Расщелины верхней губы являются одним из наиболее распространенных пороков развития. В настоящее время в лечении врожденных расщелин верхней губы достигнуты большие успехи. Применяя рациональные приемы существующих методов хейлопластики, в большинстве случаев удается не только восстановить непрерывность губы, но и устранить сопутствующие деформации носа, а также функциональные нарушения, связанные с наличием расщелины.
Почти все хирурги в настоящее время считают, что операция при врожденной расщелине верхней губы должна производиться (если нет противопоказаний со стороны общего состояния ребенка) в возрасте 6—10 мес. Лишь немногие являются сторонниками более ранних операций. К ним относится Л. Е. Фролова, которая рекомендует производить пластику верхней губы в первые 2 сут после рождения ребенка.
Операция преследует цели: 1) устранение расщелины; 2) восстановление функции, создание правильной формы губы и красной каймы; 3) устранение деформации носа; 4) формирование дна носа.
Операцию лучше всего производить под эндотрахеальным наркозом с переливанием крови.
Нежную кожу в области операционного поля у маленького ребенка нельзя смазывать йодом, чтобы не вызвать ее раздражение. Вполне достаточно вымыть кожу 70 % спиртом, а полость рта у маленьких детей перед операцией протереть марлевыми шариками, смоченными в 1—2 % растворе гидрокарбоната натрия.
При освежении краев расщелины и выкраивании кожных лоскутов пользуются специальным инструментарием (маленькими глазными анатомическими и хирургическими пинцетами, скальпелем с узким лезвием, маленькими куперовскими и остроконечными ножницами). При наложении швов применяют тонкие режущие иглы и тонкий шовный материал (кетгут № 0—00, конский волос или тонкую полиамидную нить 0,2 мм). Для остановки кровотечения при разрезах тканей употребляют зажимы типа «москит».
Хирург, приступающий к операции при врожденной расщелине верхней губы, должен хорошо представлять анатомические ее детали, от которых зависят форма губы и гармоничность лица.
Верхняя губа в норме всегда немного выстоит над нижней. Посередине верхней губы имеется вертикальная борозда, идущая от основания носовой перегородки к середине красной каймы. В этом месте на красной кайме имеется небольшое выпячивание. По сторонам борозда ограничена тонкими кожными валиками. Линия, отделяющая красную кайму от кожи на верхней губе, имеет форму своеобразной дуги и получила название «лука Купидона».
Необходимо помнить, что губа состоит из различных тканей — кожи, слизистой оболочки и круговой мышцы рта, расположенной в толще губы. Все эти ткани на операции должны быть правильно послойно сшиты, в противном случае пострадают форма и функция губы. Хирург должен также иметь в виду, что в норме нижний край верхней губы и ротовая щель расположены на уровне середины верхних резцов.
Положение ребенка на операционном столе — на спине. Если операцию производят под местной анестезией, то у изголовья должна сидеть сестра и руками держать голову за височно-теменные области. Хирург стоит справа.
Хотя в настоящее время и имеется несколько десятков оперативных способов для устранения врожденной расщелины верхней губы, но многие из них уже утратили свое значение, так как косметический эффект недостаточно хорош.
Способ Миро. Еще в 1844 г. М. Миро предложил довольно простой способ устранения врожденной расщелины верхней губы с перемещением треугольного лоскута красной каймы с наружной стороны на внутреннюю (рис. 96). Но способ Миро имеет ряд существенных недостатков: при нем не создается правильная граница между красной каймой и кожей губы, губа получается уплощенной и не устраняется деформация носа. Поэтому метод Миро нельзя рекомендовать для применения в чистом виде. Однако во многих методах, предложенных различными авторами позднее Миро, идея перемещения лоскута с одной стороны расщепленной губы на другую широко используется.
Способ А. А. Лимберга. Операция предусматривает одновременное восстановление губы и устранение сопутствующей деформации носа. Оца выпол-


Рис. 96. Схема хейлопластики по Миро (а — д).


Рис. 97. Планирование операции при расщелине верхней губы по А. А. Лимбергу. а — опознавательные точки на нормальной губе: 1 — середина фильтра при расщелине; 2, 3 — боковые точки, б — расположение тех же точек на внутренней части расщепленной губы; в — определение точек
2 и 4 от крыльев носа; г — определение тех же точек от углов рта-
Рис. 98. Схема этапов операции при врожденной расщелине верхней губы по А. А. Лимбергу
(объяснение в тесте).
няется по заранее составленному плану. После подготовки операционного поля, до инфильтрационной анестезии на внутренней части губы находят три точки, расположенные на линии, отделяющей красную кайму от кожи. Точки намечают иглой, вводя небольшое количество обезболивающего раствора. Красные точки, остающиеся на месте вколов иглы, позволяют хирургу ориентироваться при проведении разрезов и наложении швов, так как пограничная линия между красной каймой и кожей после инфильтрации становится плохо заметной.
Первую точку наносят по будущей средней линии — на месте кожного бугорка верхней губы; вторую точку — кнаружи от первой, на месте соединения бокового валика с красной каймой, ограничивающего вертикальную борозду губы; третью точку наносят на одинаковом расстоянии в другую сторону от центральной. На наружной стороне расщелины находят еще чет-

Рис. 99. Схема этапов операции (а, б, в) при двусторонней расщелине верхней губы (объяснение
в тексте).


