Исследование проводят с помощью специального рН-метрического зонда с одним или несколькими рН датчиками. Зонды для рН-метрии или первичные преобразователи, используемые для исследования кислотопродуцирующей функции желудка, преобразуют физико-химический параметр среды - концентрацию (активность) водородных ионов в электрический сигнал в диапазоне величины рН от 1,0 до 9,3.
рН-зонды служат для сравнения электродвижущих сил, вырабатываемых измерительными преобразователями, помещенными в желудочно-кишечный тракт, с электродвижущими силами, вырабатываемыми ими при помещении их в стандартные водные растворы с известными рН.
Исследование проводят натощак, через 12-14 часов после приема пищи и через 36-48 часов после отмены медикаментозных средств без предварительной подготовки больных. Зонд вводят в пищевод до места перехода его в желудок (под рентгенологическим контролем), затем подключают к рН-метру и проводят регистрацию показателей рН втечениеЗОмин: 10 мин в положении больного сидя, 20 мин в положении лежа на правом боку; затем производят исследование рН в желудке (в т.ч. с применением стимулятора). В норме рН пищевода составляет 7,0-8,0, т.е. имеет нейтральную или слабощелочную реакцию. Изменение рН пищевода от нейтрального к кислому (4,0 и ниже) свидетельствует о забрасывании в пищевод кислого желудочного содержимого, при этом можно зарегистрировать кратковременное или длительное снижение рН. Можно изучить распространенность волны рефлюкса по протяжению пищевода,
поочередно располагая датчик в различных его участках или, что более точно и удобно, применить систему с 2-3 датчиками, расположенными в терминальном отрезке пищевода на расстоянии 2-5 см друг от друга (Зернов Н.Г. и соавт., 1986, Ф и ш е р А.А. и соавт., 1985, Василенко В . Х . и соавт., 1978, Уткин В . В . и соавт., 1976,1980).
При многоканальной рН-метрии, мио- и тензиографии верхних отделов желудочно-кишечного тракта используется комбинированный зонд, имеющий три электрода рН, три микробаллона и три открытых катетера, сгруппированных и укрепленных на определенном расстоянии один от другого. В начале исследования зонд фиксируется таким образом, чтобы дистальная группа датчиков располагалась в привратниковой зоне желудка, медиальная - в желудке, проксимальная - в пищеводе. Затем дистальная группа датчиков перемещается в просвет двенадцатиперстной кишки, медиальная остается в желудке, а проксимальная приподнимается на 4-5 см выше желудочно-пищеводного перехода. При первой позиции зонда проводится запись моторики привратниковой части и тела желудка, а также пищевода. Вместе с тем рН электроды фиксируют рН среды в зонах желудка и пищевода. При второй позиции зонда, кроме того, изучается моторная функция двенадцатиперстной кишки, период закисления ее содержимого, а также внутриполостное давление в ней, желудке и пищеводе. В пищеводе рН регистрируется в вертикальном и горизонтальном положении тела пациента, а также с помощью провокационных тестов: искусственного повышения внутрибрюшного давления, сгибания тела вперед, проба Бернстайна (Битти А.Д., 1995).
Распространенным методом диагностики рефлюкс-эзофагита является в настоящее время суточное мониторирование рН в пищеводе. 24-часовой мониторинг рН - основной и наиболее объективный метод диагностики гастроэзофагеального рефлюкса. Специфичность этого метода составляет от 90 до 96%. Этот метод выявляет общее число эпизодов пищеводно-желудочного рефлюкса в течение суток и продолжительность таких эпизодов (рН в пищеводе, равная обычно 5,5-7,0, снижается ниже 4,0).
Для выполнения суточной рН-метрии мы используем компьютерный комплекс "ГАСТР0СКАН-24" производства Н П О "Исток" (г. Фрязино). Система разработана совместно с Российским государственным медицинским университетом им. Н.И. Пирогова, имеет в своем составе носимый автономный ацидогастро- монитор и предназначена для проведения гастроэнтерологического обследования пациента путем трансназального введения двух- или трехдатчикового рН- метрического зонда диаметром 2 мм и непрерывной регистрации изменений величины рН с интервалом 20 с в течение 24 часов. Диапазон измерения рН от 1,0 до 9,3.
Зонд вводится трансназально, как правило, без какой-либо анестезии (при выраженной реакции со стороны больного мы используем местную анестезию
