Общая методика кинезотерапии определяет принципы и правила проведения занятий с использованием элементов тракционной терапии, изометрической и постуральной гимнастики, лечебной физкультуры, дозирование физи-
ческой нагрузки, схему курсов лечения и режимов движения (режимов активности), учет их эффективности. Частные методики кинезотерапии на наклонной плоскости для отдельных категорий больных разрабатываются с обязательным индивидуальным подходом, учетом возраста, пола, тренированности больного, патогенеза, клинической картины заболевания, задач, которые надлежит решить с помощью мероприятий кинезотерапии, выбора физических упражнений и их непосредственного воздействия на процесс восстановления нарушенных функций (60,72,74].
Биомеханически обоснованный комплекс мероприятий кинезотерапии на наклонной плоскости для больных остеохондрозом составляется с учетом патогенетических и саногенетических влияний на сегменты позвоночника. Для обеспечения лечебного эффекта исключаются движения, создающие чрезмерные повреждающие структуры ПДС нагрузки. Разработанные мероприятия позволяют на фоне разгруженного под действием гравитационных сил позвоночника, формировать мышечный корсет. Упражнения изометрического характера взяты за основу как наиболее подходящие для повышения фиксирующей и стабилизирующей позвоночник функции. Они вызывают благоприятные гипертрофические реакции, занимают немного времени, удобны и не требуют дополнительных затрат. Изометрические напряжения мышц спины (выпрямитель спины, большая и малая поясничная и квадратная поясничная мышца) и брюшного пресса с последующим их расслаблением (постизометрическая релаксация) мобилизующе влияют на мотонейронный аппарат, способствуя скорейшему восстановлению нарушенной функции и дальнейшему интенсивному развитию мышечной силы и массы. Изометрические напряжения мышц используют в виде длительных напряжений (в течение 5-7 с) и ритмических напряжений с выполнением движений в ритме 30-50 в 1 мин. Время напряжения не должно превышать 7 с, т.к. более длительные сокращения приводят к ишемии мышц. Время же расслабления после изометрических сокращений мышц должно превышать время напряжения в среднем на 25-50 %, чтобы у пациента не развивалась и не накапливалась мышечная усталость. Оптимальным числом повторений следует считать 10 напряжений для каждой группы мышц в течение одного занятия.
Проводимые мероприятия позволяют достичь эффекта с использованием малых нагрузок на ПДС, когда еще не включается в работу рефлекторный механизм мышечного сокращения. Все мероприятия выполняются после их подбора и показа. Далее проводится обучение больных навыкам произвольного расслабления мышц, дозированных мышечных сокращений, изолированного напряжения отдельных мышц, произвольного включения в движение одновременно нескольких групп мышц.
Разгрузка позвоночника достигается расположением больного на наклонной плоскости. Величина дистракционного усилия зависит от угла наклона плоскости. С увеличением угла наклона - дистракционное усилие увеличивается. Угол наклона не должен превышать тот, при котором дальнейшее растяжение мышц приводит к рефлекторному их спазму с повышением давления на структуры ПДС. Расчет дистракционных нагрузок на поясничный отдел в зависимости от роста, веса больного, угла наклона, а также степени выраженности патологических изменений в ПДС позволяет достичь оптимального уровня разгрузки межпозвонковых дисков. Начало курсового лечения с использованием данного метода возможно при отсутствии резкого усиления боли после проведения пробного занятия.

3. Режимы двигательной активности, используемые в процессе лечения

Каждому больному в зависимости от общего состояния, стадии патологического процесса, степени нарушения функции и общей физической подготовленности назначается соответствующий режим движений - режим активности (приложение А). При составлении двигательного режима больному поясничным остеохондрозом учитывается выраженность патологического процесса - двигательные расстройства, нарушение нервно-мышечной регуляции, локальная и распространенная миофиксация, мышечные дискоординации, ишиалгический сколиоз, гиперлордоз и др. Определенного подхода требует выявленная контрактура поверхностных и глубоких длинных мышц спины, подвздошно-поясничной мышцы, а также слабость указанных мышц и мышц брюшного пресса. В первом случае акцент делается на расслабление и растяжение спазмированных мышц, во втором - на их тонизирование и укрепление.
Щадящий режим назначается больным в остром периоде заболевания, длительность его составляет 6-10 дней в зависимости от состояния больного. Угол наклона плоскости выбирается с учетом веса больного и силы трения между пациентом и плоскостью. Для данного режима угол должен соответствовать дистракционному усилию на поясничный отдел не более 10 % веса тела. В щадящем режиме кинезотерапия применятся в виде гравитационного вытяжения на наклонной плоскости, лечения положением и постизометрической релаксации. Целью проводимых мероприятий в остром периоде является расслабление спастически сокращенных мышц спины, задней группы мышц бедра и голени, уменьшение компрессирующих воздействий на нервные окончания, ликвидации функциональных блоков и анталгической позы. Особенно тщательно добиваемся расслабления и растяжения мышц разгибателей позвоночника, подвздошно-поясничной мышцы, больших ягодичных, грушевидных и мышц голени, которые чаще других при поясничном остеохондрозе вовлекаются в патологический процесс и находятся в состоянии патологического гипертонуса. Упражнениям на волевое активное расслабление мышц следует обучать с первых занятий. Этот вид физических упражнений для начинающих является относительно трудным. Вначале может наблюдаться повышение тонуса мышц и скованность движений. Более полного расслабления можно достичь непосредственно после энергичного мышечного напряжения с участием дыхательных синкинезий, т.к вдох усиливает тонус предварительно напряженных мышц, а выдох вызывает увеличение расслабления покоящейся мышцы. Это справедливо по отношению к ситуациям, связанным с растяжением мышц. Иначе говоря, афферентация из рецепторов мышц с последующим повышением тонуса мышц подкрепляется влиянием дыхательной системы. В этом случае говориться о межцентральных внутрисистемных отношениях.
Элемент постуральной гимнастики в остром периоде достигается размещением валиков на уровне поясничного лордоза и под коленными суставами в положении больного на спине. Принятие определенных положений тела на фоне гравитационного вытяжения уменьшает натяжение спазмированных мышц (особо - подвздошно-поясничную мышцу), способствует ликвидации анталгической позы.
Выполнение изометрических сокращений мышц с последующим их расслаблением под действием гравитационных сил (постизометрической релаксации), воздействуя на проприорецепторы мышц находящихся в состоянии гипертонуса, нормализует тонус этих мышц [75]. Особое внимание обращается на точное дозирование упражнений. Недифференцированная тренировка может привести к перенапряжению мышц, нарушая равновесие меоду мышечными группами. Щадящий режим предусматривает выполнение всех мероприятий на пороге болевых ощущений. Время однократного изометрического сокращения не должно в этот период превышать 5 с. Последующее расслабление в комбинации с растяжением мышц под действием гравитационных сил осуществляется на протяжении 7-10 с. Это диктуется необходимостью восстановления полноценного кровообращения в мышечных волокнах. Изолированное произвольное сокращение мышц осуществляется с усилием не более 50 % от максимального или до возникновения болевых ощущений. Количество повторений - до 5. После окончания выполнения комплекса упражнений на наклонной плоскости в щадящем режиме необходима иммобилизация поясничного отдела с помощью полужесткого ортопедического корсета. Больной одевает корсет в положении лежа на профилакторе. Иммобилизация необходима при следовании пациента в палату.
Щадяще-тренирующий режим или режим средней физической нагрузки отличается от щадящего режима по возможности использования изометрических упражнений большей интенсивности и длительности. Назначается с 3-10 дня, тотчас после уменьшения острых болевых ощущений. Длительность периода 9-17 дней, в зависимости от состояния больного. Угол наклона плоскости должен соответствовать дистракционному усилию на поясничный отдел не более 15 % веса тела. В щадящее-тренирующем режиме, наряду с щаже- нием пораженного сегмента, применяется изометрическая тренировка патологически измененных мышц. Она направлена на постизометрическую релаксацию отдельных групп мышц, формирование правильных взаимоотношений между мышцами-антагонистами, повышение их функциональных возможностей. Фиксируя внимание больного на этом акте, добиваемся выработки условно-рефлекторной связи между сокращением мышцы и движением. Время однократного изометрического сокращения в этот период - 5 с. Последующее расслабление в комбинации с растяжением мышц под действием гравитационных сил осуществляется на протяжении 7-10 с. Выполнение всех мероприятий также как и в щадящем режиме осуществляется на пороге болевых ощущений. Изолированное произвольное сокращение мышц производится с усилием 50-60 % от максимального. Количество повторений - 5-7.
