А.              Общие признаки

1. Дисфагия — затруднённое глотание. Симптом часто определяют как чувство застревания в горле.

а.              Дисфагия при приёме твёрдой пищи указывает на обструкцию пищевода при:

1. карциноме,
2. пищеводной мембране,
3. доброкачественной стриктуре.

б.              Дисфагия при приёме твёрдой пищи и жидкостей указывает на нарушение моторики пищевода, например, при:

1. склеродермии,
2. ахалазии,
3. симптоматическом диффузном спазме пищевода.

2. Боль при глотании обусловливают:

а.              нарушения моторики пищевода, особенно ахалазия и диффузный спазм пишгвcда;
б.              повреждения слизистой оболочки, вызванные приёмом едких веществ, тяжёлым пептическим эзофагитом, инфекционными поражениями пищевода (например, эзофагиты, индуцированные ВИЧ, цитомегало- и герпетовирусами; видами Candida и Mycobacterium avium-intracellulare), лекарственными средствами (например, хлористый калий и аскорбиновая кислота в таблетках, тетрациклины, клиндамииин, хинидин) и воздействием радиоактивного излучения.

3. Изжога — ощущение жжения за грудиной, распространяющееся по направлению к полости рта (может возникать при наклоне вперёд) — специфичный для гастроэзофагеального рефлюкса симптом.

Б. Перстневидно-глоточные (крикс-фарингеальные) нарушения. Глоточно-пищеводная дисфагия — дефект нервно'-мышечного,аппарата дистальной части глотки и верхнего ощэи пищевода на почве инсульта с отёком ствола головного мозга, рассеянного склероза, болезни Паркинсона и других неврологических заболеваний.
В.              Рефлюкс-эзофагит (пептический эзофагит) обусловлен забросом содержимого желудка в дистальную часть пищевода. Заболевание развивается при недостаточности кардии, связано с нарушением замыкательной функции НСП и продолжительным воздействием желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. Рефлюкс-эзофагит — наиболее распространённая патология пищевода у детей грудного возраста.

1. Этиология

а.              Оперативные вмешательства на пищеводном отверстии диафрагмы либо вблизи нас (ваготомия, резекция кардии, эзофагогастростомия, резекция желудка, гастроэктомия).
б.              Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
в.              Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
г.              Пилороспазм либо пилородуоденальный стеноз.
д.              Склеродермия — системное заболевание, являющееся причиной нарушения функции НСП вследствие слабости её гладкой мускулатуры.
е.              Экзогенные интоксикации: курение, алкоголь.
ж.              Беременность. Изжога (может быть сильной, особенно в последнем триместре), вероятно, обусловлена ингибиторными эффектами прогестерона на НСП.
з.              Некоторые лекарственные средства, способные уменьшать тонус НСП:

1. антихолинергические препараты,
2. агонисты 32-адренорецепторов и теофиллин (используют при лечении астмы и хронического бронхита),
3. блокаторы Са2+-каналов и нитраты.

и.              Недостаточность кардиального жома на почве ожирения.

2. Патогенез. В норме НСП препятствует попаданию желудочного сока в пищевод. Желудсч- на-пищевадный рефлюкс вторичен, первична дисфункция нижнего пищеводного сфинктера. В патогенезе рефлюкс-эзофагита имеют значение следующие факторы.

а.              Сниженный тонус НСП в покое.
Низкий тонус НСП приводит к развитию рефлюкса у больных преимущественно с патологией нервной системы или при наличии иных причин дисфункции пищевода (большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, коллагеновые сосудистые заболевания, заболевания соединительной ткани, предшествующая операция по закрытию трахео-пищеводного свища). Чаще тонус НСП нормальный. Основные
причины перемещения содержимого желудка в пищевод: неадекватное расслабление НСП и нарушение адаптации НСП.
б.              Продолжительное или повторяющееся преходящее расслабление НСП.
в.              Транзитaрнaе увеличение внутрижелудочного и внутрибрюшнaгa давления (при метеоризме, запорах, ожирении, спазме привратника).
г.              Задержка опорожнения желудка.
д.              Изменения перистальтики пищевода.
е.              Расширение желудка.
ж.              Ослабление механических факторов, поддерживающих антирефлюксный барьер (ножки диафрагмы и кардиоэзофагеальный угол Тиса).
з.              Короткий пищевод.

