При завязывании этих швов происходит погружение кардиального отдела желудка в брюшную полость. В конце операции затягиваются швы, наложенные ранее на ножки диафрагмы, и пищеводное отверстие диафрагмы суживается (Уткин В.В. и соавт., 1976).
Некоторые авторы считают, что при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы пищеводно-диафрагмальная связка резко растянута и ослаблена. В связи с этим они используют лоскут широкой фасции бедра, который фиксируют вокруг пищевода к ножкам диафрагмы. К краям укрепленного таким образом пищеводного отверстия подшивают остатки пищеводно-диафрагмальной связки. Другие не иссекают пищеводно-диафрагмальную связку, а
несколькими гофрирующими швами (могут быть П-образные гофрирующие швы) уменьшают ее размеры и перемещают под диафрагму. После этого суживают пищеводное отверстие диафрагмы.
Для укрепления пищеводного отверстия рассекают диафрагму по передней поверхности пищевода, выкраивают из нее лоскут, который проводят вокруг пищевода, и подшивают к диафрагме. Отверстие в ней ушивают. После круро- рафии пищевод может быть окутан лоскутом из диафрагмы, так создается своего рода жом для предупреждения рефлюкса. Некоторые авторы рекомендуют при сшивании ножек диафрагмы для большей прочности захватывать в шов превертебральную фасцию (Петровский Б.В. и соавт., 1965,1968).
При вмешательствах этой группы, например, при операции Allison, отмечается значительный процент рецидивов грыжи (10-15%) и у 25% пациентов сохраняются явления рефлюкса. В связи с вышеизложенным в настоящее время эти операции в самостоятельном виде применяются редко и являются составной частью более сложных вмешательств.
Гастрокардиопексия заключается в фиксации желудка и пищевода к различным образованиям поддиафрагмального пространства и восстановлении по возможности клапанной функции кардии.
Boerema (1958) предложил фиксировать малую кривизну желудка как можно ниже к передней брюшной стенке. Nissen (1959) подшивал не только малую кривизну, но и дно желудка. Pedinelli (1964) для фиксации желудочно-пищеводного угла применил кожный У-образный лоскут, взятый из краев раны. Лоскут проводят вокруг кардии и фиксируют к прямым мышцам живота. Rampal с этой же целью использовал круглую связку, проведя и фиксируя ее вокруг пищевода. Дополнительно желудок подшивают к пищеводу. Наиболее эффективной из этой группы оказалась операция Hill (1967). Автор считает, что основным фиксирующим элементом пищеводно-желудочного соединения является задняя часть пищеводно-диафрагмальной связки, прочно связанная с преда- ортальной связкой. Причиной образования скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, по его мнению, является отсутствие или ослабление фиксации пищевода к предаортальной фасции. Разработанная им операция направлена на создание прочной фиксации кардии и пищевода к предаортальной фасции. Вмешательство выполняется следующим образом. После верхнесрединной лапаротомии мобилизуют левую долю печени и рассекают верхнюю половину малого сальника, пищеводно-диафрагмальную связку. Механизьм ее выполнения следующий. Пищевод низводят в брюшную полость. Выделяют пищеводное отверстие диафрагмы, предаортальную фасцию и дугообразную связку. Накладывают и завязывают Z-образные швы на ножки диафрагмы. Пищеводное отверстие должно пропускать только один указательный палец. Накладывают Z-образные швы, захватывающие оба листка малого сальника, пищеводно-диафрагмальную связку, серозно-мышечный слой желудка и затем пре- даортальную фасцию. После завязывания этих швов накладывают два узловых шва между дном желудка и пищеводом для воссоздания угла Г иса. По данным автора, при использовании предложенной им методики, неудовлетворительные результаты отмечены лишь у 3,3% больных, рецидив рефлюкс-эзофагита отмечен в 0,89% наблюдений, а после внедрения в практику интраоперацион- ной эзофагоманометрии не зафиксированно ни одного рецидива.