слизистой носа и ротоглотки орошением 10% раствором лидокаина). Врач может расположить датчики зонда в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. Контроль местоположения датчиков можно проводить по показаниям ацидогастромонитора, под рентгеном или с помощью УЗИ.
При проведении обследования пациент носит ацидогастромонитор на поясном или плечевом ремне и с помощью кнопок, расположенных на передней панели, вводит в него метки, соответствующие своему состоянию (боль, изжога, тошнота, голод, стоя, лежа, сон), а также тому или иному событию (прием пищи или лекарств, курение). По окончании обследования информация передается в персональный компьютер, обрабатывается, и результаты обработки в виде графиков изменения величины рН от времени суток и заключение о состоянии желудочно-кишечного тракта выдаются на экран дисплея и могут быть распечатаны на принтере. В с е результаты обследования сохраняются в базе данных.
Диагностика рефлюкс-эзофагита - основное показание для проведения 24-х часовой рН-метрии. При рН-метрическом исследовании под гастроэзофагеальными рефлюксами принято подразумевать эпизоды, при которых рН в пищеводе опускается ниже 4 ед. Уровень рН=4 был установлен в качестве порогового, поскольку, во-первых, именно такой уровень позволяет наиболее надежно статистически разделить больных рефлюкс-эзофагитом и здоровых лиц, во- вторых, симптомы рефлюкс-эзофагита у большинства пациентов возникают при рН в пищеводе ниже 4-х, в-третьих, при рН ниже 4 приобретает активность пепсин, наиболее агрессивный повреждающий фактор. Большое значение имеет продолжительность рефлюксов, которая зависит от клиренса пищевода (от англ. clearance - очищение), то есть возвращения в желудок его содержимого, заброшенного в пищевод в результате рефлюкса.
Гипотония нижнего пищеводного сфинктера и снижение амплитуды перистальтических волн достоверно чаще наблюдается при осложненном эзофагите (при наличии эрозий, язв или стеноза пищевода), чем у больных с неосложненным заболеванием. В то же время не обнаружено достоверных различий по уровню секреции соляной кислоты в желудке и скорости эвакуации содержимого из желудка. Э т и наблюдения подтверждают известный тезис о том, что кислотопродуцирующая функция желудка не оказывает существенного влияния на возникновение рефлюкс-эзофагита. К сожалению, остается открытым вопрос: являются ли гипотония нижнего пищеводного сфинктера и тела пищевода причиной или следствием более тяжелого течения заболевания.
Забросы желудочного содержимого могут возникать и в норме (физиологические рефлюксы). Они отличаются тем, что появляются преимущественно после приема пищи, имеют небольшую продолжительность (за сутки может быть не более 50 таких рефлюксов, а суммарное время, в течение которого рН составляет менее 4,0 ед., составляет не более 1 часа) и проявляются отрыжкой воздухом.
Если время, в течение которого в пищеводе регистрируется кислая среда, превышает 5%, делают заключение о наличии патологическихрефлюксов. При рефлюкс-эзофагите выделяют следующие варианты рефлюксов: рефлюксы вертикального положения (которые напоминают усиленные физиологические реф- люксы, сопровождаются изжогой и отрыжкой кислым, при эндоскопии картина эзофагита наблюдается редко, поскольку действие силы тяжести, активная перистальтика пищевода и нейтрализация соляной кислоты слюной повышают эффективность пищеводного клиренса), рефлюксы горизонтального положения (когда возникают продолжительные рефлюксы в ночное время, имеется клиническая симптоматика и эндоскопическая картина рефлюкс-эзофагита, нередко возникают язвы и стриктуры пищевода) и комбинированные. Гастроэзофагеальные рефлюксы, которые возникают во время сна, особенно опасны тем, что в это время значительно снижен пищеводный клиренс и пищевод в течение длительного времени подвергается воздействию соляной кислоты.
Информация, полученная при 24-х часовой рН-метрии, позволяет точно установить, в течение какого времени слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию соляной кислоты, оценить эффективность пищеводного клиренса, сопоставить возникновение рефлюксов с ощущениями больного. Для этого принято использовать следующие показатели:

• общее время, в течение которого рН принимает значения менее 4-х единиц;
• то же, при вертикальном положении тела пациента;
• то же, при горизонтальном положении тела пациента;
• общее число рефлюксов за сутки;
• число рефлюксов продолжительностью более 5 минут;
• длительность наиболее продолжительного рефлюкса.

Нормальные значения этих показателей приведены в табл. 1.
Таблица 1
Нормальные показатели 24-х часовой рН-метрии (по DeMeester, 1993)

Показатели	Среднее	Статист,	Медиана	Миним.	Максим,	95%-ное
	значение	отклонение		значение	значение	отклонение
Общее время рН lt; 4, %	1 ,5	1 ,4	1 ,2	0	6	4,5
То же, вертикально %	2,2	2,3	1 ,6	0	9,3	8,4
То же горизонтально %	0,6	1	0,1	0	4	3,5
Число рефлюксов	19	12,8	16	2	56	47
Число рефлюксов продолжительностью более 5 мин	0,8	1,2	0	0	5	3,5
Наиболее продолжительный рефлюкс, мин	6,7	7,9	4	0	46	20

Патологическими считаются результаты, превышающие 95%-ное отклонение от средних .величин (последняя графа таблицы).
Наиболее важным критерием наличия и тяжести рефлюкс-эзофагита считается общее время, при котором рН составляет менее 4 ед. Увеличение числа рефлюксов продолжительностью более 5 мин. и повышение длительности наиболее продолжительного рефлюкса свидетельствует о снижении пищеводного клиренса и позволяет предположить наличие гипомоторной дискинезии пищевода.
При 24-х часовой рН-метрии гиперацидное состояние выявлено нами у 24,2% больных, гипоацидное - у 50%, анацидное - у 18,2% и нормацидное - у 7,6% пациентов. При этом патологический гастроэзофагеальный рефлюкс был выявлен у 71,2% больных, при чем у 62,1% из них он имел кислотную природу и у 9,1% - щелочную. Патологический рефлюкс на фоне гиперацидного состояния наблюдался у 17,1% больных, гипоацидного состояния - у 59,6%, анацидного - у 12,8% и нормацидного - у 10,6% пациентов. График изменения рН в дистальном отделе пищевода у одного из наших пациентов при патологическом желудочно-пищеводном рефлюксе представлен на рис. 15.

