ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА
А. Доброкачественные опухоли
- Лейомиомы. Две трети доброкачественных опухолей пищевода составляют лейомиомы — опухоли, развивающиеся в мышечной оболочке пищевода и не вовлекающие в процесс слизистую оболочку. ,)
а. Симптомы. Если лейомиомы достигают размеров 5 см и более, у пациентов возникает дисфагия.
б. Диагностика
- Характерна дисфагия в анамнезе.
- Контрастное рентгенологическое исследование. В стенке пищевода выявляется ограниченный дефект наполнения с гладкими краями и неизменённой слизистой оболочкой.
- Эзофагоскопия необходима для подтверждения диагноза.
- Биопсия противопоказана из-за повреждения слизистой оболочки, что в дальнейшем осложняет оперативное лечение.
в. Оперативное лечение
- Правосторонняя торакотомия и энуклеация (вылущивание) опухоли из стенки пищевода без повреждения слизистой оболочки у пациентов с клиническими проявлениями опухоли.
- Резекция пищевода производится, если опухоль располагается в нижней части пищевода и произвести её энуклеацию невозможно.
- Доброкачественные опухоли, растущие в просвет пищевода — полипы, липомы, фибролипомы и миксофибромы.
а. Симптомы: дисфагия, изредка отрыжка и потеря массы тела.
б. Диагностика
- Контрастное рентгенологическое исследование пищевода позволяет предположить диагноз такого рода опухоли.
- Эзофагоскопия выполняется для подтверждения диагноза и исключения злокачественного новообразования.
в. Оперативное лечение
- Эзофаготомия, удаление опухоли и ушивание эзофаготомического отверстия.
- Эндоскопически можно удалять небольшие полипы пищевода.
Б. Рак пищевода
- Частота рака пищевода колеблется от 5% до 7% среди всех заболеваний злокачественными опухолями. Чаще (75%) болеют мужчины.
- Этиология. Риск развития рака пищевода увеличивают следующие факторы.
а. Курение (в 2-4 раза).
б. Злоупотребление алкоголем (в 12 раз).
в. Географические факторы. Частота карцином в 400 раз больше в некоторых районах Китая и Ирана, что, как полагают, обусловлено включением в диету большою количества маринованной пищи, нитрозаминов, плесневых грибов и уменьшенным содержанием в рационе селена, свежих фруктов и овощей.
г. Дефицит витаминов, особенно А и С.
д. Ожог щёлочью (даже через много лет после воздействия).
е. Ахалазия. Риск последующего развития карциномы — 10%.
ж. Пищевод Бёрретта может явиться причиной аденокарциномы у 10% пациентов.
- Патологическая анатомия
а. Тип
- Наиболее часто встречающаяся форма — плоскоклеточный рак.
- На втором месте по частоте находится аденокарцинома, чаще всего развивающаяся у пациентов с пищеводом Бёрретта,
- Редкие опухоли пищевода — мукоэпидермоидная карцинома и аденокис- тозная карцинома.
б. Форма роста опухоли
- Экзофитная форма (узловая, ворсинчатая, бородавчатая).
- Эндофитная (язвенная) форма.
- Склерозирующая (циркулярная форма).
в. Особенности метастазирования
- Рак шейного отдела пищевода. Характерно раннее менасназирaвание в средостение, клеточные пространства шеи, надключичные области.
- Рак грудного отдела пищевода метастазирует по ходу лимфатических пространств подслизистой оболочки пищевода, в лимфатические узлы средостения и околопищеводную клетчатку.
- Рак нижнего отдела пищевода метастазирует в лимфатические узлы верхнего отдела малого сальника.
- Для всех локализаций характерны вирховские метастазы в левой надключичной области (при запущенных формах).
- Отдалённые метастазы — в печень (20%), лёгкие (10%), костную систему, головной мозг.
- Классификация
- TNM
Первичная опухоль — Т
Т0 — нет проявления первичной опухоли T.s —преинвазивная карцинома (рак in situ)
Т, — опухоль протяжённостью по пищеводу до 3 см Т2 — опухоль протяжённостью от 3 до 5 см Т3 — опухоль протяжённостью от 5 до 8 см Т4 — опухоль протяжённостью более 8 см Глубина инвазии — Р
Р( — рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку.
Р2 — рак, инфильтрирующий подслизистую, но не проникающий в мышечную оболочку.
Ps — рак, инфильтрирующий мышечную оболочку, но не проникающий в околопи- щеводную клетчатку.
Р4 — рак, выходящий за пределы органа.
Регионарные лимфатические узлы — N. Регионарные лимфатические узлы для верхней трети пищевода — надключичные, паратрахеальные, верхние пара- эзофагеальные; для средней трети — паратрахеальные, бифуркационные, пара- эзофагеальные, паракардиальные; для нижней трети — параэзофагеальные, паракардиальные, бифуркационные, узлы малого сальника.