3. Патологическая анатомия

а.              Изменения локализуются преимущественно в дистальном отделе пищевода:

1. ограниченные (единичные эрозии и язвы без тенденции к слиянию),
2. диффузные,
3. сливные, циркулярно охватывающие слизистую оболочку пищевода.

б.              В лёгких случаях — умеренная гиперемия и отёк слизистой оболочки.
в.              В тяжёлых — эрозии, язвы, рубцы.
г.              В ряде случаев происходит укорочение пищевода.
д.              В краях язвы может происходить цилиндрaклегaчная метаплазия эпителия (язва Берретта).
е.              У части больных происходит прaдaльнaе сморщивание пищевода (синдром Берретта).
ж.              В 8-10% случаев язвы малигнизируются.

4. Клиническая картина при рефлкжс-эзофагиге складывается из множества признаков.

а.              Боль за грудиной

1. Боль имеет чёткую связь с приёмом пищи.
2. Боль усиливается в горизонтальном положении, при наклонах вперёд, при приёме алкоголя, курении.

б. Изжога — главный симптом недaстатaчнaсти кардии. Может быть от умеренно выраженной до невыносимой.
в.              Отрыжка и срыгивание появляются чаще после еды, а также в положении лёжа, при наклонах вперёд.
г.              Сильный кашель по ночам за счёт аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути.
д.              Дисфагия возникает при приёме твёрдой пищи и указывает на развитие стриктуры.
е.              Анемия возможна при рецидивирующих кровотечениях из пищевода.
ж.              Рвота и срыгивание у детей

1. Срыгивание — наиболее частый симптом у грудных детей — возникает без напряжения и безболезненно.
2. Рвота, как правило, без примеси жёлчи (у детей более старшего возраста).

5. Осложнения

а.              Доброкачественная стриктура пищевода развивается у части больных с реф- люкс-эзофагитом. Часто изжога уменьшается, в то же время (вследствие прaгрессирa- вания стриктуры) усиливается дисфагия при приёме твёрдой пищи. В диагностике используются проба с шариком (например, хлебным мякишем), покрытым барием; эндоскопия с биопсией и цитологическим исследованием.
б.              Изъязвление пищевода может сопровождаться кровотечением; однако, основной симптом — сильная и неослабевающая боль.
в.              Кровотечение из изъязвлённой слизистой оболочки пищевода, по выраженности может быть от скрытого до профузного.
г.              Рубцовые изменения пищевода, вплоть до его укорочения и стеноза.
д.              Ларингоспазм (приступы апноэ и брадикардии вследствие ларингоспазма, рефлексов со стороны блуждающего нерва).
е.              Лёгочная аспирация — тяжёлое последствие рефлюкс-эзофагита (ночной кашель, бронхоспазм или рецидивирующая пневмония). На наличие пищеводного рефлюк- са следует обследовать больных старше 30 лет, страдающих повторными пневмониями или астмой.
ж.              Пищевод Берретта — замещение многослойного плоского эпителия пищевода однослойным цилиндрическим эпителием желудочного типа — считают предраковым состоянием с увеличенным в 40 раз риском развития аденокарциномы.
з.              У детей — отставание в физическом развитии, анемия вследствие потери крови и дефицита железа, гипопротеинемия вследствие потери белка при повреждении слизистой оболочки пищевода.

6. Диагностика

а.              Рентгеноскопическое исследование (особенно в положении лёжа) информативно только при тяжёлом желудочно-пищеводном рефлюксе с резко ослабленным НСП или при изъязвлении пищевода.
б.              Эндоскопически выделяют четыре стадии воспалительных изменений слизистой оболочки.