Рис. 15. Колебания рН в дистальном отделе пищевода при патологическом желудочно-пищеводном рефлюксе
Дифференциально-диагностическое значение 24-х часовой рН-метрии пищевода
В последнее время 24-х часовая рН-метрия все чаще применяется для дифференциальной диагностики симптомов, которые могут быть связаны с поражением пищевода (Охлобыстин А.В., 1996). Важным показателем, который позволяет выявить происхождение тех или иных жалоб больного (например, болей в грудной клетке, кашля, изжоги) является индекс симптома:
индекс симптома = (число симптомов, связанных с рефлюксами/общее число симптомов) х 100%.
Связь симптома с рефлюксами считается доказанной, если индекс симптома составляет от 75 до 100%. Если индекс симптома менее 25%, то данный симптом возникает независимо от гастроэзофагеальных рефлюксов. Значения этого показателя в промежутке от 25 до 75% считаются неопределенными, не исключена возможность того, что проведение антирефлюксной терапии поможет устранить этот симптом.
Наибольшее клиническое значение имеет боль в грудной клетке неясного происхождения. О н а может б ы т ь связана со стенокардией, поражениями костно-мышечного аппарата, нервной системы, легких, рефлюкс-эзофагитом, язвенной болезнью, холециститом, психологическими нарушениями. У 30 % больных с болью в грудной клетке, напоминающей стенокардию, наблюдается нормальная картина при рентгенокоронарографии. Примерно у половины таких пациентов причиной боли оказывается рефлюкс-эзофагит. При обследовании 50 больных с ангинозноподобной болью в грудной клетке у 23-х из них DeMeester и его сотрудники, выявили сдвиг рН среды пищевода в кислую сторону. Из 13 пациентов, у которых наблюдались рефлюксы соляной кислоты в пищевод и испытывавших боль в грудной клетке во время исследования, у 12 она возникала во время рефлюксов. Трудность диагностики связана и с тем, что у 10% больных рефлюкс-эзофагитом единственным проявлением заболевания является боль в грудной клетке, которая так же, как и при стенокардии, может провоцироваться физической нагрузкой. Поэтому рекомендуется проводить одновременную запись рН в пищеводе и холтеровское мониторирование. Для этих целей выпускаются специальные приборы, позволяющие одновременно регистрировать рН, давление в пищеводе и Э К Г в течение 24-х часов ("MicroDigitrapper 4MB, ECG").
С гастроэзофагеальными рефлюксами могут быть связаны и некоторые заболевания органов дыхания: бронхиальная астма, апноэ, хронический бронхит и пневмония, ателектаз и фиброз легкого. Развитие этих заболеваний может быть вызвано аспирацией небольших количеств желудочного содержимого и рефлекторными влияниями из пищевода. По разным данным, у 30-85% больных бронхиальной астмой наблюдаются патологические гастроэзофагеальные рефлюксы. Заметим также, что кашель, наблюдающийся при легочных заболеваниях, повышает внутрибрюшное давление, что может провоцировать возникновение рефлюксов. В нашем наблюдении 5,6% пациентов с патологическими гастроэзофагеальными рефлюксами имели сопутствующие заболевания дыхательных путей. Состояние пациентов облегчается на фоне приема Н2-блокато- ров и после оперативного лечения рефлюкс-эзофагита.
Высокие гастроэзофагеальные рефлюксы могут быть и причиной развития ряда поражений гортани и глотки: фарингита, ларингита, язв и гранулем голосовых складок, стеноза и рака гортани. У этих больных наблюдается высокий процент ложноотрицательных результатов 24-х часовой рН-метрии - до 15%, что делает необходимыми повторные исследования.
Так же, как и кратковременная рН-метрия, 24-х часовое исследование может использоваться для оценки эффективности лекарственных препаратов, определения показаний для увеличения суточных доз. С этой целью рекомендуется проводить два исследования: исходное и на фоне приема лекарственного препарата. Если лекарственный препарат принимается на ночь, исследование рекомендуют начинать вечером, в других случаях - в утреннее время.
Основным показанием к проведению 24-часовой регистрации рН в просвете желудка является выявление и исследование дуоденогастральных рефлюксов. Такие рефлюксы, если они существуют в течение длительного времени, могут привести к развитию антрального гастрита, язв или рака желудка, эзофагита, а также постхолецистэктомического синдрома. Сложность определения интра- гастрального рН заключается в том, что повышение его в просвете желудка может быть связано не только с дуоденогастральными рефлюксами, но и приемом пищи, заглатыванием слюны, секрецией слизи и бикарбонатов. После приема твердой пищи эти изменения прежде всего выявляются в проксимальной, а при приеме жидкой - в дистальной части желудка. У здоровых людей наблюдаются колебания внутрижелудочного рН в ночное время: некоторое повышение уровня рН в ранние утренние часы с последующим возвращением к исходному уровню непосредственно перед завтраком. Остается неизвестным, связан ли этот феномен с угнетением секреции соляной кислоты во время сна или с возникновением дуоденогастральных рефлюксов.
Исследование интрадуоденального рН позволяет оценить сохранность защитных механизмов антрального отдела и двенадцатиперстной кишки, которые препятствуют нахождению кислого желудочного содержимого в последней в течение длительного времени. Измерение рН позволяет оценить эффективность лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и определить показания для назначения Н2-блокаторов у больных неязвенной диспепсией.
Показателем закисления среды в двенадцатиперстной кишке является время, при котором рН составляет менее 4 ед. У здоровых людей оно составляет 1,7%.
Сложность исследования интрадуоденального рН заключается в том, что при приеме пищи, перемене положения тела, усилении моторики желудочно-кишечного тракта электрод из двенадцатиперстной кишки может легко смещаться либо в кислую среду желудка, либо в дистальные отделы тонкой кишки, где сдвиг среды в кислую сторону возникает редко.
Таким образом, 24-часовая рН-метрия применяется для диагностики реф- люкс-эзофагита и подбора терапии у больных с эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Решающее значение проведение 24-часовой рН-метрии имеет в следующих ситуациях:

• при наличии симптомов, не позволяющих исключить рефлюкс-эзофагит, и нормальной эндоскопической картине (дифференциальный диагноз при боли в грудной клетке или в эпигастрии неясного происхождения, отрыжке, заболеваниях легких, глотки и гортани);
• при типичных симптомах рефлюкс-эзофагита, устойчивых к проводимой терапии, и нормальной эндоскопической картине пищевода для подтверждения диагноза и выбора лечения;
• для оценки эффективности лечения рефлюкс-эзофагита и язвенной болезни (терапевтического или хирургического).

Следует подчеркнуть, что сегодня рН-метрия верхних отделов желудочнокишечного тракта, особенно суточная, является наиболее точным методом исследования секреторной функции желудка, 24-часовая рН-метрия пищевода - ведущий метод диагностики гастроэзофагеальных рефлюксов, который используется как в клинической практике, так и в научных целях. Несомненным преимуществом этого исследования является возможность точного индивидуального подбора лекарственных препаратов.