Лечение основного заболевания (этиологическое лечение). •

Немедикаментозное лечение. •

Медикаментозное лечение.

Основные (базисные) препараты, применяемые у больных ХСН: —

ингибиторы АПФ; —

диуретики; —

сердечные гликозиды; —

Р-адреноблокаторы.

При необходимости назначают также следующие препараты: —

периферические вазодилататоры; —

антиагреганты и антикоагулянты; —

антиаритмические препараты; —

цитопротекторы (метаболические средства); —

гиполипидемические препараты.

Лечение основного заболевания, которое привело к ХСН, позволяет значительно уменьшить выраженность симптомов ХСН. Однако этиологическое лечение ХСН возможно далеко не во всех случаях.

Немедикаментозное лечение включает рациональный лечебный режим (создание оптимальных физических и психоэмоциональных условий дома и на работе, обеспечение оптимальной продолжительности сна и пр.); дозированные физические нагрузки с учетом функционального класса сердечной недостаточности; лечебное питание: столы № 10 и 10а с ограничением поваренной соли (до 5-6 г в сутки, а при выраженном отечном синдроме до 1,0-1,5 г в сутки) и умеренным ограничением жидкости.

Медикаментозное лечение. Основные (базисные) препараты.

1. Ингибиторы АПФ. Механизм положительного действия препаратов данной группы при ХСН заключается в устранении активации как циркулирующих, так и тканевых РААС.

Ингибиторы АПФ оказывают следующие благоприятные эффекты. •

Гемодинамические эффекты: уменьшение постнагрузки (за счет системной вазодилатацией артериол и снижения общего периферического сосудистого сопротивления) и преднагрузки (за счет расширения венозных сосудов). •

Замедление процессов ремоделирования сердца, обратное развитие гипертрофии миокарда левого желудочка (кардиопротекция), предотвращение прогрессирования дилатации ЛЖ, что обусловлено подавлением тканевой миокардиальной РАС. •

Коронарная вазодилатация и улучшение коронарного кровотока. •

Улучшение регионарного кровообращения в почках, головном мозге, скелетных мышцах и других органах. •

Подавление гипертрофии гладкомышечных элементов сосудистой стенки (ангиопротекция). •

Антиаритмическое действие. •

Снижение ОЦК (и соответственно величины преднагрузки) за счет уменьшения продукции ангиотензина 2 и синтеза альдостерона в надпочечниках и снижения альдостеронзависимой реабсорбции натрия и воды в дистальных канальцах почек.

Побочные эффекты: артериальная гипотензия, в том числе ортостатическая; гиперкалиемия; аллергические реакции (ангионевротический отек гортани); ухудшение функции почек при исходной ХПН; сухой кашель.

Для предотвращения резкого снижения АД при назначении ингибиторов АПФ необходимо начинать лечение с небольших доз ингибиторов, постепенно подбирая оптимальную дозу; за несколько дней до начала лечения ингибиторами АПФ следует по возможности временно отменить или уменьшить дозы препаратов, оказывающих гипотензивный эффект (диуретиков, p-адреноблокаторов, блокаторов медленных кальциевых каналов).

Препараты.

Каптоприл (капотен): начальная доза18,75 мг в сутки в 2 или 3 приема; поддерживающая доза до 50-75 мгв сутки в 2-3 приема. При исходной гипотензии начальная доза уменьшается в 2 раза.

Эналаприл: начальная доза 2,5 мгв сутки 1 раз в день; поддерживающая доза до 10-20 мгв сутки в 2 приема.

Лизиноприл: начальная доза 2,5 мг в сутки; поддерживающая доза до 5—20 мг в сутки в 1 прием.

Периндоприл: начальная доза 2 мг в сутки; поддерживающая доза 4 мгв сутки.