1. стадия — одиночные эрозии.
2. стадия — сливающиеся, но не циркулярные эрозии.
3. стадия — циркулярные дефекты.
4. стадия — осложнения (язвы, стриктуры, короткий пищевод, метаплазия цилищрgt;

клеточного эпителия).
в.              Эзофаготонокимография (манометрия) позволяет оценить состояние НСП. При выраженном рефлюксе показатели давления обычно менее трети нижнего предела нормы. Метод особенно информативен при предоперационной оценке рефлюкса.
г.              Внутрипищеводная рН-метрия (лучше 24-часовой мониторинг) указывает на снижение кислотности в нижних отделах пищевода до 4,0 и ниже.
д.              Тест рефлюкса кислоты — мониторинг рН внутри пищевода после введения 300 мл

0. 1 н р-ра соляной кислоты в желудок — наиболее чувствительный метод; однако тест инвазивный, требует введения электрода рН-метра в дистальную часть пищевода.

е.              Перфузионная проба (проба Бернстайна) устанавливает связь загрудиннои боли с пептическим эзофагитом; проводят введением 0,1 н р-ра НС1 в нижний отдел пищевода; при положительной реакции симптомы исчезают после проведения повторного орошения физиологическим раствором.
ж.              Сцинтиграфия пищевода. Введение "Тс в желудок и подсчёт изотопной метки в области пищевода; метод неинвазивный, эффективно выявляет наличие рефлюкса.
з.              Эндоскопия с биопсией позволяет исключить сопутствующую язвенную болезнь.

7. Лечение. Прежде всего необходима санация основного патологического очага,

создающего условия для желудочно-пищеводного рефлюкса (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пилороспазм, пилоростеноз и т. п.).
а.              Консервативное лечение

1. Механически и химически щадящая диета. Дробное (5-6 раз в сутки) питание с последним приёмом пищи за 3-4 часа до сна.
   
2. Спазмолитики.
3. Местноанестезирующие препараты.
4. Седативные.
5. Антаииды.
6. Метоклопрамид (также бетанекол, домперидон, цизаприд), увеличивающий силу сокращения НСП и повышающий двигательную активность желудка, таким образом увеличивая степень его опорожнения.
7. Исключение средств, понижающих тонус НСП, таких как:

(а)              антихолинергические препараты,
(б)              (З-ад'ренергические препараты,
(в)              блокаторы кальциевых каналов,
(г)              шоколад,
(д)              жиры,
(е)              нитраты,
(ж)              ксантин и его производные (например, кофеин).

8. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина, снижающие кислотность желудочного содержимого (например, циметидин, фамотидин, ранитидин, низатидин).
9. Блокаторы Н+,К+-АТФазы (например, омепразол).
10. Отказ от курения и алкоголя.
11. Снижение массы тела пациента.
12. Прекращение приёма пищи за 3 часа до сна.
13. Создание приподнятого положения для головного конца кровати на ночь.

б.              Оперативное лечение направлено на восстановление клапанной функции кардии.

1. Показания

(а)              Отсутствие положительного эффекта от консервативного лечения.
(б)              Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающаяся эзофагитом III—IV степени.
(в)              Кровотечения.
(г)              Стеноз.
(д)              Синдром Бёрретта.

2. Антирефлюксные операции. Основными элементами всех антирефлюксных операций является окутывание нижнего отдела пищевода окружающими тканями и смещение нижней части пищевода вместе с пищеводно-желудочным переходом в его нормальное положение ниже диафрагмы. Чаще всего хирурги применяют следующие три операции.

(а)              Операция Белей, во время которой нижний отдел пищевода окутывают дном желудка на 270°. Операцию выполняют из левостороннего торако- томного доступа.
(б)              Фундопликация по Ниссену. При этой операции, выполняемой из лапаро- томного доступа, нижнюю часть пищевода полностью (на 360") окутывают дном желудка. Даёт хорошие результаты у 85-90% больных.
(в)              Операция Хилла (тёрес-пластика). Круглую связку печени отсекают от брюшной стенки, проводят вокруг пищевода и фиксируют к желудку.
Ахалазия кардии (ахалазия пищевода, кардиоспазм, мегаэзофагус) — нервно-мышечное заболевание, расстройство моторики пищевода, проявляющееся нарушением прохождения пищи в желудок не за счёт препятствия (в т.ч. не обусловленное гастроэзофагеальным
рефлюксом), а в результате недостаточного рефлекторного открытия НСП при глотании и беспорядочной перистальтики вышележащих отделов пищеводной трубки.

