Нам представляется рациональной следующая схема обследования и лечения пациента при подозрении у него грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита (рис. 16).
При первичном осмотре врачу следует тщательно выяснить жалобы, беспокоящие больного, анамнез заболевания и определиться в доминирующей симптоматике. При наличии клинической картины, характерной для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (диспепсическая, кардиопульмональная симптоматика, хроническая дисфония), следует начать обследование с фиброгаст- родуоденоскопии, которая позволяет выявить недостаточность кардии и наличие косвенных признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, определить морфологический эквивалент рефлюксной болезни - рефлюкс-эзофагит, оценить состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, диагностировать дуоденогастральный рефлюкс и как его следствие- рефлюкс- гастрит. При исследовании, как правило, отмечаются различные стадии воспалительного процесса в пищеводе: от катарального до язвенно-некротического эзофагита. Наиболее выраженные изменения обнаруживаются в нижней трети пищевода. Даже при отсутствии визуальных изменений считаем необходимой биопсию слизистой нижней трети пищевода, поскольку у 45-55% таких пациентов обнаруживаются морфологические признаки эзофагита.
Следующим этапом необходимо провести рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с пассажем бария.
Рентгеноскопия желудка позволяет выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, тяжелые формы эзофагита, активность перистальтики и состояние эвакуации из пищевода и желудка, дуоденогастральный рефлюкс, наличие хронического нарушения дуоденальной проходимости, артериомезентериальную компрессию, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Манометрия пищевода позволяет оценить длину пищевода, состояние нижнего пищеводного сфинктера, перистальтическую активность.
Суточный рН-мониторинг способен вывить частоту и особенности гастроэзофагеальных рефлюксов и должен быть проведен независимо от результатов предыдущих методов при наличии клинических проявлений рефлюксной болезни.

Рис. 16. Tактическая схема диагностики и лечения Г П О Д и РЭ
Фракционное исследование желудочного сока следует выполнять при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с целью оценки кислотопродуцирующей функции желудка (а именно - определения дебит-часа соляной кислоты).
В связи с частым сочетанием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и желчно-каменной болезни (5-33% по данным разных авторов) необходимо ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Хронический кальку- лезный холецистит был выявлен нами у 9,5% больных в 1 группе, у 43,6%, 68,2% и 67,6% пациентов во 2, 3 и 4 группах соответственно.
В зависимости от полученных результатов обследования, мы придерживаемся следующей тактики лечения больного.
При наличии скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы небольших размеров без язвенного эзофагита, желчно-каменной болезни, язвенной болезни, признаков хронического нарушения дуоденальной проходимости показана консервативная терапия в течение 3-6 месяцев (рис. 17).
При наличии симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни без воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода следует рекомендовать прием pro re nata (по мере необходимости) препаратов группы антацидов или алгинатов (альмагель, топалкан) в сочетании с прокинетиками (церукал, моти- лиум, координакс).
Действие антацидных препаратов, основанное на нейтрализации кислоты, непродолжительно, поэтому их следует принимать часто, обычно через 1,5-2 часа после еды и на ночь, в зависимости от выраженности симптомов. Алгинаты (топалкан) содержат алгиновую кислоту, которая вместе с антацидами, входящими в эти комбинированные препараты, образует гель, плавающий на поверхности жидкого содержимого желудка и покрывающий слизистую оболочку его кардиального отдела и нижней трети пищевода.
Мотилиум или координакс назначают по 10 мг 3-4 раза в день за 30 мин до еды и при необходимости на ночь. При неэффективности данной комбинации препаратов и наличии катарального эзофагита вместо антацидов следует применять Н2-блокаторы рецепторов гистамина. При этом отличие от их использования при язвенной болезни заключается в том, что суточные дозы Н2-блокато- ров при лечении рефлюкс-эзофагита должны быть больше - не менее 450600 мг ранитидина или 60-80 мг фамотидина - при продолжительности курсового лечения не менее 8-12 недель.
При эрозивном эзофагите или некупирующихся симптомах необходимо применение более сильных антисекреторных препаратов, таких, как ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопрозол). Суточные дозы составляют 20-40 мг для омепразола и 30-60 мг для пантопрозола, курс 4-8 недель.
При решении вопроса о длительной поддерживающей терапии необходимо учитывать возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний и осложне-

Рис. 17. Схема медикаментозного лечения больного Г Э P Б
/¦ \ Лапароскопическая фундопликация по Toupet + крурорафия

	Г '
	в
	и
	Д
	о
	П
	е
	P
	а
	ц
	и
/	и

Лапароскопическая фундопликация по Toupet + крурорафия + СПВ + холецистэктомия

ГПОД + РЭ + язвенная болезнь ДПК + ЖКБ + ХНДП
Лапароскопическая фундопликация по Toupet + крурорафия + СПВ + холецистэктомия + рассечение связки Трейца, дуоденолиз
Рис. 18.Схема хирургического лечения Г П О Д с РЭ и сопутствующей патологии со стороны Ж К T
ний гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, стоимость и безопасность лечения. В случае развития осложнений (пневмонии, стриктуры, кровотечения), пациенты, особенно молодые, которым необходима поддерживающая терапия в высоких дозах, должны быть направлены на хирургическое антирефлюксное лечение.
При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии, частых рецидивах, выраженной клинической картине рефлюксной болезни следует предлагать оперативное лечение.
При сочетании аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с эзофагитом, желчно-каменной болезнью, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки с длительным анамнезом следует в качестве предоперационной подготовки провести кратковременный курс медикаментозной терапии (2-4 недели, включающий препараты, направленные на лечение эзофагита и язвенной болезни, гастрокинетики, санацию желчного пузыря и желчевыводящих путей). Далее показано оперировать больного, так как при сочетанных заболеваниях консервативная терапия дает кратковременный эффект, затягивает лечение и приводит к развитию осложнений, требующих более сложного оперативного вмешательства (рис. 18).
Вопросы выбора вида лапароскопической фундопликации в лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита мы подробно рассмотрим в главе 8.
В заключении еще раз отметим, что для установления правильного диагноза и последующего адекватного лечения следует использовать все возможные инструментальные методы исследования (рентгеноскопию, Ф Г Д С , УЗИ, маномет- рию и 24-х часовую рН-метрию). Э т и исследования не заменяют, а дополняют друг друга и создают, наряду с клинической картиной и тщательно собранным анамнезом, наиболее полное представление об имеющейся болезни у конкретного пациента.