Рак почек
Этиология
Многочисленными когортными исследованиями показана зависимость развития рака мочевыводящих путей от факторов окружающей среды, питания и некоторых медицинских препаратов.
К этиологическим факторам прежде всего отнесено табакокурение, при котором риск составляет 1,5. Имеется определенная связь возникновения ПКР с потреблением алкоголя, воздействием бензи
на и лекарственных препаратов (анальгетиков, фенацетина, некоторых рентгеноконтрастных средств), профессиональными контактами с кадмием, асбестом.
Иногда прослеживаются семейные формы ПКР, некоторые из них протекают с аутосомным поликистозом по доминантному типу с одной или двух сторон.
Патологическая анатомия
ПКР обычно развивается в зоне коркового слоя почки. Макроскопическая опухоль представляет собой вначале округлый, четко отграниченный узел. В дальнейшем узел становится крупным, нередко дольчатым, вокруг могут появляться дочерние сателлиты. ПКР характеризуется экспансивным или инфильтративным ростом, вовлекает в процесс мозговой слой, капсулу, прорастает лоханку, околопочечную клетчатку, нередко достигая большой величины, что делает его легко доступным пальпации. Метастазирует лимфогенно (в лимфатические узлы ворот почки, вокруг нижней полой вены, аорты) и гематогенно в отдаленные органы и ткани (легкие, кости и др.). Характерной особенностью ПКР является образование опухолевых тромбов, обтурирующих почечную и полую вены. Они могут отрываться и попадать в правое предсердие, иногда происходит их аутонекроз.
При микроскопическом исследовании в первичной опухоли выявляются многочисленные канальцы, кровеносныесосуды, зоны некроза и кровоизлияний. В некоторых опухолях клеточные элементы сохраняют папиллярные или трубчатые структуры. Клетки почечной карциномы разделяют на три основных гистологических типа: светлоклеточный, встречающийся чаще (до 90% случаев), и более редкие зернисто-клеточный и саркоматоидный, или веретеноклеточный. В зависимости от гистотипа, дифференцировки опухолевых клеток, состояния ядра, ядрышек и нуклеотидов выделяют 4 степени ПКР, имеющие важную прогностическую значимость.
Хромосомный анализ почечно-клеточной карциномы в семейных и спорадических случаях одинаково часто обнаруживает патологическую 3-ю хромосому. Многочисленные дефекты этой хромосомы характеризуются наличием моносомы, ее отсутствием или транслокацией. Реже наблюдаются дефекты в 5, 7, 8,9 и 14-й хромосомах.
Клиника и диагностика
Рак почки может длительное время протекать асимптомно. Появление триады опорных клинических симптомов — гематурии,
прощупываемой увеличенной почки и боли в пояснице — нередко является свидетельством выраженности процесса. Однако наличие всех этих симптомов у больного наблюдается не так часто, обычно встречается лишь один или два из них.
Описаны также паранеопластические синдромы: гиперкальцие- мия, полицитемия, гипертензия, печеночные дисфункции (синдром Штауфера).
Гематурия (симптом патологических выделений) является самым частым симптомом опухоли почки. Она может наблюдаться лишь при 1—2 мочеиспусканиях (реже дольше) и появляться внезапно. Известны случаи, когда гематурия повторно появлялась лишь через несколько лет. Появление гематурии зависит главным образом от
Рис. 30. Категории Т3 рака почки
близости опухоли с лоханкой и связи с гемодинамическими нарушениями в почке, физических и механических воздействий. Опухоль почки сопровождается стойкой микрогематурией.
Увеличенная почка или опухоль (факт наличия опухолевидного образования) могут быть пальпированы или установлены при ультрасонографии, рентгеноконтрастном или других специальных исследованиях. Обнаружение опухоли при пальпации зависит от ее величины, локализации и состояния передней брюшной стенки. Легче прощупать почку бимануально в положении больного на здоровом боку.
Болевые ощущения чаще всего связаны с прорастанием или растяжением опухолью капсулы, а затем нервных стволов поясничных корешков.
Иногда на первый план выступают явления, связанные с интоксикацией или метастазами. Отмечаются высокая СОЭ и эритроцитоз. При метастазах в кости повышается уровень щелочной фосфатазы.