1. Частота. 0,6-2,0 на 100000 населения (вне зависимости от пола, наиболее часто — в возрасте от 20 до 40 лет). Дети составляют 4-5% по отношению к взрослым больным.
2. Этиология. Предполагают наличие нервного дефекта со снижением числа ганглиозных клеток, фиброзом и рубцеванием в ауэрбаховом (межмышечном) нервном сплетении. В основе патогенеза — удллеровская дегенерация пищеводных волокон блуждающего нерва в сочетании с дисфункцией его дорсального ядра, а также гиперчувствительная реакция к холинергической стимуляции и гастрину.

а.              Врождённый дефицит нейронов в ганглиях межмышечного [ауэрбаховского) нервного сплетения пищевода.
б.              Дегенерация ауэрбаховского сплетения.
в.              Конституциональная неврогенная дискоординация моторики пищевода.
г.              Рефлекторная дисфункция пищевода.
д.              Инфекционно-токсические поражения нервных сплетений пищевода и НСП.
е.              Стресс, длительное эмоциональное напряжение.

3. Патогенез

а.              Отсутствие или недостаточное расслабление НСП после акта глотания.
б.              Изменения тонуса и перистальтики вышележащих отделов пищевода. Появление не- пропульсивных (не обеспечивающих пассаж) перистальтических волн. Некоординированные сегментарные сокращения стенки пищевода.
в.              Механическое раскрытие НСП под влиянием гидростатического давления столба жидкости над ним.

4. Патологическая анатомия

а.              Дистрофия ганглиозных нейронов в нервных сплетениях пищевода (преимущественно в дистальном его участке).
б.              Резкое сужение дистальной части пищевода.
в.              Расширение вышележащих отделов пищевода.
г.              Удлинение пищевода, его деформация (вплоть до S-образной формы).
д.              Утолщение мышечной оболочки на ранних стадиях болезни.
е.              Истончение мышечной оболочки с постепенным её замещением соединительной гка- нью по мере прогрессирования процесса.
ж.              Воспаление во всех оболочках стенки пищевода и в окружающих тканях.

5. Клиническая картина

а.              Симптомы

1. Дисфагия

(а)              Возникает внезапно (среди полного здоровья) или развивается постепенно, наблюдается при приёме пищи и жидкостей у 95-100% больных.
(б)              Усиливается после нервного возбуждения, поспешной еды, при приёме плохо прожёванной пищи.
(в)              Зависит от температуры пищи. Холодная пища проходит свободно. Тёплая — с большим трудом или не проходит совсем.
(г)              Уменьшается под влиянием различных приёмов, найденных самими больными (например, ходьба, гимнастические упражнения, повторные глотательные движения, заглатывание воздуха, запивание большим количеством воды).
(д)              Парадоксальная дисфагия: плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая.

2. Рсгургитация (рвота неизменённой пищей)

(а)              При незначительном расширении пищевода наступает после нескольких глотков.
(б)              При значительной дилатации пищевода бывает более редкой, но обильной.

3. Боли за грудиной (у 60% больных достаточно выраженные)

(а)              Возникают при переполнении пищевода и исчезают после срыгивания или прохождения пищи в желудок.
(б)              Могут быть связаны со спазмом мускулатуры пищевода. В этом случае боли купируют нитроглицерин, атропин, амилнитрит, коринфар.

4. Потеря массы тела (у 90% больных).
5. Медленный приём пищи, ночной кашель, анемия.

б.              Осложнения

1. Эзофагит

(а)              В лёгких случаях — гиперемия и отёк слизистой оболочки.
(б)              В более тяжёлых — эрозии и язвы.
(в)              Клинические проявления

1. Жжение за грудиной.
2. Тошнота.

(in) Гиперсаливация,

4. Отрыжка воздухом,
5. Неприятный запах из рта.

(г)              Хронический эзофагит ведёт к раку пищевода.

2. Лёгочные осложнения — результат аспирации содержимого неопорожнён- ного пищевода.

(а)              Ночной кашель встречают примерно у 30% больных. Симптом указывает на необходимость немедленного лечения.
(б)              Рецидивирующий бронхит или пневмония — серьёзные осложнения у 7-8% больных.
(в)              Абсцесс лёгких.
(г)              Пневмосклероз.

6. Классификация (БВ Петровский, 1962).

