Очередной этап развития антирефлюксной хирургии пищеводно-желудочного перехода наступил в 90-х гг. XX столетия в связи с широким внедрением в практическую медицину эндоскопических технологий. В истории хирургии редко случалось, чтобы технически новая лечебная методика, требующая сложного и дорогостоящего оборудования, получила столь быстрое признание и широкое внедрение в клиническую практику, как это произошло с лапароскопической хирургией.
Показания к лапароскопической фундопликации аналогичны показаниям к открытому вмешательству.
В то же время существует ряд противопоказаний, носящих абсолютный характер:

• дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточности 2-3 степеней,
• выраженные расстройства гемокоагуляции,
• беременность,
• портальная гипертензия,
• укорочение пищевода 2 степени, при котором необходима трансторакальная антирефлюксная операция,

и относительный характер:

• выраженное ожирение,
• обширный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости после перенесенных ранее оперативных вмешательств.

При этом фундопликация, выполненная лапароскопическим путем, позволяет с минимальной травмой добиться стойкого и быстрого выздоровления больных.
Первая антирефлюксная лапароскопическая операция (гастропексия круглой связкой печени) была выполнена в 1991 году. В этом же году была выполнена первая лапароскопическая фундопликация по Nissen. Диапазон методик лапароскопической фундопликации велик: используют ЗбО-градусную по Nissen или по Nissen-Rossetti, 210-270-градусную заднюю парциальную и двухстороннюю классическую фундопликацию по Toupet, переднюю парциальную фундопликацию по Dor (Вуколов А.В. и соавт., 1996).
В зарубежной литературе встречаются сообщения о лапароскопической коррекции параэзофагеальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы, диафрагмальной грыжи типа Морганьи, гастропластике по Collis при коротком пищеводе,
о              лапароскопической фундопликации за 1 мес перед трансплантацией легкого с отличными отдаленными результатами (Fenoglio М . Е . et aL.,1998; Rosati R. et al., 1996; Swanstrom L e e L. et al., 1996; T s a i P. et al., 1996; Vinard J . L et al., 1997).
При сравнении у животных (15 свиней) операций Nissen и Toupet повреждение швами пищевода при использовании метода Toupet происходило реже, чем при круговом формировании складки по Nissen. Учитывая, что зона повышенного давления в нижней части пищевода является основой для предотвращения рефлюкса (в норме эта зона расслабляется при глотании), баллонным методом изучали давление в пищеводе у животных (обезьян) после формирования складки дна желудка на 360 и 270° по окружности. Показано, что создание складки по всей окружности функционально лучше (США) (Ривкин В.Л., 1997).
Ряд авторов выполняют фундопликацию с применением протеза Angelchik (Dornier L. et al., 1994). В ретроэзофагеальном туннеле протез фиксируется неабсорбирующими швами. Авторы полагают, что эта операция достаточно эффективна (рецидив 1 , 6 % , тяжелая дисфагия, потребовавшая извлечения протеза 1 , 6 % ) (FrancheLlo A. et al., 1996)
Разработан лапароскопический вариант задней гастропексии, предложенной LHill (1967). Авторами отмечается хороший клинический эффект, выражающийся в полном исчезновении жалоб и признаков рефлюкса, без потери функции отрыжки и рвоты. Антирефлюксный эффект, по данным литературы, достигается более чем у 90% больных (Nisii H. et al., 1997).
Преимущества лапароскопических операций перед лапаротомными очевидны. Сравнительная оценка течения послеоперационного периода при выполнении оперативных вмешательств названными выше способами показала, что лапароскопический метод сопровождается в 3-4 раза меньшим болевым синдромом (Федоров И.В. и соавт., 1997; Cagir В. et al., 1995; Incarbone R. et al.,

1995. . Анализ течения послеоперационного периода у 155 больных, оперированных по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы открытым и лапароскопическим методами (фундопликация), показал снижение послеоперационного койко-дня с 8 , 8 до 5 , 8 и количества осложнений с 17,2% до 2,7%,умень- шение затрат на лечение на 30% (Frantzides C . T . et al., 1995).

Экспериментальные исследования на животных, по сравнительной оценке некоторых интраоперационных параметров при лапароскопической и открытой холецистэктомии, выявили, что во время малоинвазивного вмешательства не происходит изменений температуры и влажности в брюшной полости( в группе открытых операций влажность снижается до 58%), моторная активность желудочно-кишечного тракта падает только на 18%, при открытой же холецистэктомии - на 45%.
В клинических условиях измерение биоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта не выявило достоверного различия в скорости восстановления моторной активности у больных, оперированных лапароскопическим методом (Ludwig K . A . et al., 1993). Угнетение моторной активности желудочнокишечного тракта у больных, перенесших открытое вмешательство, авторы связывают с выраженным болевым синдромом и применением наркотических анальгетиков (Familony B . O . et a I , 1994; Hotokezaka M. et al., 1996; Ludwig К.А. et al., 1993).
Исследования на собаках (животным была выполнена лапароскопическая и открытая фундопликация по Nissen) показали, что лапароскопический доступ сопровождается меньшим иммунным стрессом и гемоконцетрацией (Collet 0. et. al., 1995). Сразу после лапароскопической операции развивался респираторный ацидоз, который ликвидировался через 1 час, в группе животных после открытых фундопликаций респираторный ацидоз нарастал в послеоперационном периоде. При контаминации брюшной полости кишечной палочкой, через

1. сутки, в группе животных с лапароскопической фундопликацией бактериальное обсеменение было равно 0, а активность перитонеальных макрофагов достигала максимума. При открытых операциях через 1 сутки кишечная палочка определялась в перитонеальном экссудате, а активность перитонеальных макрофагов была значительно ниже.