Тренировочно-восстановительный режим назначается больным за 5-7 дней до окончания курса амбулаторного или стационарного лечения, после полной ликвидации острых болевых ощущений в подостром периоде. Угол наклона плоскости для данного режима должен соответствовать дистракционному усилию на поясничный отдел не более 20 % веса тела. В этот период к комплексу мероприятий добавляются динамические упражнения с минимальной амплитудой движений, способствующие развитию гипотрофичных мышечных групп которые щадились из-за наличия боли. Время однократного изометрического сокращения составляет 7 с. Изолированное произвольное сокращение мышц производится с усилием около 75-90 % от максимального. Время последующего расслабления соответствует 10-12 с. Количество повторений - 10.
Тренирующий режим назначается больным в период стойкой ремиссии с целью дальнейшей активации вялых и тренировки гипотрофичных мышц и мышечных групп, поддержания достигнутого тонуса мышечного корсета туловища. Рекомендован комплекс изометрической гимнастики в сочетании с динамическими малоамплитудными движениями. Время однократного изометри
ческого сокращения соответствует 7 с, время расслабления - 10-12 с. Изометрическое сокращение мышц производится с максимальным усилием. Количество повторений -10. Для тренирующего режима угол наклона плоскости должен соответствовать дистракционному усилию на поясничный отдел не более 25 % веса тела.
Проведение мероприятий кинезотерапии на наклонной плоскости рекомендуется начинать с щадящего режима для всех категорий больных. Это диктуется необходимостью адаптации сердечно-сосудистой и мышечной системы к предстоящим нагрузкам. Критериями перевода больного из одного двигательного режима в другой является уменьшение болевой реакции, адаптация сердечно-сосудистой системы к соответствующему уровню нагрузки по данным функциональной пробы, нормализация тонуса соответствующих мышечных групп.
Кинезитерапия на наклонной плоскости при рефлекторном синдроме с мышечно-тоническими, нейротрофическими и вегетососудисгыми проявлениями проводится следуя вышеуказанной методике. Корешковый синдром с признаками двигательного и чувствительного дефицита требует более осторожного подхода. Перед проведением пробного занятия больному проводится исследование с использованием метода электромиографии зон неврологических проявлений. Пробное занятие в щадящем режиме проводится под тщательным контролем состояния больного. После занятия осуществляется контрольное клиническое и электромиографическое исследование. Положительная динамика показателей является критерием для продолжения мероприятий кинезотерапии в щадящем режиме. Ухудшение результатов исследования, а также любые негативные изменения в общем состоянии требуют немедленного прекращения всех проводимых мероприятий.
Выявленная контрактура поверхностных и глубоких длинных мышц спины требует удлинения временного промежутка пребывания на наклонной плоскости до 10-15 минут перед началом выполнения их изометрических сокращений. В этот период производится попытка максимального расслабления и растяжения спазмированных мышц под действием веса нижележащих сегментов тела.
Имеется ряд особенностей в применении кинезотерапии на наклонной плоскости для лиц старшей возрастной группы. Все мероприятия проводятся строго индивидуально под тщательным врачебным контролем. Лица старшего и пожилого возраста должны избегать быстрых движений, субмаксимальных напряжений, задержки дыхания. Измерение пульса и АД осуществляют на протяжении всего занятия каждые 5-10 минут. При достижении показателей критического уровня занятие следует немедленно прекратить. Угол наклона плоскости для данной возрастной группы должен соответствовать минимальному дистракционному усилию, прилагаемому к двигательным сегментам поясничного отдела позвоночника. Изометрические упражнения заменяются на аналогичные малоамплитудные упражнения. Сокращение мышц должно производится с усилием не более 50 % от максимального. Количество повторений - 5-10, в зависимости от состояния пациента. Последующее расслабление и отдых в комбинации с растяжением мышц под действием гравитационных сил осуществляется на протяжении более длительного времени, по сравнению с лицами других возрастных групп. Для предотвращения быстрой утомляемости рекомендуется 2-3 минутный отдых после каждого упражнения. При появлении первых признаков утомления занятие сразу следует прекратить.
Комплекс упражнений на наклонной плоскости представлен в приложении А.