Факторами риска кардиогенного шока являются: 1.

Распространенный ИМ передней стенки ЛЖ, площадь которого превышает 40-50% от всей массы желудочка, или инфаркт миокарда ПЖ. 2.

Выраженные ишемические изменения миокарда, окружающего зону некроза. 3.

Наличие старых рубцов после перенесенного в прошлом ИМ, при этом величина «свежего» ИМ может не достигать 40% от общей массы ЛЖ. 4.

Низкая фракция выброса ЛЖ (ниже 40%, по данным ЭхоКГ). 5.

Дисфункция или разрыв папиллярных мышц, вовлеченных в некротический процесс, что способствует развитию относительной острой недостаточности митрального клапана и внезапному падению УОиМО. 6.

Разрыв межжелудочковой перегородки. 7.

Пожилой и старческий возраст больного. 8.

Наличие сопутствующего сахарного диабета.

Клиническая картина

Жалобы больных неспецифичны: загрудинная боль, перебои в работе сердца, сердцебиения, при застое крови в малом круге кровообращения возникают одышка, удушье, а также слабость, головокружение, выраженная потливость, похолодание конечностей, олигурия или анурия (при падении АД и гипоперфузии внутренних органов).

При осмотре: общее состояние больного тяжелое. В самом начале развития кардиогенного шока возможно кратковременное психомоторное возбуждение (эректильная фаза шока), затем больной становится вялым, адинамичным, почти не реагирует на окружающее, что указывает на быстрое прогрессирование гипоксии, ацидоза, снижение мозгового кровотока (торпидная фаза). Сознание в это время может быть угнетено, вплоть до комы.

Кожные покровы влажные (отмечается профузный пот), акро- цианоз, конечности холодные на ощупь, снижение температуры тела. При исследовании легких выявляется частое поверхностное дыхание, а в терминальной стадии — апериодическое дыхание Чейна-Стокса. В легких выслушиваются влажные хрипы, что указывает на признаки застоя крови в малом круге кровообращения и развивающийся отек легких.

При аускультации тоны сердца глухие, часто аритмичные, может выслушиваться протодиастолический ритм галопа, систолический шум.

Пульс на лучевых артериях нитевидный, иногда вообще отсутствует.

Артериальное давление резко снижено, систолическое АД меньше 80 мм рт. ст. (или 90-100 мм рт. ст., если у больного в прошлом имела место АГ), резкое уменьшение пульсового АД (менее 30 мм рт. ст.). При определении АД слышны очень глухие тоны, в тяжелых случаях АД не определяется аускультативным методом.

Одним из наиболее надежных клинических признаков кардиоген- ного шока является олиго- и анурия (диурез меньше 30 мл/ч), которые являются весьма неблагоприятными прогностическими признаками.

Наиболее характерными клиническими проявлениями кардио- генного шока являются, 1.

Адинамия, апатия, отсутствие реакции на окружающее, нарушение сознания, вплоть до комы. 2.

Бледность кожи, цианоз, липкий профузный по^, холодные конечности. 3.

Нитевидный пульс на лучевых артериях. 4.

Снижение систолического АД ниже 80 мм рт. ст. (или 90 мм рт. ст. при АГ в анамнезе) и пульсового АД ниже 30 мм рт. ст. 5.

Олигурия и анурия (диурез меньше 30 мл/ч). 6.

Признаки сопутствующего отека легких (интерстициального или альвеолярного).

Классификация острой сердечной недостаточности T.Killip и

J. Kimball (1969), основанная на количественной характеристике некоторых клинических проявлений сердечной недостаточности: I

степень — отсутствие влажных хрипов в легких и патологического III тона; II

степень — застойные влажные хрипы на площади менее 50% легочных полей и/или патологический III тон; III

степень — влажные хрипы на площади более 50% легочных полей в сочетании с патологическим III тоном; IV

степень — признаки кардиогенного шока.

Методы диагностики 1.

Рентгенография органов грудной клетки. 2.

Катетеризация левых и правых отделов сердца с измерением давления в камерах сердца и легочной артерии (позволяет оценить уровень КДД в ЛЖ, давление наполнения ЛЖ, центральное венозное давление (ЦВД), а также УО, МО, СИ и другие гемодинамические параметры). 3.

Прямые методы определения сердечного выброса. 4.

Радионуклидная вентрикулография. 5.

Коронароангиография с левой вентрикулографией. 6.

Эхокардиография (позволяет оценить СИ и ФВ).

Рентгенография органов грудной клетки: •

венозный застой крови в легких: выраженное затемнение корней и периферических отделов легких, значительное расширение легочных вен; •

признаки легочной артериальной гипертензии. 1.

Интенсивное гомогенное затемнение корней легких и их значительное расширение и нерезкость очертаний. 2.

Обеднение легочного сосудистого рисунка на периферии обоих легких. 3.

Появление на рентгенограммах легких «перегородочных» линий Керли типа В, образующихся вследствие накопления жидкости в междольковых прегородках. 4.

Расширение и усиленная пульсация ствола легочной артерии и ее крупных ветвей (рентгенологический признак легочной артериальной гипертензии).

. Данные рентгенологические признаки интерстициального отека легких у половины больных появляются раньше, чем клинические симптомы острой левожелудочковой недостаточности.

Гемодинамический мониторинг.

Всем больным, у которых выявляется острая сердечная недостаточность, показано определение и оценка в динамике по меньшей мере пяти гемодинамических показателей: •

сердечного индекса (СИ); •

фракции выброса ЛЖ(ФВ); •

центрального венозного давления (ЦВД) — давления в ПП; •

давления заклинивания легочной артерии (Д ЗЛА); •

артериального давления (АД).

Сведения о динамике этих показателей крайне необходимы для объективной оценки типа гемодинамических нарушений, выбора оптимальной индивидуальной тактики ведения больных и контроля за лечением. Необходимо контролировать диурез больного, причем при кардиогенном шоке осуществляется почасовой контроль с помощью постоянного мочевого катетера.