Холера с сопутствующей патологией
Холера может развиваться на фоне различных заболеваний, распространенных в эпидемическом очаге. В развивающихся странах Азии и Африки холера чаще сочетается с инфекционными и паразитарными заболеваниями и с заболеваниями, вызванными алиментарной недостаточностью. В нашей стране, напротив, среди сопутствующей патологии основное место занимали болезни сердечно-сосудистой системы, которые и в общей структуре заболеваемости по стране находятся на первом месте. Так, в Астраханской области холера почти в 2 раза чаще развивалась на фоне соматических заболеваний, чем сочеталась с инфекционными и паразитарными заболеваниями, вместе взятыми.
Из сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы чаще всего отмечались атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь и хроническая легочно-сердечная недостаточность. Развитие холеры у лиц пожилого возра*- ста с указанной патологией отличалось значительным обезвоживанием, у них чаще развивалась декомпенсация, более выраженными были цианоз и одышка, в периоде реконвалес* цениии отмечались значительные колебания пульса и артериального давления. Глубокие метаболические нарушения и неустойчивость показателей гемодинамики приводили в ряде случаев к развитию сосудистой недостаточности, а у единичных больных — к инфаркту миокарда.
Однако далеко не во всех случаях холера отягощала течение сердечно-сосудистых заболеваний. Если обезвоживание развивалось у больных с недостаточностью кровообращения II— III степени, то в начальном периоде оно приводило к исчезновению подкожных и полостных отеков, и увеличение печени было также менее выраженным. После регидратации и возмещения потерь самочувствие больных оставалось хорошим еще в течение 7—10 дней: отсутствовали отеки, одышка, цианоз и другие признаки декомпенсации кровообращения. Вот одно из таких наблюдений.
Больной X., 47 лет, до заболевания холерой лечился по поводу ревматизма в активной фазе, возвратного ревмокардита, сочетанного митрального порока с преобладанием стеноза левого венозного отверстия, мерцательной аритмии тахисистолической формы, недостаточности кровообращения ПБ степени, пневмосклероза. В течение 3 лет являлся инвалидом II группы. 15 августа в 23 ч усилились слабость, головокружение, отмечалось обморочное состояние, появились тошнота и повторная водянистая рвота, через 2ч — водянистый стул, вскоре дефекации стали беспрерывными. Больной через 6 ч от начала заболевания был доставлен в районную больницу. При поступлении отмечались судороги, афония, акроцианоз, тургор кожи был резко снижен. Исчезли асцит и отеки в области голеней и стоп, наблюдавшиеся ранее у больного. Были выражены сухость слизистых оболочек, западение глазных яблок, черты лица заострились, пульс и артериальное давление не определялись. Тоны сердца глухие, аритмичные. С первых же минут больному было начато струйное вливание раствора «Трисоль». В 1-й час лечения введено внутривенно 5 л, а в 1-е сутки 20 л жидкости. Учитывая тот факт, что больной и раньше получал мочегонные и сердечно-сосудистые препараты, в 1-е сутки назначали строфантин, диафиллин и кофеин в терапевтических дозировках, со 2-х суток назначали фуросемид по 40 мг ежедневно. Через 1,5 ч терапии восстановился пульс и артериальное давление, состояние больного значительно улучшилось, через 9 ч стала выделяться моча. Инфузионная терапия продолжалась 48 ч, стул нормализовался на 4-е сутки. Пастозность голеней появилась вновь на 6—7-е сутки пребывания в стационаре, когда больного можно было перевести на режим сердечного больного.
При дегидратации I—II степени холера чаще сочеталась с острыми и хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Хронический гастрит с пониженной секреторной функцией желудка имел место у 2,2% больных, хронический гепатохолецистит — у 1,2%, у 0,7% больных холера развивалась на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. У отдельных больных во время холеры наблюдалось обострение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Сочетание холеры с инфекционными и паразитарными заболеваниями особенно часто нам приходилось наблюдать в условиях развивающихся стран. В одной из стран Востока инвазированность глистами больных холерой составляла 80%, отдельные лица были поражены 3—4 разновидностями паразитов, у большинства обследованных это были аскариды, власоглав, шистосомы.
У лиц, инвазированных несколькими разновидностями паразитов, чаще всего наблюдалось тяжелое течение заболевания с некоторыми изменениями клинической симптоматики холеры и отхождение зрелых паразитов, личинок и яиц с испражнениями, а иногда и со рвотными массами. Холера при таком сочетании начиналась более остро и быстро приводила к развитию декомпенсированного обезвоживания. В испражнениях и рвотных массах гораздо чаще определялась примесь крови, характерны были интенсивные боли в животе, умеренное увеличение печени, а иногда и селезенки. У лиц с мочеполовым шистосомозом особенно болезненно выделялись первые порции мочи, иногда при этом возникали даже судорожные сокращения прямых мышц живота, в моче отмечалась микрогематурия.