а.              Стадия I — непостоянный функциональный спазм без расширения пищевода.
б.              II — стабильный спазм с нерезким расширением пищевода.
в.              III — рубцовые изменения (стеноз) НСП с выраженным расширением пищевода.
г.              IV стадия — резко выраженный стеноз кардии с большой дилатацией, удлинением,
S-образной деформацией пищевода и эзофагитом.

7. Диагностика

а.              Рентгенологическое исследование. Основные рентгенологические признаки аха- лазии кардии — сужение терминального отдела пищевода и супрастеноческое расширение с чёткими, ровными и эластичными контурами в виде «пламени перевёрнутой свечи».

1. Рентгеноскопия с барием позволяет увидеть расширенный, а затем извитой и суженный книзу в виде «клюва» пищевод. Даже без применения рентгеноконт- раста на обзорном снимке можно увидеть уровень воздух-жидкость в пищеводе, расширенную тень средостения.
2. Рентгенография. Вялый, расширенный, наполненный контрастом пищевод с клиновидным сужением в области НСП.

б.              Фнброэзофагоскопия выявляет утолщение складок слизистой оболочки, участки гиперемии, эрозии, изъязвления. Конец эзофагоскопа, как правило, проходит через НСП, что подтверждает преимущественно функциональный характер изменений.
в.              Манометрия (эзофаготонокимография) — основной и наиболее чувствительный метод диагностики (в т.ч. ранней). Позволяет зарегистрировать:

1. отсутствие или неполное рефлекторное расслабление НСП при глотании (рассматривают как основную диагностическую находку);
2. повышенное внутрипищеводное давление, отсутствие его падения при глотании;
3. нарушения перистальтики пищевода:

(а)              спастические перистальтические сокращения,
(б)              пропульсивные перистальтические сокращения.
г.              Диагностические фармакологические пробы применяют для дифференцирования функциональных и органических нарушений проходимости пищевода.

1. Нитроглицерин, амилнитрит облегчают прохождение содержимого пищевода в желудок за счёт снижения тонуса мышечной оболочки пищевода и НСП.
2. Ацетилхолин, карбахолин оказывают стимулирующее действие на мышечную оболочку пищеводной стенки и НСП

При ахалазии кардии обе пробы будут положительными, а при раке пищевода и его органических стенозах — отрицательными.
д.              Эзофагоскопия показана для исключения других причин заболевания. Обнаруживается закрытие кардии, имеющей форму воронки или розетки.

1. Карциномы или лимфомы в пищеводно-желудочном соединении способны имитировать ахалазию («вторичная ахалазия»). Вторичную ахалазию характеризуют значительная потеря веса, более короткая продолжительность симптомов и меньшая дилатация пищевода у пожилых больных.
2. Врождённая ахалазия пищевода. Для неё характерны: недостаточность перистальтики пищевода и отсутствие (адекватно акту глотания) расслабления находящегося в состоянии гипертонуса НПС.

8. Лечение ахалазии паллиативно до тех пор, пока не восстановится нормальная функция НСП.

а.              Консервативное лечение

1. Лекарственное. Нитраты, антихолинергические вещества, р-адренергические агонис

ты и блокаторы кальциевых каналов, просгагландины могут улучшить состояние.

2. Дилатация с помощью баллонного пневматического кардиодилататора — основной метод лечения ахалазии кардии. Заключается в насильственном растяжении суженного участка пищевода.

(а)              Показания. Можно проводить в любой стадии заболевания. Позволяет достигнуть положительного эффекта у 95% больных.
(б)              Противопоказания

1. Варикозное расширение вен пищевода.

(И) Выраженный эзофагит.

3. Заболевания крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью.

(в)              Осложнения

1. Разрыв пищевода с развитием медиастинита.
2. Острое пищеводно-желудочное кровотечение,
3. Недостаточность кардии с развитием тяжёлого рефлюкс-эзофагита.

б.              Хирургическое лечение показано 10-15% больным.

1. Показания:

(а)              невозможность проведения кардиодилатации;
(б)              отсутствие эффекта от повторных курсов кардиодилатации;
(в)              разрыв пищевода во время кардиодилатации;
(г)              Ш—IV стадия ахалазии кардии по БВ Петровскому,
(д)              подозрение на рак пищевода.