Противопоказания к применению ингибиторов АПФ. —

Индивидуальная непереносимость препарата. —

Беременность и лактация. —

Двусторонний или выраженный односторонний стеноз почечных артерий. —

Выраженная исходная артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 85-90 мм рт. ст.). —

Выраженное снижение функции почек с азотемией.

— ХСН, развившаяся на фоне аортального стеноза, митрального стеноза.

2. Диуретики (мочегонные препараты) вызывают временное увеличение диуреза путем угнетения реабсорбции натрия и /или воды. Положительный эффект от их применения при ХСН связан со снижением ОЦК, ОПСС, притока крови к сердцу, т. е. уменьшением пред- и постнагрузки.

Диуретики назначают при наличии признаков избыточной задержки жидкости в организме (скрытые и явные отеки), а после достижения эффекта от мочегонных препаратов переходят к поддерживающей терапии для профилактики отечного синдрома.

Выделяют следующие группы диуретиков. •

Диуретики, действующие на уровне проксимальных извитых канальцев нефрона (ингибиторы карбоангидразы и осмотические диуретики).

Осмотические диуретики: маннитол, мочевина (карбамид). Накапливаясь в канальцевой жидкости в высокой концентрации, осмотические диуретики препятствуют реабсорбции воды и натрия. При ХСН эта группа препаратов применяется редко для усиления действия других диуретиков.

Ингибиторы карбоангидразы: блокируют действие фермента карбоангидразы, обеспечивающей реабсорбцию натрия бикарбоната (NaHC03) в обмен на выделение в просвет канальца ионов волорода.

К препаратам этой группы относится диакарб: 0,25-0,75 г однократно утром в течение 2-5 дней, затем следует перерыв на 2-3 дня. Диакарб относится к слабым диуретикам, и при ХСН его используют редко. Может вызывать развитие метаболического ацидоза. •

Петлевые диуретики наиболее эффективны из всех мочегонных средств. Механизм действия заключается в подавлении активной реабсорбции натрия и хлора в восходящем сегменте петли Генле, при этом происходит значительная потеря ионов калия с мочой. При внутривенном введении наблюдается венодилатирующее действие, уменьшается венозный возврат к сердцу и снижается преднагрузка еще до наступления диуретического действия, что может быть использовано при лечении больных с отеком легких.

Петлевые диуретики широко используют в лечении сердечной недостаточности.

Фуросемид (лазикс) используют в суточной дозе 20-240 мг в зависимости от выраженности отечного синдрома (до 600 мг в сутки в тяжелых случаях). При массивных отеках предпочтительнее внутривенное введение препарата.

Этакриновая кислота (урегит) применяется в дозе 50—100 (до 250) мг в сутки.

Буметанид назначают в суточной дозе 0,5-2,0 (до 5,0) мг.

Побочные эффекты: электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия); артериальная гипотензия; гиперу- рикемия (вторичная подагра); метаболический алкалоз; аллергические реакции. •

Диуретики, действующие на уровне кортикального сегмента петли Генле (тиазидовые и тиазидоподобные диуретики) ингибируют фосфодиэстеразу и усиливают выделение с мочой натрия, калия, хлора, гидрокарбонатов, фосфатов и магния. Эффективность тиазидовых и тиазидоподобных диуретиков значительно меньше, чем петлевых диуретиков, причем при снижении скорости клубочковой фильтрации меньше 40 мл/мин она значительно снижается, меньше 30 мл/мин — прекращается.

Большинство диуретиков этой группы обладают гипотензивным эффектом.

Гидрохлортиазид (гипотиазид) назначают в дозе 25-100 мг в сутки утром натощак. При увеличении дозы свыше 100 мг в сутки возрастает риск развития побочных эффектов (гипокалиемия, гипотензия). Гипотиазид способен вызывать нарушения углеводного обмена.

Индапамид (арифон) назначается в дозе 2,5—7 мг в сутки.

Клопамид (бринальдикс) применяют по 20-60 мг в сутки.