При сравнении метаболических реакций, вызванных лапароскопическими и открытыми оперативными вмешательствами, выявлено, что первые сопровождаются меньшим уровнем кортизола (Bessler M. et al., 1994; Milneiro A. et al., 1994; N a u d e G . P . et a l . , 1996), интерлейкина-6 ( C h o J.M. et al., 1994; Thorel A. et al., 1996), адреналина и С-реактивного протеина (Schrenk P. et al., 1996) в сыворотке крови. В то же время достаточно высок в послеоперационном периоде уровень нейтрофилов, Т и В лимфоцитов, инсулиновой чувствительности. По мнению авторов, это указывает на меньший операционный стресс и лучший иммунный ответ после лапароскопических операций, по сравнению с лапаро- томными.
Однако ни у кого не вызывает сомнения, что лапароскопическая хирургия в ее классическом виде, помимо своих неоспоримых преимуществ, несет в себе потенциальный риск осложнений, связанных с наложением карбоксиперито- неума. Э т и осложнения могут возникать в связи с воздействием повышенного давления в брюшной полости и биохимическими изменениями, происходящими вследствие всасывания С02 в системный кровоток. Углекислый газ, введен-
ный в брюшную полость, оказывает равномерное давление во всех направлениях, из которых наиболее значительным следует называть давление на заднюю стенку брюшной полости, где расположены нижняя полая вена и аорта, и диафрагму, что вызывает компрессию в грудной полости. Кроме того, имеется непосредственное воздействие на париетальную и висцеральную брюшину (Beebe D . S . et al., 1993; Eisenhauer D . M . et. al., 1994; Ortega A.E. et al., 1994; SchoefferP. et al., 1984).
Повышение давления в брюшной полости до 14 мм рт. ст. может сопровождаться повышением давления на 80% и снижением кровотока до 30% в венах нижних конечностей, вызывать снижение венозного возврата крови к сердцу и нарушать отток по почечным венам. Дальнейшее увеличение внутрибрюшного давления способно привести к снижению ренального кровотока, клубочковой фильтрации и повреждению почечной паренхимы. Расположение больного в положении Тренделенбурга до 30° компенсирует нарушение венозного возврата, но одновременно провоцирует повышение внутригрудного давления, что нейтрализует положительный эффект. Изменения в артериальной системе заключаются, главным образом, в увеличении системного сосудистого сопротивления, что одни авторы связывают с действием С02, а другие - с повышенным внутрибрюшинным давлением, так как наблюдали те же эффекты при использовании других газов. Карбоксиперитонеум приводит к снижению сердечного выброса и сердечного индекса, что связано со снижением венозного возврата и увеличением системного сосудистого сопротивления. При лапароскопических вмешательствах давление, оказываемое на диафрагму и поднимающее ее вверх, приводит к компрессии легких с развитием рестриктивного синдрома. При этом уменьшается функциональная остаточная емкость и увеличивается мертвое пространство, что ведет к гиперкапнии (Hall J.Q et al., 1996).
В то же время, преимущества лапароскопической операции, по сравнению с лапаротомной, отчетливо проявляются в послеоперационном периоде. На протяжении 72 часов после вмешательства такие показатели, как форсированная жизненная емкость, функциональная остаточная емкость, оксигенация крови значительно выше, чем в группе открытых операций, что служит поводом для рекомендации малоинвазивного доступа больным со сниженной дыхательной функцией и ожирением.
Гиперкапния, развивающаяся после наложения карбоксиперитонеума, имеет две причины происхождения: прямая абсорбция С02из брюшной полости и ограничение дыхательной функции. Отмечено, что после снятия карбоксипе- ритонеума происходит быстрое восстановление перфузии тканей и повышенный клиренс из них углекислого газа. Гиперкапния приводит к дыхательному ацидозу. Снижение рН прогрессирует в зависимости от длительности операции и адекватности искусственной вентиляции легких; при ликвидации кар- боксиперитонеума эти изменения быстро проходят у больных, не отягощенных легочным анамнезом. В то же время клеточный обмен головного мозга остается интактным в течение периода инсуфляции С02.
Для уменьшения перечисленных выше нежелательных эффектов предлагается использовать невысокие цифры давления при инсуфляции газа (до 14 мм рт. ст.) в брюшную полость и сочетание умеренной инсуфляции с лифтинговы- ми методами без газовой лапароскопии.
В этом разделе мы коснулись общих вопросов лапароскопической хирургии пищеводно-желудочного перехода, а также метаболических изменений в организме пациента, являющихся следствием малоинвазивного доступа. Подробно оперативная техника и возможные интраоперационные осложнения будут рассмотрены в главе 4.