Выделяют несколько форм кардиогенного шока, имеющих сходную клиническую симптоматику: снижение АД, сердечного индекса (СИ), гипоперфузия периферических органов и тканей и т.п. К числу таких патологических состояний относятся. 1.

Рефлекторный (болевой) шок (коллапс). 2.

Аритмический шок. 3.

Гиповолемия, вызванная обезвоживанием организма и уменьшением венозного притока крови к сердцу (неукротимая рвота, передозировка диуретиков, вазодилататоров и др.). 4.

Истинный кардиогенный шок.

Рефлекторный шок (коллапс) обычно легко поддается лечению препаратами, купирующими болевой ангинозный приступ.

Аритмический шок возникает в результате тяжелых нарушений сердечного ритма и проводимости (пароксизмальная ЖТ, фибрилляция желудочков, АВ-блокады II—III степени и др.), но сравнительно быстро купируется, если удается восстановить сердечный ритм с помощью электроимпульсной терапии (ЭИТ), ЭКС или антиаритмиче- ских средств.

Гиповолемический шок. Лечение больных с гиповолемическим шоком имеет некоторые особенности. У этих больных, по крайней мере на начальном этапе лечения, не должны использоваться вазодилата- торы (нитроглицерин и натрия нитропруссид), мочегонные средства, наркотические анальгетики, симпатомиметики (добутамин, допамин, норадреналин).

Лечение таких больных должно быть направлено прежде всего на увеличение венозного возврата к сердцу, достижение оптимального уровня ДЗЛА (15-18 мм рт. ст.) и восстановление насосной функции ЛЖ преимущественно за счет увеличения преднагрузки и включения механизма Старлинга. Для этого больным с гиповолемией назначают инфузии 0,9%-ного раствора натрия хлорида или низкомолекулярных декстранов, например реополиглюкина. Они не только эффективно возмещают внутрисосудистый объем крови, но и улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию. Лечение проводится под контролем ЦВД, ДЗЛА, СИ и АД. Введение жидкости прекращают при повышении систолического АД до 100 мм рт. ст. и выше и/или при повышении ДЗЛА (или диастолического давления в легочной артерии) до 18-20 мм рт. ст., а также при появлении одышки и влажных хрипов в легких и повышении ЦВД. Затем вновь оценивают все гемодинамические показатели и при необходимости переходят к лечению острой левожелудочковой недостаточности так, как это описано выше для застойного и гипокинетического вариантов гемодинамических изменений. При этом введение симпатомиметиков, вазодилата- торов, наркотических анальгетиков проводят с особой осторожностью под гемодинамическим контролем.

Истинный кардиогенный шок. Лечение истинного кардиогенного шока до сих пор представляет чрезвычайно сложную задачу, летальность достигает 65-90%, при своевременном кардиохирургическом вмешательстве снижается до 30-40%. В большинстве случаев лечение кардиогенного шока включает:

Общие мероприятия: •

обезболивание (наркотические анальгетики, преимущественно морфин в дозе 2- 5 мг внутривенно струйно); •

оксигенотерапию (подача 100%-ного кислорода); •

тромболитическую терапию; •

гемодинамический мониторинг. 2.

Внутривенное введение жидкости (при отсутствии противопоказаний). 3.

Применение периферическихвазодилататоров. 4.

Применение инотропных средств. 5.

Применение ЭИТ или ЭКС (при возникновении сердечных аритмий или нарушений проводимости). 6.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация. 7.

Хирургическое лечение: •

ЧТЛАП экстренная; •

АКШ экстренная; •

оперативное лечение острого разрыва МЖП, разрыва или дисфункции папиллярных мышц и др.

После катетеризации правых отделов сердца и установки плавающего катетера Свана—Ганца в легочной артерии оценивают показатели центральной гемодинамики, а также клинические данные. 1.

Если значения СИ ниже 2,2 л/мин/м2, величина диастолического давления в легочной артерии (или ДЗЛА) меньше 15ммрт. cm., а рентгенологические и клинические признаки застоя крови в легких отсутствуют, лечение целесообразно начать с внутривенного введения 0,9%-ного раствора натрия хлорида или реополиглюкина. Введение жидкости продолжают до тех пор, пока ДЗЛА не достигнет 18-20 мм рт. ст., а ЦВД — 15—20 мм рт. ст. При этих значениях ДЗЛА и ЦВД дальнейшее введение жидкости противопоказано. 2.

Если диастолическое давление в легочной артерии (или ДЗЛА) изначально находится в пределах 18—20мм рт. ст. и имеются признаки умеренного застоя крови в легких (влажные хрипы), лечение начинают с симпатомиметиков — добутаминаили/и допамина. 3.

Если ДЗЛА превышает 20 мм рт. ст. и имеются признаки легочного застоя и проявления отека легких, лечение инотропными средствами (добутамин или/и допамин) обязательно сочетают с внутривенным капельным введением раствора нитроглицерина или натрия нит- ропруссида.

Кроме того, проводится коррекция микроциркуляторных нарушений (гепарин, трентал, аспирин в обычных дозах), а также метаболического ацидоза и нарушений электролитного баланса. 4.

При отсутствии эффекта и сохранении артериальной гипотонии показано проведение внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК).

При ВАБК баллон, надуваемый и сдуваемый в течение каждого сердечного цикла, вводится через бедренную артерию в грудной отдел аорты. Раздувание внутриаортального баллона в диастолу сопровождается увеличением диастолического давления в аорте. В результате возрастает перфузионное давление в коронарных сосудах, кровоток по которым осуществляется в диастолу, и увеличивается кровоснабжение, по крайней мере, неповрежденного (интактного) миокарда. Во время систолы внутриаортальный баллон спадается, что приводит к снижению сопротивления систолическому изгнанию крови из ЛЖ и уменьшению постнагрузки и, соответственно, потребности миокарда в кислороде.

Во время проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации сердечный выброс увеличивается в среднем на 40%, а КДД в ЛЖ снижается примерно на 20%, что нередко значительно улучшает перфузию периферических органов и тканей и состояние больного. Однако после прекращения процедуры контрпульсации этот эффект полностью исчезает. Цель проведения внутриаортальной контрпульсации — выиграть время для проведения коронароангиографии и подготовки к экстренному хирургическому вмешательству с целью ранней реваскуляризации ИМ.

Противопоказания к проведению ВАБК: недостаточность клапана аорты; аневризма аорты; мерцательная аритмия; частая экстрасис- толия.

Экстренная чрескожная транслюминальная ангиопластика и аортокоронарное шунтирование—наиболее распространенные оперативные вмешательства, направленные на реваскуляризацию миокарда у больных ИМ.