Однако инвазированность глистами, по нашим наблюдениям, существенно не затягивала период выздоровления. Нормализация испражнений отмечалась примерно в те же сроки, что и у неинвазированных больных.
Холера может протекать в сочетании с шигеллезом, амеби- азом, сальмонеллезами, брюшным тифом и другими болезнями. Возможность одновременного заражения холерой и другими острыми кишечными инфекциями обусловлена сходными механизмами передачи. В прежние пандемии сочетание холеры с дизентерией или брюшным тифом, как правило, значительно ухудшало прогноз и повышало летальность. В настоящее время при наличии эффективных методов терапии преимущественно наблюдается легкое течение обеих инфекций, и исход во всех случаях благоприятный. По описаниям Н.Я. Чистовича (1918), Н.К. Розенберга (1936), Г.П. Руднева (1966) и некоторых других исследователей, при таком сочетании на первый план, как правило, выступала симптоматика алгидной формы холеры. По материалам последних эпидемий нередко приходилось констатировать обратную картину, когда при крайне легком течении холеры на первый план выступала симптоматика дизентерии или сальмонеллеза.
При сочетании холеры с острой бактериальной дизентерией отмечалось значительное повышение температуры тела (до 39 °С), иногда с ознобами, схваткообразные боли в животе, тенезмы, примесь в испражнениях слизи и крови. При паль
пации живота обнаруживались болезненность и спастическое сокращение толстой кишки. Характерные для холеры симптомы у таких больных могут отсутствовать, и диагноз устанавливается лишь на основании эпидемиологических данных и результатов бактериологического исследования испражнений. Имея возможность участвовать в ликвидации эпидемий в некоторых странах Азии и Африки, мы смогли отметить определенные различия в течении холеры на разных территориях.
Дегидратация III—IV степени в Азии и Африке встречалась чаще, чем в нашей стране, что, с одной стороны, объясняется недостаточным выявлением легких форм, а с другой — развитием холеры у истощенных лиц, страдающих рядом хронических заболеваний и алиментарной недостаточностью.
Заболевание, как правило, начиналось остро с повторного поноса и рвоты, и у больных очень быстро развивалось деком- пенсированное обезвоживание. Значительно чаще, чем в нашей стране, приходилось наблюдать примесь крови в испражнениях, которые в тяжелых случаях принимали вид «мясных помоев». У поступающих в стационар больных чаще отмечались генерализованные судороги (25,6%). Особенно были характерны судорожные болезненные сокращения прямых мышц живота, что вызывало беспокойство больных, даже при легкой пальпации судороги усиливались, возникало напряжение мышц живота, в связи с чем оказывалось необходимым проведение дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости. У некоторых больных только быстрый эффект от пробной водно-солевой терапии, которая вызывала прекращение судорог и быстро улучшала состояние больных, способствовал постановке правильного диагноза.
Наряду с территориальными особенностями определенное влияние на клиническую картину холеры и соотношение ее различных клинических форм оказывает биотип холерного вибриона. Выше уже отмечались различия холеры, вызванной биотипом Эль-Тор и классическим вибрионом. Но особый интерес к своеобразию клинического течения холеры появляется в период смены возбудителя, или когда его различные биотипы встречаются на одной территории. Такая ситуация отмечалась на п-ове Индостан в начале VII пандемии в период широкого распространения холеры Эль-Тор. Аналогичная ситуация отмечалась в южных и восточных районах Индии и в Бангладеш в 1992—1994 гг., когда эпидемии заболевания, клинически неотличимого от холеры, начали вызываться новым эпидемическим холерным вибрионом 0139. К настоящему времени эпидемия распространяется на Бирму, Таиланд, Тайвань, спорадические завозные случаи регистрируются во многих других странах, в том числе и в России. По мнению S.Bhattacharya и соавт. (1993), клиника заболевания, вызванного холерным вибрионом 0139, представляет собой типичную холеру, практически неотличимую от вызываемой вибрионом Эль-Тор. Единственным симптомом, который более часто регистрировался у больных «новой» холерой, были схваткообразные боли в животе, наблюдавшиеся у 44,3% больных. Эпидемия сопровождается значительным обезвоживанием больных, у 84% которых развиваются жизнеугрожающие симптомы, летальность в отдельных госпиталях достигает 10%.
Источник: Под ред. В. И. Покровского, «Холера в СССР в период VII пандемии» 2000