ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА


А.              Доброкачественные опухоли
  1. Лейомиомы. Две трети доброкачественных опухолей пищевода составляют лейомиомы — опухоли, развивающиеся в мышечной оболочке пищевода и не вовлекающие в процесс слизистую оболочку.              ,)

а.              Симптомы. Если лейомиомы достигают размеров 5 см и более, у пациентов возникает дисфагия.
б.              Диагностика
  1. Характерна дисфагия в анамнезе.
  2. Контрастное рентгенологическое исследование. В стенке пищевода выявляется ограниченный дефект наполнения с гладкими краями и неизменённой слизистой оболочкой.
  3. Эзофагоскопия необходима для подтверждения диагноза.
  4. Биопсия противопоказана из-за повреждения слизистой оболочки, что в дальнейшем осложняет оперативное лечение.

в.              Оперативное лечение
  1. Правосторонняя торакотомия и энуклеация (вылущивание) опухоли из стенки пищевода без повреждения слизистой оболочки у пациентов с клиническими проявлениями опухоли.
  2. Резекция пищевода производится, если опухоль располагается в нижней части пищевода и произвести её энуклеацию невозможно.
  1. Доброкачественные опухоли, растущие в просвет пищевода — полипы, липомы, фибролипомы и миксофибромы.

а.              Симптомы: дисфагия, изредка отрыжка и потеря массы тела.
б.              Диагностика
  1. Контрастное рентгенологическое исследование пищевода позволяет предположить диагноз такого рода опухоли.
  2. Эзофагоскопия выполняется для подтверждения диагноза и исключения злокачественного новообразования.

в.              Оперативное лечение
  1. Эзофаготомия, удаление опухоли и ушивание эзофаготомического отверстия.
  2. Эндоскопически можно удалять небольшие полипы пищевода.

Б. Рак пищевода
  1. Частота рака пищевода колеблется от 5% до 7% среди всех заболеваний злокачественными опухолями. Чаще (75%) болеют мужчины.

  1. Этиология. Риск развития рака пищевода увеличивают следующие факторы.

а.              Курение (в 2-4 раза).
б.              Злоупотребление алкоголем (в 12 раз).
в.              Географические факторы. Частота карцином в 400 раз больше в некоторых районах Китая и Ирана, что, как полагают, обусловлено включением в диету большою количества маринованной пищи, нитрозаминов, плесневых грибов и уменьшенным содержанием в рационе селена, свежих фруктов и овощей.
г.              Дефицит витаминов, особенно А и С.
д.              Ожог щёлочью (даже через много лет после воздействия).
е.              Ахалазия. Риск последующего развития карциномы — 10%.
ж.              Пищевод Бёрретта может явиться причиной аденокарциномы у 10% пациентов.
  1. Патологическая анатомия

а.              Тип
  1. Наиболее часто встречающаяся форма — плоскоклеточный рак.
  2. На втором месте по частоте находится аденокарцинома, чаще всего развивающаяся у пациентов с пищеводом Бёрретта,
  3. Редкие опухоли пищевода — мукоэпидермоидная карцинома и аденокис- тозная карцинома.

б.              Форма роста опухоли
  1. Экзофитная форма (узловая, ворсинчатая, бородавчатая).
  2. Эндофитная (язвенная) форма.
  3. Склерозирующая (циркулярная форма).

в.              Особенности метастазирования
  1. Рак шейного отдела пищевода. Характерно раннее менасназирaвание в средостение, клеточные пространства шеи, надключичные области.
  2. Рак грудного отдела пищевода метастазирует по ходу лимфатических пространств подслизистой оболочки пищевода, в лимфатические узлы средостения и околопищеводную клетчатку.
  3. Рак нижнего отдела пищевода метастазирует в лимфатические узлы верхнего отдела малого сальника.
  4. Для всех локализаций характерны вирховские метастазы в левой надключичной области (при запущенных формах).
  5. Отдалённые метастазы — в печень (20%), лёгкие (10%), костную систему, головной мозг.
  1. Классификация
  1. TNM

Первичная опухоль — Т
Т0 — нет проявления первичной опухоли T.s —преинвазивная карцинома (рак in situ)
Т, — опухоль протяжённостью по пищеводу до 3 см Т2 — опухоль протяжённостью от 3 до 5 см Т3 — опухоль протяжённостью от 5 до 8 см Т4 — опухоль протяжённостью более 8 см Глубина инвазии — Р
Р( — рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку.
Р2 — рак, инфильтрирующий подслизистую, но не проникающий в мышечную оболочку.
Ps — рак, инфильтрирующий мышечную оболочку, но не проникающий в околопи- щеводную клетчатку.
Р4 — рак, выходящий за пределы органа.
Регионарные лимфатические узлы — N. Регионарные лимфатические узлы для верхней трети пищевода — надключичные, паратрахеальные, верхние пара- эзофагеальные; для средней трети — паратрахеальные, бифуркационные, пара- эзофагеальные, паракардиальные; для нижней трети — параэзофагеальные, паракардиальные, бифуркационные, узлы малого сальника.
N0 — признаков регионарного метастазирования нет N, — единичные метастазы в регионарной зоне N2 — множественные удалимые метастазы в регионарных зонах Ns — множественные неудал имые метастазы в регионарных зонах Отдалённые метастазы — М
М0 — нет признаков отдалённого метастазирования М,а — солитарный метастаз в лимфатический узел, доступный удалению Mjb — неудалимые отдалённые метастазы в лимфатические узлы МЛ — метастазы в другие органы б. Стадии
  1. — чётко отграниченная небольшая опухоль, прорастающая только слизистую и под-