Из операций третьей группы наиболее совершенной является операция Lataste (1968), которая направлена на восстановление нормальной анатомии кардио- эзофагеальной области. После верхнесрединной лапаротомии мобилизуют левую долю печени путем пересечения треугольной связки. Рассекают верхнюю половину малого сальника, затем пищеводно-диафрагмальную связку. Пищевод выделяют и берут на держалку. Выделяют ножки диафрагмы и накладывают на них 2-3 узловых шва. Пищеводное отверстие должно пропускать кончик указательного пальца. Для воссоздания острого угла Г и с а подшивают несколькими швами дно желудка к пищеводу. Дно желудка также несколькими швами подшивают к диафрагме. Пищеводно-диафрагмальную мембрану подшивают к абдоминальному отделу пищевода. На этом операцию заканчивают.
По методике Н.Н.Каншина эзофагофундорафия (суть этой операции заключается в сшивании дна желудка с терминальным отделом пищевода для восстановления угла Гиса) проводится после мобилизации дистального отдела пищевода и небольшого участка дна желудка. Несколькими узловыми швами подшивают заднюю стенку дна желудка к задней стенке пищевода. Вторая линия швов фиксирует желудочную стенку к передней поверхности пищевода. При этом необходимо следить, чтобы естественный угол Г и с а не искажался, а желудочная стенка свободно облегала пищевод, не образуя дополнительных сборива- ющих складок. По данным автора, преимуществом этой операции является то, что после нее не наблюдается гиперфункции кардиального клапана, которая иногда возникает после фундопликации по Nissen.
Эзофагофундорафию следует выполнять, если нет выраженного нарушения жомной функции кардии, иначе она может оказаться недостаточно эффективной (Каншин Н.Н., 1967).
Широкое распространение при лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных рефлюкс-эзофагитом, получила фундопликация, разработанная Nissen (1961) и подробно описанная в многочисленных руководствах.
Техника фундопликации Nissen заключается в следующем. Осуществляют верхнесрединную лапаротомию. Рассекают левую треугольную связку печени. Желудок извлекают из брюшной полости и натягивают. Рассекают верхнюю половину малого сальника. Частично мобилизуют дно желудка, для чего приходится перевязать 1-2 короткие желудочные артерии, проходящие в желудочно-селезеночной связке. Пищевод выделяют из окружающих тканей и берут на
держалку. Сшивают ножки диафрагмы. Дном желудка, как манжеткой, окутывают пищевод. Несколькими швами, захватывающими пищевод, стенки желудка фиксируют вокруг пищевода. Манжетку следует формировать на толстом желудочном зонде. Некоторые авторы в ходе операции через пищеводное отверстие диафрагмы по возможности максимально мобилизуют нижний сегмент грудного о т д е л а пищевода и низводят е г о в брюшную полость. Э т и м п р и е м о м удлиняется до 5-6 см участок пищевода, вокруг которого формируется фун- допликационная манжета из дна желудка.
Наиболее частыми техническими ошибками при фундопликации по Nissen являются: фиксация желудка к диафрагме и к другим органам, недостаточная мобилизация дна желудка, при формировании манжетки в шов не берется стенка пищевода, что может привести к расправлению манжетки; попадание в ш о в стволов блуждающего нерва, что влечет за собой развитие пилороспазма; формирование слишком плотной манжетки с последующей гиперфункцией ее и дис- фагией (3,7-4,1%). В послеоперационном периоде может развиться так называемый блоутинг - синдром невозможности отрыжки и рвоты (6,3-12%). Чтобы избежать этих недостатков, необходимо тщательно соблюдать следующие положения:

• мобилизацию дна желудка производить до коротких желудочных артерий;
• для предупреждения соскальзывания манжетки ("феномен телескопа"), в шов следует захватывать стенку пищевода;
• с целью профилактики гиперфункции манжетки ее следует накладывать только после введения в желудок толстого желудочного зонда.