Рис. 100. Схема хейлопластики по Л. М. Обуховой (объяснение в тексте).
вертую точку. Чтобы ее определить, измеряют на здоровой стороне губы расстояние от основания крыла носа до точки 2 (рис. 97).
Точно такое же расстояние находят на наружной стороне губы. Для более точного определения четвертой точки еще измеряют расстояние на внутренней части губы от угла рта до точки 2. Такое же расстояние определяют на наружной стороне.
Операцию начинают с освежения краев расщелины. Разрезы производят на границе кожи и красной каймы до точек пересечения бокового валика вертикальной борозды с линией «лука Купидона» (до точек 3 и 4). Разрез на внутренней стороне расщелины продолжают на боковую стенку кожной части перегородки носа на б—8 мм (рис. 98, а).
Далее расслаивают медиальные ножки крыльных хрящей. Для этого в кожный разрез на боковой стенке перегородки носа вводят узкий плоский распатор между ножками крыльных хрящей так, чтобы конец распатора прощупывался через кожу кончика носа. Это позволяет поставить крыльный хрящ на стороне расщелины в правильное положение.
Затем делают разрез слизистой оболочки по своду преддверия полости рта типа «кочерги» длиной 2—2,5 см. После этого распатором производят широкую поднадкостничную отслойку основания крыла носа от передней поверхности верхней челюсти в области собачьей ямки и края грушевидного отверстия, в результате чего крыло носа можно свободно переместить в сторону перегородки (рис. 98, б).
Далее выкраивают кожно-жировой треугольный лоскут по А. А. Лимбер- гу в области губы у основания крыла носа на стороне расщелины для форми-

Рис. 101. Ребенок с левосторонней полной расщелиной верхней губы, а — до операции; б — через 8 дней после операции


Рис. 102. Ребенок с двусторонней полной расщелиной верхней губы,
а — до операции; б — через 6 мес после операции
рования дна носа. Треугольный лоскут поворотом на 90° перемещают к перегородке носа и подшивают к краям разреза на боковой стенке перегородки, а треугольный лоскут у основания перегородки внутреннего края расщелины — в раскрывшийся угол на наружной стороне расщелины.
После наложения швов на слизистую оболочку, круговую мышцу рта и кожу приступают к формированию красной каймы губы по Миро. При наложении шва на границе кожи и красной каймы точки 3 и 4 (рис. 98, в) должны совместиться.
В конце операции в носовые ходы вводят тонкие резиновые трубки, обернутые йодоформной марлей, швы на коже закрывают на 24 ч сухими марлевыми салфетками. Трубочки из носа удаляют на 3—4-й день после операции.
При двусторонних расщелинах производят операцию одномоментно, с соблюдением всех описанных деталей операции на каждой стороне. При этом кожную часть так называемого «хоботка» используют для восстановления средней части верхней губы. Боковые части подводят к средней по таким же расчетам, как и при операции односторонней расщелины. Средний бугорок красной каймы при этом формируют из двух лоскутов красной каймы боковых отделов губы (рис. 99).

Рис. 103. Схема операции Во. а — в — этапы операции.


Рис. 104. Схема операции устранения деформации носа при односторонней расщелине губы в мо-
дификации В. И. Знаменского и Г. А. Котова.
Не следует при операциях по поводу двусторонней расщелины губы производить вмешательства на межчелюстной кости, так как это в дальнейшем приводит к выраженному уплощению губы. Также не следует стремиться к удлинению перегородки носа, потому что, как правило, у детей до 1 года нет запаса тканей, которые можно использовать без ущерба для формы верхней губы.
Если губа в области расщелины по высоте укорочена, то для формирования кожной части губы применяют метод Л. М. Обуховой.
В нижней трети наружной части губы выкраивают треугольный лоскут, который вшивают в рану после проведения горизонтального разреза на внутренней части губы (рис. 100).
Метод А. А. Лимберга в сочетании с методом Л. М. Обуховой отвечает современным требованиям хейлопластики и дает хорошие результаты (рис. 101, 102).
При хейлопластике при полной расщелине верхней губы С. Д. Тернов- ский для образования ноздри и закрытия щели переднего отдела нёба рекомендует производить операцию Во (V. Veau) (рис. 103).
Несмотря на применение самых совершенных методов хейлопластики, не всегда удается одномоментно исправить и деформацию носа. По мнению большинства хирургов, одной из причин этого является отсутствие опоры перемещенному крылу носа.
И. В. Бердюк при хейлопластике рекомендует под основание крыла носа к краю грушевидного отверстия перемещать нижнюю носовую раковину.
Г. И. Семенченко лучшим биологическим материалом для этих целей считает аутокость.
В. И. Знаменский и Г. А. Котов, производя мобилизацию верхней губы и крыла носа на стороне расщелины через разрез в виде кочерги по своду преддверия рта до их свободного перемещения, края раны рассепаровывает в подслизистом слое, чтобы ткани из преддверия рта легко перемещались под основание крыла носа.
Однако, создавая опору крылу носа, не всегда удается добиться исправления деформации крыла. Свободный край крыла обычно несколько вывернут, а на внутренней поверхности его в виде складки выстоит деформированный край латеральной ножки крыльного хряща. В. И. Знаменский и Г. А. Котов предлагают, помимо расслойки медиальной ножки крыльного хряща в области кончика носа, производить перемещение встречных треугольных лоскутов на внутренней поверхности крыла носа с включением латерального хряща. Срединный разрез производится по гребню складки носа на границе с передним краем латерального хряща, у концов которого проводятся разрезы под углами 90°—90°. Выкроенные треугольные лоскуты мобилизуются и перемещаются в новое положение (рис. 104).