Правильному распознаванию ПКР способствуют тщательный сбор анамнеза и внимательный осмотр больного. Нередко даже большие опухоли, расположенные в верхнем полюсе, не удается пальпировать. Следует помнить, что пальпация должна быть максимально бережной, не травмирующей опухоль. При малейшем подозрении диагноз ставится на основании данных неинвазивных исследований: ультрасонографии, компьютерной томографии. Для оценки стадии заболевания и составления плана лечения полезны ренальная ангиография и венокавография. Аспирационная биопсия тонкой иглой под контролем УЗИ особенно необходима, когда есть метастазы. Классификация почечно-клеточного рака по системе TNM (рис. 30)
Т — первичная опухоль.
Т, — опухоль lt;2,5 см, ограниченная одной почкой.
Т, — опухоль gt;2,5 см в пределах одной почки.
ТЧ| — опухоль прорастает надпочечник, околопочечную клетчатку.
Т,ь — имеются опухолевые тромбы в почечной и полой венах.
Т4 — опухоль выходит за пределы фасции Герота.
N — лимфатические узлы.
N, — единичные лимфатические узлы lt;2 см.
N, — единичные лимфатические узлы gt;2 см и lt;5 см.
N , — некоторые узлы более 5 см.
М — отдаленные метастазы.
М( — наличие отдаленных метастазов.
Лечение
Классическая радикальная операция, включающая нефрэктомию с адреналэктомией и удаление всей фасции Герота, является основным методом лечения. Может быть проведена регионарная лимфаденэктомия. При распространении процесса или тромбозе нижней полой вены в настоящее время выполняют ее резекцию до правого предсердия. Хирургическое лечение первичной опухоли показано и тогда, когда есть единичные отдаленные метастазы, так как имеются доказательства их ремиссии и уменьшения болезненных проявлений. При наличии метастазов паллиативная нефрэктомия является методом выбора и применяется с целью ликвидации гематурии, компрессионных и болевых синдромов.
При латентно протекающем опухолевом процессе может быть выполнено прецизионное удаление изолированных метастатических опухолей мозга, легких, костей.
Лучевая терапия. ПКР является относительно радиорезистент- ным, и потому применение радиотерапии ограничено. Пред- и послеоперационная лучевая терапия незначительно влияет на повышение выживаемости.
Телегамматерапия применяется в рамках паллиативного и симптоматического лечения метастазов в кости, мозг, а также в качестве адъювантной терапии при паллиативном удалении опухоли.
Ангиоэмболизация. Сильная васкуляризация ПКР обусловливает необходимость использования метода селективной ангиоэмболизации. Этот метод, примененный до операции, позволяет уменьшить до минимума кровотечение, размеры увеличенной почки и опухоли. Он может быть использован и в качестве самостоятельной паллиативной терапии.
Системная терапия. К числу системных методов воздействия относят гормоно-, химио- и иммунотерапию.
Наибольшее распространение в качестве гормональных агентов, оказывающих влияние на ПКР, получили прогестины, такие как, например, медроксипрогестерон ацетат. Гормональное лечение позволяет добиться объективной ремиссии у 5% больных с метастатическими опухолями и потому может быть использовано в качестве адъювантной терапии или при невозможности применения инвазивных методов.
ПКР устойчив к большинству стандартных химиотерапевтических агентов. В редких случаях при костных метастазах удается достичь эффекта применением фторбензотефа. Наибольшую активность против этой опухоли имеют винбластин и флоксуридин.
Последний оказался эффективным в дозе 0,15—0,20 мг/кг в течение 14 дней с повторением цикла через 28 дней.
Прямой цитотоксический эффект получен при лечении метастатического рака почки альфа-интерфероном (IFN-a), интерлейкином-2 (IL-2) и гамма-интерфероном (IFN-y).
Альфа-интерферон был первым иммунологическим препаратом, проявившим активность у 15—25% пациентов с метастазами ПКР. Терапию рекомбинированным IFN-a начинают в дозе 2—5 млн ЕД/м подкожных инъекций. Более высокие дозы IFN-a увеличивают эффект лечения, но, к сожалению, увеличивается и токсичность, а позднее — толерантность.
Интерлейкин-2 является цитокином — продуктом Т-клеточных хелперов. По имеющимся данным, IL-2 по сравнению с альфа- интерфероном имеет меньшую токсичность и обеспечивает резорбцию метастатических компонентов у 10—30% пациентов.
Гамма-интерферон также является продуктом активных Т-клеток. Этот цитокин обладает уникальной способностью активизировать макрофаги. Во второй фазе клинических испытаний подтверждена резорбция у 15—30% больных. IFN-Нтшен токсичности, что делает этот препарат идеальным средством для комбинированной терапии.