При самостоятельном назначении препараты данной группы эффективны лишь на ранних стадиях сердечной недостаточности. При сочетании с петлевыми диуретиками потенцируют их действие. •

Диуретики, действующие на уровне дистальных канальцев неф- рона (калийсберегающие диуретики) обладают небольшим мочегонным действием, угнетают реабсорбцию натрия и секрецию калия в собирательных трубках, т. е. оказывают калийсберегающий эффект. Обычно препараты этой группы назначают в сочетании с петлевыми и тиазидовыми диуретиками с целью снижения риска возникновения гипокалиемии.

Спиронолактон (верошпирон) является антагонистом альдосте- рона. Применяется для профилактики и лечения гипокалиемии, вызванной применением мочегонных препаратов, в комплексной терапии первичного и вторичного гиперальдостеронизма. Спиронолактон назначают в дозе 75—100 мг в сутки в течение 2— 8нед.

- Спиронолактон применяют также в качестве средства, предупреждающего развитие интерстициального фиброза миокарда и ремоделирования сосудов, обусловленного повышенным содержанием аль- достерона у больных ХСН и дополняющего действие ингибиторов АПФ. При этом используют длительный прием сравнительно низких доз препарата (75 мг в сутки) в сочетании с ингибиторами АПФ.

Побочные эффекты спиронолактона: диспептические явления (тошнота, рвота), гиперкалиемия, гинекомастия, антиандрогенная активность.

Триамтерен применяется в дозе 50—100 мг в сутки (в 2 приема) как калийсберегающего средства и 200—300 мг в сутки как мочегонного средства.

Триампур композитум — комбинированный препарат, в состав которого входят 25 мгтриамтеренаи 12,5 мггидрохлортиазида.

Амилорид назначают в суточной дозе 5-20 мг.

Гипокалиемия — это снижение содержания калия в плазме крови ниже 3,4 ммоль/л. Проявляется резкой мышечной слабостью, вплоть до параличей, парестезиями, тошнотой, рвотой, одышкой, нарушениями сердечного ритма (экстрасистолия) и т.п.

На ЭКГ выявляются характерные изменения: горизонтальное смещение сегмента RS—Tниже изолинии; уменьшение амплитуды и расширение зубца Т, при тяжелой гипокалиемии зубец Т становится отрицательным.

Лечение. —

Отмена петлевых и тиазидовых диуретиков и других препаратов, способствующих развитию гипокалиемии (сердечные гликозиды

ИДР-). —

Назначение диеты, богатой калием (курага, изюм, орехи, печеный картофель, бананы, персики, брюссельская капуста, овсяная и гречневая крупа, молоко, творог, телятина, шиповник и пр.), что при уровне калия в крови в пределах 3,2—3,4 ммоль/л в большинстве случаев позволяет скорректировать гипокалиемию. —

Назначение препаратов калия показано при исходной концентрации калия в крови ниже 3,2 ммоль/л. Внутрь принимают 10%-ный раствор калия хлорида по 1 столовой ложке 5-6 раз в день (вместе с фруктовым или овощным соком, так как калий хлорид оказывает выраженное раздражающее действие на слизистую желудка). В тяжелых случаях внутривенно капельно вводят 3 г калия хлорида в 1000 мл 5%-ного раствора глюкозы за 2—3 ч.

— Дополнительно назначают калийсберегающие диуретики (ве- рошпирон 200 мг в сутки).

Гиперкалиемия — увеличение содержания калия в сыворотке крови выше 5,3 ммоль/л.

Гиперкалиемия развивается при передозировке калийсберегаю- щих диуретиков, препаратов калия.

Основными проявлениями гиперкалиемии являются: слабость, парестезии, парезы, мышечные параличи, брадикардия, замедление атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.

ЭКГ: высокие, узкие заостренные положительные зубцы Т, укорочение интервала Q—T. При повышении концентрации калия в плазме до 7,5 ммоль/л и выше может развиться остановка сердца.

