ОПЕРАЦИИ ПРИ КИСТАХ ЧЕЛЮСТЕЙ
Операция эта — одна из наиболее частых в стоматологической практике и проводится обычно амбулаторно. Только обширные околокорневые кисты на нижней челюсти, распространяющиеся в зоне нескольких зубов (иногда от угла челюсти до подбородочной части челюсти), а на верхней челюсти — прорастающие в верхнечелюстную пазуху следует оперировать в условиях стационара.
Перед операцией корневые каналы зубов, корни которых расположены в кисте, очищают от распавшейся пульпы и пломбируют цементом. Существуют две модификации этой операции — цистотомия и цистэктомия (рис. 128).
Цистотомия. В области кисты со стороны преддверия рта скальпелем производят полукруглый или трапециевидный разрез слизистой оболочки и надкостницы с основанием лоскута в области переходной складки. Края разреза должны заходить на 0,5—1 см за границу кисты. Слизисто-надкостничный лоскут распатором отслаивают от наружной поверхности кости, захватывают и удерживают тупым крючком в отвернутом положении, желобоватым долотом осторожно удаляют на небольшом протяжении наружную костную стенку кисты. Костными кусачками расширяют отверстие в кости до краев кисты, стараясь не повредить ее оболочку, которая при этом выпячивается в рану. Необходимо достигнуть такого положения, чтобы трепанационное отверстие в диаметре соответствовало диаметру кисты; если отверстие в кости (вход в кисту) будет узким, то послеоперационный период протекает неблагоприятно вследствие задержки отделяемого. Сглаживают острые края кости. Затем по краям отверстия в кости оболочку кисты срезают скальпелем, содержимое кисты удаляют марлевыми шариками (тампонами). Если корни зубов находятся в кисте, то производят резекцию верхушек однокорневых зубов, многокорневые зубы удаляют. Живые зубы, корни которых расположены в зоне кисты, но прикрыты ее оболочкой, отделяющей верхушки корней зубов от полости кисты, удалению не подлежат.
После высушивания полости марлевыми шариками отвернутый слизистонадкостничный лоскут опрокидывают в полость и плотно тампонируют йодоформным тампоном. Тампон удаляют через 5—6 дней, полость промывают 2% раствором перекиси водорода и раствором фурацилина 1:5000 и вновь рыхло тампонируют. Последующие смены тампонов производят через каждые 4—5 дней в зависимости от размеров полости, которая в последующем эпите- лизируется и постепенно уменьшается. В большинстве случаев бывает достаточно произвести смену тампонов 2—3 раза.
Цистэктомия. Предоперационная подготовка больных такая же, как и перед цистотомией. После того как отделен слизисто-надкостничный лоскут и удалена вся наружная костная стенка кисты, между кистой и внутренней стенкой костной полости вводят небольшой распатор и осторожными движениями отделяют кисту от кости. Очень важно при этом не порвать оболочку кисты; для этого кисту постепенно выделяют с боков и со стороны, противоположной корням зубов. Верхушку корня зуба, выступающую в полость кисты, резецируют, после чего кисту целиком удаляют. Следует отметить, что
Рис. 128. Схема этапов операции при удалении кисты челюсти. а— обнажение кисты, б — оболочка кисты подшита к краю слизистой оболочки (Партч-I) на нижней челюсти; н — вылущивание кисты вместе с оболочкой (Партч II) на верхней челюсти.
не всегда удается резецировать верхушку корня при наличии кисты, еще не полностью выделенной из костной полости. В таких случаях сначала удаляют кисту, а затем резецируют верхушки всех вышестоящих корней зубов (с ретроградной пломбировкой их при необходимости), а многокорневые зубы при этом удаляют. Необходимо, чтобы вся оболочка кисты была удалена, так как в противном случае через несколько месяцев возникает рецидив кисты.
Когда костная полость тщательно вычищена, удалены все остатки стенки кисты, корни зубов после резекции верхушек и края костной полости зашлифованы бором, полость орошают раствором антибиотиков, слизисто-надкостничный лоскут возвращают на прежнее место, точно сопоставляют края разреза и закрепляют кетгутовыми швами. Полость перед наложением швов можно заполнить гемостатической губкой. В послеоперационном периоде следует производить многократные орошения полости рта раствором фураци- лина, перманганата калия или каким-либо другим слабодезинфицирующим раствором. На 7—8 дней больному назначают челюстную диету.
Цистэктомия на верхней челюсти оказывается более трудной в тех случаях, когда киста разрушила костную перегородку с верхнечелюстной пазухой и плотно спаялась со слизистой оболочкой последней или даже проникла в верхнечелюстную пазуху. При этом нередко возникают воспалительные изменения в пазухе. В таких случаях операцию производят по типу гайморотомии, с образованием сообщения с носовой полостью. Рану со стороны преддверия рта зашивают наглухо кетгутом. Послеоперационное ведение больного такое же, как и после гайморотомии.
Простая гингивэктомия. Гингивэктомию производят при лечении пародонтоза, полипозных разрастаний десны и гипертрофического гингивита. До операции тщательно удаляют зубные отложения. На протяжении пораженного десневого края проводят горизонтальный разрез десны и надкостницы со стороны преддверия полости рта до кости, отступя от шеек зубов на 2— 3 мм. Такой же разрез делают со стороны полости рта. По концам этих разрезов проводят непосредственно от десневого края вертикальные разрезы длиной 3—5 мм. Слизисто-надкостничные полоски распатором отделяют от альвеолярного края и удаляют, ножницами срезают край оставшейся десны вдоль горизонтального разреза, чтобы получить пологий скат. Грануляции из межзубных промежутков, очаги деструкции и оставшиеся зубные отложения тщательно выскабливают острыми ложками и экскаваторами. Рану десневого края прикрывают узким тампоном из йодоформной марли, который последовательно плотно вводят между зубами с помощью гладилки. Тампон удерживают в течение 48 ч.