N0 — признаков регионарного метастазирования нет N, — единичные метастазы в регионарной зоне N2 — множественные удалимые метастазы в регионарных зонах Ns — множественные неудал имые метастазы в регионарных зонах Отдалённые метастазы — М
М0 — нет признаков отдалённого метастазирования М,а — солитарный метастаз в лимфатический узел, доступный удалению Mjb — неудалимые отдалённые метастазы в лимфатические узлы МЛ — метастазы в другие органы б. Стадии
- — чётко отграниченная небольшая опухоль, прорастающая только слизистую и под-
слизистую оболочки, не суживающая просвет и мало затрудняющая прохождение пищи; метастазы отсутствуют.
- — опухоль, прорастающая мышечную оболочку, но не выходящая за пределы стенки
пищевода; значительно нарушает проходимость пищевода; единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах.
- — опухоль, циркулярно поражающая пищевод, прорастающая всю его стенку, спаянная с соседними органами; проходимость пищевода нарушена значительно или полностью, множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.
ГУ — опухоль прорастает все оболочки стенки пищевода, выходит за пределы органа, пенетрирует в близлежащие органы; имеются конгломераты неподвижных регионарных метастатических лимфатических узлов и метастазы в отдалённые органы.
- Клиническая картина
а. Симптомы, характерные для поражения пищевода
- Дисфагия (затруднённое глотание)
Прогрессирующая дисфагия при приёме твёрдой пищи указывает на обструкцию пищевода.
Стойкая дисфагия при приёме твёрдой пищи возникает при сужении просвета пищевода до 1,2 см и меньше.
Дисфагия при приёме жидкостей, кашель, охриплость голоса и кахексия — симптомы запущенной карциномы пищевода.
- Повышенная саливация
- Боли при глотании. Боль означает распространение опухоли за пределы стенки пищевода.
- Запах изо рта
- Регургитация (срыгивания, «пищеводная рвота»).
б. Симптомы, характерные для поражения органов грудной полости: тупые
боли в груди, одышка, тахикардия после еды, изменение тембра голоса, приступы кашля, набухание надключичной ямки.
в. Общие неспецифические симптомы: адинамия, утомляемость, безразличие, похудание, беспричинный субфебрилитет.
- Диагностика
а. Рентгенконтрастное исследование пищевода позволяет установить диагноз, определить локализацию и протяжённость опухоли.
б. Эзофагоскопия — наиболее важное исследование в диагностике рака пищевода. При выполнении эзофагоскопии устанавливают характер роста опухоли, её локализацию, протяжённость, выполняют биопсию.
в. Бронхоскопия. Выполняют для оценки возможности прорастания опухоли в трахеобронхиальное дерево.
г. Компьютерная томография. Выполняют для оценки местного распространения опухоли по лимфатическим сосудам, а также для обнаружения возможных отдалённых метастазов.
- Лечение
а. Хирургическое лечение проводят при поражениях нижней трети или дистальном части средней трети пищевода. Преимущество оперативного вмешательства — восстановление просвета органа.
- Операционные доступы
(а) Правосторонняя торакотомия
(б) Лапаротомия, диафрагмотомия, шейная медиастинотомия слева.
- Операция представляет собою резекцию или полное удаление пищевода с реконструктивной операцией.
- Для восстановления непрерывности ЖКТ и пластики пищевода используется либо желудок, либо ободочная кишка.
б. Радиотерапия и химиотерапия существуют как дополнение к оперативному лечению.
- Лучевая терапия показана при локализации поражений е проксимальной части средней трети или в верхней трети пищевода. Средняя доза составляет примерно 40-60 Гр
- Химиотерапия практически не оказывает влияния на длительность жизни больных. Более обнадёживающие результаты получены при сочетаниях химио- и лучевой терапии.
- Химиотерапия и лучевая терапия, проводимая перед операцией, уменьшает размеры опухоли и улучшает отдалённые результаты оперативного лечения.
в. Паллиативы
- При высоком риске операции для получения временного облегчения применяется лучевая и химиотерапия.
- При запущенном заболевании (прорастание опухоли е трахеобронхиальное дерево либо наличие отдалённых метастазов) паллиативного эффекта можно достичь, проведя трубку большого диаметра через место обструкции пищевода опухолью, чтобы тем самым позволить пациенту глотать слюну и жидкую пищу.
- При полной дисфагии накладывается гастростома.
- Иногда для сохранения просвета применяют бужирование пищевода или расширители с силиконовыми трубками.
- Лазеры используют для прижигания опухоли с целью восстановления просвета органа.
8. Прогноз. При оперативном лечении 5-летняя выживаемость для всех групп больных — 5-15%. У пациентов, оперированных на ранних стадиях заболевания (без видимого поражения лимфатических узлов), 5-летняя выживаемость повышается до 30%.
Источник: Лопухин Ю.М., Савельев В.С., «Хирургия» 1997