Перед выполнением операции следует исследовать желудочную секрецию. При выявлении повышенных цифр кислотности желудочного сока фундопли- кацию необходимо сочетать с СПВ.
С целью снижения частоты послеоперационных осложнений путем исключения патологического сужения пищеводного отверстия диафрагмы предложен способ хирургического лечения, включающий фундопликацию и его ушивание на фиксированном в желудке зонде с баллоном в форме шара, который заполняют жидкостью определенного объема. Авторами не отмечено случаев послеоперационной дисфагии, патологического сужения пищеводного отверстия диафрагмы, верифицированного рентгенологически, в то время как при стандартной методике указанные осложнения развились соответственно в 36,7 и 23,3% наблюдений.
Toupet (1963) и Dor (1968) разработали варианты фундопликации, заключающиеся не в полном окутывании пищевода, а в частичном смещении дна желудка кпереди от пищевода (Dor) или кзади (Toupet). Toupet в 1963 г предложил образовывать складку дна желудка не на всю окружность, а на 180°, гофрируя ее в основном по задней поверхности. Позднее представлена методика формирования длины складки по окружности до 270°(некоторые авторы считают эту модификацию операцией JonseLL и Boutelier). При использовании модификации Toupet многие авторы отмечают уменьшение частоты послеоперационной дисфагии.
Методика фундопликации по А.А.Шалимову отличается выделением блуждающих нервов за пределы фундопликационной манжетки, выполнением при мобилизации дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка эзофагокардиофундальной ваготомии, использованием для гастропексии и хи- атопластики круглой связки печени. При другом варианте операции после кру- рорафии дно желудка заводится за пищевод и фиксируется к правой ножке диафрагмы лигатурами, наложенными ранее, и к правой полуокружности фиброзной части пищеводного кольца одной дополнительной лигатурой. Несколько швов накладывается дном желудка и левым краем пищевода. Затем передняя часть дна желудка смещается в сторону диафрагмы и фиксируется спереди пищевода к диафрагме, несколько отступив от передней полуокружности пищеводного отверстия. Авторы отмечают хорошие результаты данной модификации, отсутствие осложнений в госпитальные сроки наблюдения.
При другой модификации фундопликации по Nissen, не прибегая к мобилизации фундального отдела желудка и рассечению желудочно-селезеночной связки, манжету образуют, проводя заднюю стенку дна желудка позади пищевода, и фиксируют в нижней точке к медиальной поверхности пищевода од- ним-двумя атравматическими серозно-мышечными швами на 2 см выше анатомической кардии. Таким образом, создается препятствие соскальзыванию манжеты. Затем выше этой точки на протяжении не менее 4 см переднюю стенку дна желудка сшивают с проведенной позади пищевода задней стенкой дна желудка, при этом захватывая в шов правую ножку диафрагмы. Пищевод в накладываемые швы не захватывают. Для формирования манжеты обычно бывает достаточно наложить 4-5 швов. Лапаротомную рану ушивают. Авторы считают, что сформированная таким образом манжета более физиологична, поскольку не приводит к нарушению естественной оси пищевода, исключая деформацию кардиофундального отдела желудка (Галимов О.В. и соавт., 1994).