Лечение гиперкалиемии включает следующие мероприятия. •

Отмена калийсберегающих диуретиков, а также ингибиторов АПФ или уменьшение их дозировок. Исключение из рациона продуктов, богатых калием. •

Внутривенное введение 20 мл 10%-ного раствора натрия хлорида или 40 мл 40%-ного раствора глюкозы (на 4-5 г глюкозы вводится 1 Ед инсулина). •

Лечение заболеваний, способствующих задержке калия в организме (хроническая почечная недостаточность).

3. Сердечные гликозиды — это лекарственные средства, получаемые из некоторых растений (наперстянка, ландыш и др.), обладающие специфической химической структурой и оказывающие избирательное кардиотоническое действие. '

Механизмы действия сердечных гликозидов: •

положительное инотропное действие: повышают сократительную способность миокарда; •

отрицательное хронотропное действие: уменьшение ЧСС за счет угнетения автоматизма СА-узла; •

отрицательный дромотропный эффект: замедление атриовентрикулярной проводимости при сохранении проводимости в ножках и ветвях пучка Гиса; •

нейромодуляторное действие сердечных гликозидов: снижение активности САС и РААС и повышение тонуса блуждающего нерва.

Показания к назначению сердечных гликозидов. •

Хроническая сердечная недостаточность II-IV функциональных классов (по NYHA) с мерцательной тахиаритмией и признаками систолической дисфункции левого желудочка. •

Хроническая сердечная недостаточность II—IV функциональных классов (по NYHA) с синусовым ритмом, признаками систолической дисфункции левого желудочка, наличием протодиастолического ритма галопа и/или дилатации левого желудочка — при невозможности добиться компенсации при помощи ингибиторов АПФ и диуретиков. •

Наджелудочковые тахиаритмии (мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия), независимо от наличия или отсутствия у них признаков хронической сердечной недостаточности. В этом случае проводится лечение внутривенными инъекциями или инфузиями сердечных гликозидов.

Противопоказания к назначению сердечных гликозидов.

Абсолютное противопоказание: интоксикация сердечными гли- козидами.

Относительные противопоказания: •

атриовентрикулярная блокада I—II степени; •

синоатриальная блокада Н-Ш степени; •

выраженная брадикардия (ЧСС меньше 50 в мин); •

пароксизм желудочковой тахикардии; •

частая желудочковая экстрасистолия; •

синдром слабости синусового узла; •

синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW-синдром); •

субаортальный клапанный стеноз; •

острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия; •

аллергические реакции на сердечные гликозиды в анамнезе.

Сердечные гликозиды состоят из несахаристой части (агликона) и

сахаридов (гликона).

По физико-химическим свойствам сердечные гликозиды делятся на полярные, относительно полярные и неполярные (в зависимости от количества полярных (кетоновых и спиртовых) групп, содержащихся в молекуле агликона). —

Полярные гликозиды (строфантин, коргликон) содержат от четырех до пяти таких групп, плохо растворимы в липидах, а значит, плохо всасываются из ЖКТ [способ введения — парентеральный (внутривенный)], хорошо растворяются в воде (гидрофильные) и выделяются почками (при нарушении функции почек их доза должна быть уменьшена). Обладают наименьшей продолжительностью действия. —

Относительно полярные гликозиды (дигоксин, целанид) содержат по 2-3 полярные группы, хорошо растворимы и в воде, и в липидах, хорошо всасываются из ЖКТ (эти препараты можно вводить как перорально, так и внутривенно). Продолжительность действия 5—7 дней.

— Неполярные гликозиды (дигитоксин) — содержат одну полярную группу, плохо растворимы в воде, хорошо растворимы в липидах (липофильны), хорошо всасываются в кишечнике (назначаются перорально), поступают в печень и выделяются с желчью, а затем повторно всасываются. Продолжительность действия 10—14 дней.