2. Основное вмешательство — внеслизистая кардиомиотомия (операция Хёллера) из абдоминального доступа. На зонде продольно рассекают мышечную оболочку терминального отдела пищевода на протяжении 8-10 см. У 90% больных результаты операции хорошие, осложнения составляют 3-4%. Без профилактических мероприятий частота возникновения рефлюкса через несколько лет после операций возрастает до 25-30%. Клинические испытания проходит эндоскопическая миотомия.

Д. Диффузный спазм пищевода (эзофагоспазм) — заболевание пищевода, обусловленное спастическими сокращениями его стенки при сохранении нормальной, как правило, сократительной способности НСП (однако, выявлены аномалии НСП, сходные с ахалазией). При прогрессировании эзофагоспазм может перейти в классическую ахалазию.

1. Частота около 6% всех двигательных расстройств пищевода. Возникает преимущественно у мужчин среднего и пожилого возраста.
2. Этиология. Выделяют:

а.              первичный (идиопатический) эзофагоспазм, причиной которого являются нару
шения функции нервной системы;
б.              вторичный (рефлекторный) эзофагоспазм, обусловленный висnерa-висnераль-
ными рефлексами и сочетающийся с другими заболеваниями.

3. Патогенез

а.              Диффузный спазм проявляется нарушением двигательной активности пищевода, возникают сильные сокращения.
б.              В отличие от ахалазии при этом состоянии сократительная функция сфинктеров обычно нормальная, эзофагоспазм может быть связано с желудочно-пищеводным рефлюксом.

4. Патологическая анатомия. Органические изменения в пищеводе обычно отсутствуют.
5. Клиническая картина Ведущие симптомы

1. Боль в грудной клетке, иррадиирующая в спину, шею, уши, нижнюю челюсть или верхние конечности.

(а)              Появляется во время прохождения пищи по пищеводу.
(б)              Возникает вне приёма пищи. В этом случае боли трудно отдифференцировать от обусловленных стенокардией.

2. Дисфагия носит непостоянный и преимущественно парадоксальный характер.
3. Возможна одинофагйя, особенно после приёма горячей или очень холодной твёрдой пищи и жидкостей.
4. Иногда может спонтанно развиться острая боль в грудной клетке, сходная со стенокардией. Упоминают ночные боли, купируемые спазмолитиками, нитроглицерином, что даёт полную аналогию с клиникой стенокардии, ещё более затрудняющую диагностику.
5. У части пациентов развивается невроз.

6. Диагностика

а.              Рентгеноскопическое исследование в половине случаев не выявляет никакой патологии, но можно обнаружить деформацию пищевода в виде «чёток», «штопора», псевдодивертикулов. Перистальтика неравномерная и нерегулярная.
б. Фиброэзофагоскопия обычно затруднена из-за сильных загрудинных болей во время исследования.
в.              Эзофаготонокимография (манометрия пищевода) регистрирует:

1. спастические сокращения пищеводной стенки в виде волн различной формы и амплитуды;
2. эпизоды нормальной перистальтики, позволяющие дифференцировать эзофагоспазм от ахалазии;
3. рефлекторное расслабление НСП;
4. неполная релаксация НСП (приблизительно у 30% больных).

г.              Диагностическая фармакологическая проба с ацетилхолином и карбахолином отрицательная.

7. Лечение

а.              Консервативное лечение успешно в 50% случаев и основано на применении:

1. антихолинергических средств,
2. нитратов (короткого или пролонгированного действия),
3. блокаторов кальциевых каналов,
4. гидралазина для уменьшения амплитуды перистальтики,
5. бужирования пищевода,
6. баллонное растяжение просвета пищевода.

б.              Оперативное лечение даёт хорошие результаты у эмоционально стабильных пациентов с выраженными проявлениями заболевания и при отсутствии патологии со стороны нижних отделов ЖКТ. В остальных случаях эффект, как правило, незначительный.

1. Операция — эзофагомиотомия на большом протяжении (возможно, от уровня дуги аорты до НСП). Во время операции следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить НСП и не нарушить его функцию, которая у таких пациентов обычно нормальная.
2. При выраженном желудочно-пищеводном рефлюксе выполняется антирефлюкс- ная операция.