Широкое распространение получила также операция Belsey, которая направлена на устранение грыжи и воссоздание внутрибрюшинного отдела пищевода, при этом одновременно выполняется фундопликация. После заднебоковой левосторонней торакотомии по седьмому-восьмому межреберью осуществляют мобилизацию пищевода до нижней легочной вены, сохраняя блуждающие нервы. Рассекают пищеводно-диафрагмальную связку и извлекают кардию через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в плевральную полость. Иногда для этого перевязывают и пересекают одну или две короткие желудочные артерии. Накладывают провизорные швы на ножки диафрагмы. Для облегчения этой манипуляции перикард отделяют от диафрагмы. Швы проводят через сухожильную часть правой ножки и поверхностные мышечные пучки левой, не захватывая всей ножки. По передней боковой поверхности пищевода и кардии накладывают продольные швы. Шов на пищеводе накладывают на 2-3 см выше, на желудок - на 2 см ниже пищеводно-желудочного соединения. Второй ряд начинают на стенке пищевода на 1 см выше и проводят его через желудок на 2 см ниже предыдущих швов также через сухожильную часть диафрагмы. Таким образом, дно желудка подшивают вокруг передних двух третей пищевода и одновременно пищевод и кардию фиксируют к диафрагме. После завязывания швов кардию погружают в брюшную полость. Завязывают провизорные ш в ы на ножках диафрагмы и ушивают плевральную полость.
По данным ряда авторов, при операции Belsey отмечается наименьшее число рецидивов (2%) и наиболее надежна профилактика рефлюкса (5,6-11,5%). Успех вмешательства автор связывает с устранением боковой тяги на пищеводно-диафрагмальную связку путем ее пересечения и использования для наложения первого ряда швов, восстановлением острого угла Г и с а и клапанного механизма, восстановлением нормальной позиции внутрибрюшинного отдела пищевода и мускулатуры пищеводного отверстия диафрагмы.
Другие же авторы отмечают летальность после этой операции до 16%, а рецидив заболевания - до 53%. По мнению большинства хирургов, недостатком методики Belsey следует считать второй ряд матрацных сборивающих швов, которые часто прорезываются в связи с сильным натяжением, особенно при укороченном пищеводе и сильных движениях диафрагмы.
Фундопликация по Nissen, операция по Belsey, задняя гастропексия по Hill являются наиболее эффективными вмешательствами, позволяющими провести надежную коррекцию желудочно-пищеводного рефлюкса, его осложнений и предупредить рецидив скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Одной из наиболее продуктивных операций при коротком пищеводе следует назвать операцию, предложенную Nissen-Rossetti (1959) - трансплевральную фундопликацию с оставлением части желудка в грудной полости.
Радикальное оперативное вмешательство должно быть связано не только с вариантом пластики грыжевых ворот, но и с обязательной нормализацией внут- рижелудочного давления. В противном случае рецидив заболевания, как считают некоторые авторы, неизбежен. При первичном рефлюкс-эзофагите ими с успехом применяется операция Collis, заключающаяся в удлинении пищевода за счет малой кривизны желудка и последующей гастрофундорафии, т.е. окутывании 1/2-1/3 вновь созданной желудочной трубки дном желудка (при достаточной длине пищевода ограничиваются кардипластикой по Nissen).
В 1979 г. J.Angelchik и A.Coden предложили новый тип антирефлюксной операции - имплантацию антирефлюксного протеза. За прошедшие годы в большом количестве исследований доказана стойкая лечебная эффективность имплантации антирефлюксного протеза при всех стадиях рефлюксной болезни пищевода, включая пептическую стриктуру и пищевод Баррета; помимо простоты выполнения, к ппеимуществам пособия относится отсутствие нарушений
физиологической отрыжки и рвоты, типичных для фундопликации. Главный же контраргумент применения антирефлюксного протеза - связанная с его имплантацией дисфагия. Ранняя послеоперационная дисфагия наблюдается почти в половине случаев, однако стандартно спонтанно разрешается на 2-6 неделе после операции и не является существенной проблемой. Частота развития дисфагии в отдаленные сроки достигает 3-10%.
При сочетании рефлюкс-эзофагита с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или просто с высоким уровнем желудочной секреции выполняется фундопликация в сочетании с СПВ; при сочетании рефлюкс-эзофагита с язвенной болезнью желудка приходится производить фундопликацию и резекцию желудка. При сопутствующей патологии желчных путей необходимы симультанные операции, направленные на коррекцию всей патологии желудочно-кишечного тракта.