слизистую оболочки, не суживающая просвет и мало затрудняющая прохождение пищи; метастазы отсутствуют.
  1. — опухоль, прорастающая мышечную оболочку, но не выходящая за пределы стенки

пищевода; значительно нарушает проходимость пищевода; единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах.
  1. — опухоль, циркулярно поражающая пищевод, прорастающая всю его стенку, спаянная с соседними органами; проходимость пищевода нарушена значительно или полностью, множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

ГУ — опухоль прорастает все оболочки стенки пищевода, выходит за пределы органа, пенетрирует в близлежащие органы; имеются конгломераты неподвижных регионарных метастатических лимфатических узлов и метастазы в отдалённые органы.
  1. Клиническая картина

а.              Симптомы, характерные для поражения пищевода
  1. Дисфагия (затруднённое глотание)

Прогрессирующая дисфагия при приёме твёрдой пищи указывает на обструкцию пищевода.
Стойкая дисфагия при приёме твёрдой пищи возникает при сужении просвета пищевода до 1,2 см и меньше.
Дисфагия при приёме жидкостей, кашель, охриплость голоса и кахексия — симптомы запущенной карциномы пищевода.
  1. Повышенная саливация
  2. Боли при глотании. Боль означает распространение опухоли за пределы стенки пищевода.
  3. Запах изо рта
  4. Регургитация (срыгивания, «пищеводная рвота»).

б.              Симптомы, характерные для поражения органов грудной полости: тупые
боли в груди, одышка, тахикардия после еды, изменение тембра голоса, приступы кашля, набухание надключичной ямки.
в. Общие неспецифические симптомы: адинамия, утомляемость, безразличие, похудание, беспричинный субфебрилитет.
  1. Диагностика

а.              Рентгенконтрастное исследование пищевода позволяет установить диагноз, определить локализацию и протяжённость опухоли.
б.              Эзофагоскопия — наиболее важное исследование в диагностике рака пищевода. При выполнении эзофагоскопии устанавливают характер роста опухоли, её локализацию, протяжённость, выполняют биопсию.
в.              Бронхоскопия. Выполняют для оценки возможности прорастания опухоли в трахеобронхиальное дерево.
г.              Компьютерная томография. Выполняют для оценки местного распространения опухоли по лимфатическим сосудам, а также для обнаружения возможных отдалённых метастазов.
  1. Лечение

а.              Хирургическое лечение проводят при поражениях нижней трети или дистальном части средней трети пищевода. Преимущество оперативного вмешательства — восстановление просвета органа.
  1. Операционные доступы

(а)              Правосторонняя торакотомия
(б)              Лапаротомия, диафрагмотомия, шейная медиастинотомия слева.
  1. Операция представляет собою резекцию или полное удаление пищевода с реконструктивной операцией.
  2. Для восстановления непрерывности ЖКТ и пластики пищевода используется либо желудок, либо ободочная кишка.

б.              Радиотерапия и химиотерапия существуют как дополнение к оперативному лечению.
  1. Лучевая терапия показана при локализации поражений е проксимальной части средней трети или в верхней трети пищевода. Средняя доза составляет примерно 40-60 Гр
  2. Химиотерапия практически не оказывает влияния на длительность жизни больных. Более обнадёживающие результаты получены при сочетаниях химио- и лучевой терапии.
  3. Химиотерапия и лучевая терапия, проводимая перед операцией, уменьшает размеры опухоли и улучшает отдалённые результаты оперативного лечения.

в.              Паллиативы
  1. При высоком риске операции для получения временного облегчения применяется лучевая и химиотерапия.
  2. При запущенном заболевании (прорастание опухоли е трахеобронхиальное дерево либо наличие отдалённых метастазов) паллиативного эффекта можно достичь, проведя трубку большого диаметра через место обструкции пищевода опухолью, чтобы тем самым позволить пациенту глотать слюну и жидкую пищу.
  3. При полной дисфагии накладывается гастростома.
  4. Иногда для сохранения просвета применяют бужирование пищевода или расширители с силиконовыми трубками.
  5. Лазеры используют для прижигания опухоли с целью восстановления просвета органа.

8. Прогноз. При оперативном лечении 5-летняя выживаемость для всех групп больных — 5-15%. У пациентов, оперированных на ранних стадиях заболевания (без видимого поражения лимфатических узлов), 5-летняя выживаемость повышается до 30%.

Источник: Лопухин Ю.М., Савельев В.С., «Хирургия» 1997

А так же в разделе «ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА »