Сердечно-легочная реанимация включает в себя немедленную интубацию трахеи, налаживание ИВЛ и проведение непрямого массажа сердца. Одновременно производят канюляцию периферической вены и вводят лекарственные средства.
По существующим правилам СЛР во время катетеризации вен не должна прерываться. Поэтому в отсутствие катетеризации центральной вены производят катетеризацию периферической вены (обычно вены локтевого сгиба или предплечья), через которую поступает лекарственное средство. Конечно, время перфузии через периферическую вену по сравнению с инъекцией препарата в центральную вену несколько увеличивается и терапевтический эффект наступает не сразу. Лекарственный агент во время СЛР достигает центрального отдела кровообращения через 1— 2 мин, в то время как введение препарата в подключичную или яремную вену оказывает немедленное действие. Если же первая доза препарата не дала результата, требуется катетеризация одной из центральных вен. Обычно используют подключичную вену, но доступ к ней, чтобы не прерывать реанимацию, осуществляется через надключичную область. Более предпочтительно использовать внутреннюю яремную вену. Иногда катетеризируют наружную яремную вену. Катетеризация центральных вен при СЛР имеет решающее значение, так как позволяет в любой момент с максимальной эффективностью применять фармакологическую терапию, являющуюся важнейшим звеном СЛР. Все лекарственные вещества в начале реанимации вводят болюсным способом после предварительного разведения в 20 мл инфузионного раствора.
В тех случаях, когда произведена интубация трахеи и не налажена ин-фузия в вену, лекарственные препараты (адреналин, атропин, лидокаин) могут быть введены эндотрахеально через интубационную трубку с помощью аспирационного катетера. ИВЛ при этом не прекращают. Препарат должен быть обязательно разведен в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия и его доза в 2—2,5 раза больше интравенозной. Нельзя применять водные растворы для интратрахеального введения, поскольку вода в отличие от изотонического раствора хлорида натрия может оказать негативное влияние на функцию легких и вызвать снижение РаОз.
При проведении ИВЛ во время СЛР необходимо применять 100 % О;
для коррекции тяжелой гипоксии, которая сопровождает остановку сердца.
Инфузионная терапия показана во всех случаях сниженного ОЦК (травма, кровотечение, гиповолемический шок, разрыв аорты). Для этого вводят коллоидные и кристаллоидные растворы и по показаниям кровь. Особая осторожность необходима при инфузии растворов у больных гипо-волемией на фоне острого инфаркта миокарда. При остановке сердца нельзя использовать 5 % раствор глюкозы из-за опасности отека мозга и его увеличения. Глюкоза может применяться только на изотоническом растворе хлорида натрия.
Адреналин. Обладает выраженным кардиостимулирующим действием, эффективен при резком снижении возбудимости миокарда, в том числе при остановке сердца. Все попытки заменить его другими средствами (альфа-2-агонистами) не дали положительного результата. Исследования показали более высокую частоту восстановления спонтанного кровообращения при использовании его высоких доз (0,07—0,02 мг/кг), однако эти данные статистически не подтверждены. Выраженный адренергический эффект препарата имеет положительные и отрицательные стороны. Стимуляция альфа-адренорецепторов увеличивает сопротивление периферических сосудов (без сужения мозговых и коронарных артерий), способствует улучшению мозгового и коронарного кровотока и повышению коронарного перфузионного давления. Бета-адренергическое действие адреналина подтверждается положительным инотропным и хронотропным эффектом. Однако активация бета-адренорецепторов сопровождается накоплением кальция в миокарде, повышением его потребности в Од и снижением суб-эндокардиальной перфузии.
Адреналин показан при всех формах остановки сердца, особенно при асистолии и электромеханической диссоциации. При ФЖ он может быть использован в сочетании с лидокаином.
Рекомендуемые дозы: начальная доза адреналина гидрохлорида 1 мг (10 мл раствора в разведении 1 : 10 000) — внутривенно в течение 3—5 мин, при отсутствии эффекта — повторная доза — 20 мл этого же раствора вводится струйно в систему для внутривенных вливаний и центральную вену.
В тех случаях, когда условий для внутривенного вливания нет, а произведена интубация, следует использовать эндотрахеальный путь введения адреналина, но доза последнего по сравнению с его внутривенным введением должна быть увеличена в 2—2,5 раза. Внугрисердечные инъекции адреналина не рекомендуются, поскольку могут привести к серьезным осложнениям: повреждению коронарных сосудов, тампонаде сердца, пневмотораксу. При внутрисердечном введении прерывается СЛР. Внутрисер^ дечный путь введения адреналина может быть использован при открытой грудной клетке, например во время внутригрудных операций.
Норадреналин. Оказывает мощное альфа- и бета-стимулирующее действие. Вазоконстрикция в отличие от таковой при введении адреналина более выражена и распространяется на мезентериальные и почечные сосуды. Увеличение или снижение СВ зависит от чувствительности к нему. Изменяя сосудистое сопротивление, норадреналин влияет на функциональное состояние левого желудочка — повышает рефлекторную чувствительность каротидных барорецепторов.
Норадреналин показан при лечении тяжелых форм артериальной ги-потензии, сочетающейся с низким периферическим сопротивлением. Вызывая отчетливый вазоконстрикторный эффект, он способствует повышению систолического и диастолического АД и усилению силы сердечных сокращений. При назначении норадреналина следует иметь в виду, что экстравазаты, содержащие норадреналин, могут вести к некрозу тканей. Поэтому требуется их обкалывание фентоламином (в 10—15 мл изотонического раствора натрия хлорида разводят 10 мл фентоламина). Не следует назначать норадреналин при гиповолемии, некорригируемой инфузионной терапией.
Норадреналин назначают в дозе 4 мг на 250 мл 5 % раствора декстрозы или глюкозы. Полученная концентрация норадреналина составляет 16 мкг/мл. Первоначальная скорость вливания 0,5—1 мкг/мин методом титрования до получения эффекта. Для больных с рефракторным шоком скорость инфузии увеличивается до 8—30 мкг/мин. ^
Атропина сульфат применяется при брадикардии, асистолии и слабой электрической активности сердца. Разовая доза 0,5—1 мг. Вводят внутривенно. Если пульса нет, то введение повторяют каждые 3—5 мин в этой же дозе. При брадикардии доза 0,5—1 мг. Введение атропина при отсутствии эффекта продолжают через каждые 3—5 мин, но общая доза не должна быть более 3 мг. Атропин увеличивает ЧСС и повышает потребность миокарда в Ог, что может способствовать распространению зоны ишемии при остром инфаркте миокарда. При полной атриовентрикулярной блокаде атропин неэффективен (необходимы изадрин или чрескожная электрическая
стимуляция сердца).
Лидокаин. Оказывает антиаритмическое действие. Во время СЛг применяется главным образом при ФЖ и ЖТ, до и после дефибрилляции и назначения адреналина. При введении лидокаина постоянно контролируют АД, пульс, регистрируют ЭКГ.
При ФЖ начальная доза лидокаина, которая может вызвать быстрый терапевтический эффект, составляет 0,5—1,5 мг/кг. Дополнительно одномоментно вводят от 0,5 до 1,5 мг/кг каждые 10 мин до максимальной дозы 3 мг/кг. Если дефибрилляция запаздывает, то сразу вводят до 1,5 мг/кг препарата. В дальнейшем проводят непрерывную инфузию лидокаина со скоростью 2—4 мг/мин. Следует помнить, что лидокаин применяется одновременно с дефибрилляцией сердца и адреналином, но не может заменить дефибрилляцию.
По показаниям лидокаин назначают превентивно для предупреждения ФЖ при выраженной ЖТ. Период полувыведения колеблется от 24 до 48 ч и зависит от длительности инфузии, состояния сердечно-сосудистой системы. При сердечной недостаточности скорость инактивации лидокаина замедлена и возможны его токсические проявления.
Прокаинамида гидрохлорид используется главным образом при неэффективности лидокаина или преждевременных желудочковых сокращениях и повторных эпизодах ЖТ. Вводится путем постоянной инфузии со скоростью 20 мг/мин до нормализации ритма или развития гипотензии, уши-рения комплекса, а также при достижении общей дозы 17 мг/кг. В экстренных случаях его можно вводить со скоростью 30 мг/мин, но общая доза не должна превышать 17 мг/кг.
Бретилиум применяется при ЖТ и ФЖ, неэффективности попыток де-фибрилляции в сочетании с лидокаином и адреналином. Оказывает антиаритмическое действие и вызывает постганглионарную и адренергическую блокаду, что сопровождается артериальной гипотензией. Показан особенно в тех случаях ФЖ, когда неэффективны лидокаин и прокаинамид, при повторной ФЖ, не снимаемой введением адреналина и лидокаина.
Глюконат и хлорид кальция. Введение в центральную вену или полость сердца 1 г глюконата кальция может способствовать восстановлению механической функции сердца. 10 % раствор кальция хлорида может быть введен внутривенно в дозе 5—7 мг/кг. Показанием к назначению глюконата или хлорида кальция является электромеханическая диссоциация.