Многочисленными когортными исследованиями показана зависимость развития рака мочевыводящих путей от факторов окружающей среды, питания и некоторых медицинских препаратов.
К этиологическим факторам прежде всего отнесено табакокурение, при котором риск составляет 1,5. Имеется определенная связь возникновения ПКР с потреблением алкоголя, воздействием бензи
на и лекарственных препаратов (анальгетиков, фенацетина, некоторых рентгеноконтрастных средств), профессиональными контактами с кадмием, асбестом.
Иногда прослеживаются семейные формы ПКР, некоторые из них протекают с аутосомным поликистозом по доминантному типу с одной или двух сторон.
Патологическая анатомия
ПКР обычно развивается в зоне коркового слоя почки. Макроскопическая опухоль представляет собой вначале округлый, четко отграниченный узел. В дальнейшем узел становится крупным, нередко дольчатым, вокруг могут появляться дочерние сателлиты. ПКР характеризуется экспансивным или инфильтративным ростом, вовлекает в процесс мозговой слой, капсулу, прорастает лоханку, околопочечную клетчатку, нередко достигая большой величины, что делает его легко доступным пальпации. Метастазирует лимфогенно (в лимфатические узлы ворот почки, вокруг нижней полой вены, аорты) и гематогенно в отдаленные органы и ткани (легкие, кости и др.). Характерной особенностью ПКР является образование опухолевых тромбов, обтурирующих почечную и полую вены. Они могут отрываться и попадать в правое предсердие, иногда происходит их аутонекроз.
При микроскопическом исследовании в первичной опухоли выявляются многочисленные канальцы, кровеносныесосуды, зоны некроза и кровоизлияний. В некоторых опухолях клеточные элементы сохраняют папиллярные или трубчатые структуры. Клетки почечной карциномы разделяют на три основных гистологических типа: светлоклеточный, встречающийся чаще (до 90% случаев), и более редкие зернисто-клеточный и саркоматоидный, или веретеноклеточный. В зависимости от гистотипа, дифференцировки опухолевых клеток, состояния ядра, ядрышек и нуклеотидов выделяют 4 степени ПКР, имеющие важную прогностическую значимость.
Хромосомный анализ почечно-клеточной карциномы в семейных и спорадических случаях одинаково часто обнаруживает патологическую 3-ю хромосому. Многочисленные дефекты этой хромосомы характеризуются наличием моносомы, ее отсутствием или транслокацией. Реже наблюдаются дефекты в 5, 7, 8,9 и 14-й хромосомах.
Клиника и диагностика
Рак почки может длительное время протекать асимптомно. Появление триады опорных клинических симптомов — гематурии,
прощупываемой увеличенной почки и боли в пояснице — нередко является свидетельством выраженности процесса. Однако наличие всех этих симптомов у больного наблюдается не так часто, обычно встречается лишь один или два из них.
Описаны также паранеопластические синдромы: гиперкальцие- мия, полицитемия, гипертензия, печеночные дисфункции (синдром Штауфера).
Гематурия (симптом патологических выделений) является самым частым симптомом опухоли почки. Она может наблюдаться лишь при 1—2 мочеиспусканиях (реже дольше) и появляться внезапно. Известны случаи, когда гематурия повторно появлялась лишь через несколько лет. Появление гематурии зависит главным образом от
Рис. 30. Категории Т3 рака почки
близости опухоли с лоханкой и связи с гемодинамическими нарушениями в почке, физических и механических воздействий. Опухоль почки сопровождается стойкой микрогематурией.
Увеличенная почка или опухоль (факт наличия опухолевидного образования) могут быть пальпированы или установлены при ультрасонографии, рентгеноконтрастном или других специальных исследованиях. Обнаружение опухоли при пальпации зависит от ее величины, локализации и состояния передней брюшной стенки. Легче прощупать почку бимануально в положении больного на здоровом боку.
Болевые ощущения чаще всего связаны с прорастанием или растяжением опухолью капсулы, а затем нервных стволов поясничных корешков.
Иногда на первый план выступают явления, связанные с интоксикацией или метастазами. Отмечаются высокая СОЭ и эритроцитоз. При метастазах в кости повышается уровень щелочной фосфатазы.
