Показания: 1) хронические, длительно не поддающиеся консервативному лечению, гаймориты; 2) инородные тела в пазухе (например, проталкивание в нее корня в момент удаления зуба); 3) механические повреждения стенок пазухи при переломах верхней челюсти или скуловой кости со смещением; 4) интрасинуальные кисты верхней челюсти; 5) биопсия при подозрении на злокачественную опухоль.
Простейшим вмешательством на верхнечелюстной пазухе является пункция, производимая через боковую стенку носового хода для диагностики или лечения. Диагностическая пункция показана при подозрении на злокачественную опухоль, при дифференциальной диагностике кист верхней челюсти, хронических и острых воспалительных заболеваниях. Лечебную пункцию производят для промывания пазухи и введения в нее лекарственных веществ, при остром гнойном гайморите. Обезболивание, как правило, местное (смазывание слизистой оболочки носа 3—5 % раствором дикаина). Обычно для этого непосредственно перед пункцией в нижний носовой ход вводят на 5 мин ватные шарики, смоченные раствором анестетика.
Радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе производят под местной или общей анестезией (эндотрахеальный наркоз). Инфильтрацион-

Рис. 153. Схема радикальной гайморотомии.
а — вскрытие верхнечелюстной пазухи: б—пазуха вскрыта: в — укладывание лоскута слизистой оболочки боковой стенки ria дно пазухи.


ную анестезию применяют также тогда, когда операция производится в условиях общей анестезии для уменьшения кровоточивости.
Оперативное вмешательство слагается из трех основных этапов: создание доступа, для чего после разреза мягких тканей вскрывают верхнечелюстную пазуху; хирургическая санация патологического очага (удаление полипов, секвестров, грануляций, забор материала для гистологического исследования, удаление инородных тел, вправление скуловой кости); образование сообщения между верхнечелюстной пазухой и нижним носовым ходом. Операция завершается введением по показаниям тампона, который через образованное соустье выводят в носовой ход, или дренажной трубки [Синева В. П., 1980] для орошения пазухи лекарственными веществами.
Верхнечелюстная пазуха может быть вскрыта либо через нижний носовой ход [Lothrop F., 1897; Canfield, 1907; Claue, 1909; Sturman, 1910], либо внутриротовым доступом [Caldwell V., 1898; Luc H., 1900; Denker A., 1905]. Наилучшие результаты удается получить при операциях, предложенных V. Caldwell и Н. Luc, но некоторые (В. В. Шапуров) убеждены, что наибольшее число стойких выздоровлений достигается по методике A. Denker. Ниже дается описание операции, которая носит имена двух авторов — операция Колдуэлла — Люка (V. Caldwell, H. Luc).
Разрез слизистой оболочки проводят по переходной складке от уровня 1-го моляра до уровня бокового резца (рис. 153). Одним движением скальпеля рассекают слизистую оболочку, подслизистый слой и надкостницу. Прямым распатором надкостницу отделяют от кости вверх от линии разреза и оттягивают ее вместе с мягкими тканями тупым крючком, широко обнажая почти всю лицевую поверхность тела верхней челюсти. Иногда для гемостаза предварительно приходится захватить кровоостанавливающим зажимом 1—2 кровоточащих сосуда.
Непосредственно под подглазничным отверстием стамеской Воячека или желобоватым долотом вскрывают пазуху. Кусачками Гайека расширяют отверстие до размеров, достаточных для хорошего обзора пазухи.
После широкого вскрытия пазухи удаляют патологически измененную слизистую оболочку, полипы, холестеатомные массы или инородные тела. Гнойное содержимое, кровь удаляют с помощью отсасывающего аппарата. Слизистую оболочку, полипы удобнее всего удалять острыми костными лож ками. Участки слизистой оболочки, внешне неизмененные, удалять не следует, но те места, где имеются хотя бы незначительные патологические разрастания, необходимо тщательно выскоблить. Особенно следует быть внимательным при обработке бухт и складок пазухи.
После промывания полости 3 % раствором перекиси водорода, тщательного гемостаза и осмотра внутренних стенок необходимо сделать отверстие в носовой поверхности тела верхней челюсти. Для этого прямым долотом осторожно вырубают участок кости медиальной стенки пазухи так, чтобы образовавшееся костное окно было расположено несколько ближе кпереди от средней части нижнего носового хода; его длина примерно равна 2—2,5 см, а высота —1,2—1,5 см. Основание отверстия должно располагаться на уровне дна пазухи, «порога» быть не должно. Затем приступают к образованию отверстия в слизистой оболочке носа. Для этого со стороны носа каким-нибудь инструментом выпячивают слизистую оболочку в просвет пазухи и одновременно скальпелем рассекают слизистую оболочку по самому краю костного отверстия так, чтобы из нее образовался П-образный лоскут с нижней питающей ножкой. Лоскут укладывают на дно пазухи. Некоторые авторы рекомендуют иссекать этот лоскут во избежание его смещения, которое может привести к закрытию соустья. Если слизистая оболочка пазухи была повреждена незначительно, то никакой тампонады не требуется. Тампонада показана при кровоточивости костных стенок пазухи, оставшихся без слизистой оболочки, а также в тех случаях, когда необходимо удержать в анатомическом положении скуловую кость, лишенную в результате травмы костной опоры.
Тампонаду проводят йодоформным тампоном, .слегка пропитанным вазелиновым маслом. Укладку тампона следует начинать с самых отдаленных частей пазухи и укладывать слоями. Другой конец тампона выводят через образованное отверстие в нижний носовой ход наружу. Тампон должен быть уложен «гармошкой» — так, чтобы при потягивании он легко выходил из пазухи.
Рану слизистой оболочки зашивают наглухо кетгутом. Многие ЛОР-специалисты оставляют рану незашитой, .поскольку заживление протекает хорошо и без наложения швов.
Удаление тампона обычно производят под масочным наркозом закисью азота на 3-й сутки. Тампон, введенный для удержания в анатомически правильном положении скуловой кости при ее переломах со смещением, извлекают только на 8—14-е сутки. За этот период произойдет укрепление скуловой кости (см. гл. 25).