Правильному распознаванию ПКР способствуют тщательный сбор анамнеза и внимательный осмотр больного. Нередко даже большие опухоли, расположенные в верхнем полюсе, не удается пальпировать. Следует помнить, что пальпация должна быть максимально бережной, не травмирующей опухоль. При малейшем подозрении диагноз ставится на основании данных неинвазивных исследований: ультрасонографии, компьютерной томографии. Для оценки стадии заболевания и составления плана лечения полезны ренальная ангиография и венокавография. Аспирационная биопсия тонкой иглой под контролем УЗИ особенно необходима, когда есть метастазы. Классификация почечно-клеточного рака по системе TNM (рис. 30)
Т — первичная опухоль.
Т, — опухоль lt;2,5 см, ограниченная одной почкой.
Т, — опухоль gt;2,5 см в пределах одной почки.
ТЧ| — опухоль прорастает надпочечник, околопочечную клетчатку.
Т,ь — имеются опухолевые тромбы в почечной и полой венах.
Т4 — опухоль выходит за пределы фасции Герота.
N — лимфатические узлы.
N, — единичные лимфатические узлы lt;2 см.
N, — единичные лимфатические узлы gt;2 см и lt;5 см.
N , — некоторые узлы более 5 см.
М — отдаленные метастазы.
М( — наличие отдаленных метастазов.
Лечение
Классическая радикальная операция, включающая нефрэктомию с адреналэктомией и удаление всей фасции Герота, является основным методом лечения. Может быть проведена регионарная лимфаденэктомия. При распространении процесса или тромбозе нижней полой вены в настоящее время выполняют ее резекцию до правого предсердия. Хирургическое лечение первичной опухоли показано и тогда, когда есть единичные отдаленные метастазы, так как имеются доказательства их ремиссии и уменьшения болезненных проявлений. При наличии метастазов паллиативная нефрэктомия является методом выбора и применяется с целью ликвидации гематурии, компрессионных и болевых синдромов.
При латентно протекающем опухолевом процессе может быть выполнено прецизионное удаление изолированных метастатических опухолей мозга, легких, костей.
Лучевая терапия. ПКР является относительно радиорезистент- ным, и потому применение радиотерапии ограничено. Пред- и послеоперационная лучевая терапия незначительно влияет на повышение выживаемости.
Телегамматерапия применяется в рамках паллиативного и симптоматического лечения метастазов в кости, мозг, а также в качестве адъювантной терапии при паллиативном удалении опухоли.
Ангиоэмболизация. Сильная васкуляризация ПКР обусловливает необходимость использования метода селективной ангиоэмболизации. Этот метод, примененный до операции, позволяет уменьшить до минимума кровотечение, размеры увеличенной почки и опухоли. Он может быть использован и в качестве самостоятельной паллиативной терапии.
Системная терапия. К числу системных методов воздействия относят гормоно-, химио- и иммунотерапию.
Наибольшее распространение в качестве гормональных агентов, оказывающих влияние на ПКР, получили прогестины, такие как, например, медроксипрогестерон ацетат. Гормональное лечение позволяет добиться объективной ремиссии у 5% больных с метастатическими опухолями и потому может быть использовано в качестве адъювантной терапии или при невозможности применения инвазивных методов.
ПКР устойчив к большинству стандартных химиотерапевтических агентов. В редких случаях при костных метастазах удается достичь эффекта применением фторбензотефа. Наибольшую активность против этой опухоли имеют винбластин и флоксуридин.
Последний оказался эффективным в дозе 0,15—0,20 мг/кг в течение 14 дней с повторением цикла через 28 дней.
Прямой цитотоксический эффект получен при лечении метастатического рака почки альфа-интерфероном (IFN-a), интерлейкином-2 (IL-2) и гамма-интерфероном (IFN-y).
Альфа-интерферон был первым иммунологическим препаратом, проявившим активность у 15—25% пациентов с метастазами ПКР. Терапию рекомбинированным IFN-a начинают в дозе 2—5 млн ЕД/м подкожных инъекций. Более высокие дозы IFN-a увеличивают эффект лечения, но, к сожалению, увеличивается и токсичность, а позднее — толерантность.
Интерлейкин-2 является цитокином — продуктом Т-клеточных хелперов. По имеющимся данным, IL-2 по сравнению с альфа- интерфероном имеет меньшую токсичность и обеспечивает резорбцию метастатических компонентов у 10—30% пациентов.
Гамма-интерферон также является продуктом активных Т-клеток. Этот цитокин обладает уникальной способностью активизировать макрофаги. Во второй фазе клинических испытаний подтверждена резорбция у 15—30% больных. IFN-Нтшен токсичности, что делает этот препарат идеальным средством для комбинированной терапии.