Рис. 129. Схема операции (а — е) гингивэктомии по Видману — Нейманну.
Рис. 130. Схема этапов (а — в) радикальной операции гингивэктомии по В. И. Кудаженко.
Радикальная (пластическая или лоскутная) гингивэктомия по Видма- ну — Нейманну. Перед этой операцией, производимой по поводу пародонтоза, за 5—7 дней до нее удаляют расшатанные зубы (III степени) и корни зубов, снимают зубные отложения. С учетом клинических и рентгенологических данных определяют размеры радикальной гингивэктомии. В отличие от простой гингивэктомии, при операции по Видману — Нейманну, кроме горизонтальных разрезов на десне с наружной и ротовой поверхности альвеолярных краев, производят по концам разреза у вестибулярной поверхности два разреза: вниз — на нижней челюсти и вверх — на верхней, под углом 110— 120°.
Выкроенные таким образом трапециевидные слизисто-надкостничные лоскуты отделяют распатором от кости альвеолярного отростка до переходной складки (рис. 129). Затем отслаивают и удаляют полоски измененной слизистой оболочки, прилегающие с наружной и внутренней поверхности к шейкам зубов. Грануляции и очаги деструкции кости, а также оставшиеся неудаленными зубные отложения выскабливают костной ложкой, экскаватором и инструментами для удаления зубного камня.
В. И. Кулаженко рекомендовал для улучшения регенерации костной ткани просверливать бором в обнаженной кости альвеолярного отростка несколько отверстий на глубину 2 — 3 мм. Образовавшиеся при этом костные опилки и погруженные в рану элементы костного мозга улучшают костеобразование. Если слизисто-надкостничный лоскут малоподвижен, то у основания его с внутренней стороны горизонтальным разрезом (В. И. Кулаженко) рассекают надкостницу, более глубоко отслаивают слизистую оболочку в сторону переходной складки. После этого лоскут легко смещается к шейкам зубов, и в таком положении его закрепляют швами из полиамидной или капроновой нити с краем лоскута небной (или язычной) поверхности альвеолярного отростка. При этом швы проводят через каждый межзубный промежуток (рис. 130). Расшатанные зубы после операции скрепляют лигатурной проволокой 8-образными ходами (витками) или проволочной назубной гладкой шиной-скобой. Проволоку и шину снимают через 3—4 нед после операции.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Анастасов К. Операции въерху лигавицата на устната кухина, езика и альвеолярная гребен. - В кн.: Оперативна методи в лнцево-челюстната хирургия/Под ред. К. Кавркирова. 1981, София, с. 19—50.
Дунаевский В. А. Хирургическая стоматология. М., 1979.
Евдокимов А. И. и Васильев Г. А. Хирургическая стоматология. — М., 1959.
Заусаев В. И. Операция удаления зуба. — В кн.: Хирургическая стоматология: Учебник. М., 1981. с 95 — 132.
Золотарева Т. В. Хирургическая анатомия головы. М., 1968.
Иванов А. С, Кабаков Б. Д. Резекция верхушек корней как метод лечения хронических периапи
кальных воспалительных процессов коренных зубов. -Стоматология, 1978, № 1, с. 3-6.
Козлов В. А. Одонтопластика. — Л., 1974.
Кулаженко В. И. Пародонтоз и его лечение с применением вакуума. — Одесса, 1960.
Наумов П. В. Хирургическое лечение пародонтоза. — В кн.: Хирургическая стоматология: Учебник. М., 1981,’гл. XIV, с. 405—409.
Наумов П. В- Опухоли и опухолеподобные образования лица, челюстей и органов полости рта. — В кн.: Хирургическая стоматология: Учебник. М., 1981, гл. XVII, с. 413—487.
Старобинский И. И. Операции на альвеолярных отростках. — В кн.: Руководство по хирургической стоматологии/Под ред. А. И. Евдокимова. М., 1972, гл. IV, с. 73—818.
(Dominik К.) Доминик К- Пародонтопатии. — Варшава, 1967.
Перед операцией корневые каналы зубов, корни которых расположены в кисте, очищают от распавшейся пульпы и пломбируют цементом. Существуют две модификации этой операции — цистотомия и цистэктомия (рис. 128).
Цистотомия. В области кисты со стороны преддверия рта скальпелем производят полукруглый или трапециевидный разрез слизистой оболочки и надкостницы с основанием лоскута в области переходной складки. Края разреза должны заходить на 0,5—1 см за границу кисты. Слизисто-надкостничный лоскут распатором отслаивают от наружной поверхности кости, захватывают и удерживают тупым крючком в отвернутом положении, желобоватым долотом осторожно удаляют на небольшом протяжении наружную костную стенку кисты. Костными кусачками расширяют отверстие в кости до краев кисты, стараясь не повредить ее оболочку, которая при этом выпячивается в рану. Необходимо достигнуть такого положения, чтобы трепанационное отверстие в диаметре соответствовало диаметру кисты; если отверстие в кости (вход в кисту) будет узким, то послеоперационный период протекает неблагоприятно вследствие задержки отделяемого. Сглаживают острые края кости. Затем по краям отверстия в кости оболочку кисты срезают скальпелем, содержимое кисты удаляют марлевыми шариками (тампонами). Если корни зубов находятся в кисте, то производят резекцию верхушек однокорневых зубов, многокорневые зубы удаляют. Живые зубы, корни которых расположены в зоне кисты, но прикрыты ее оболочкой, отделяющей верхушки корней зубов от полости кисты, удалению не подлежат.
После высушивания полости марлевыми шариками отвернутый слизистонадкостничный лоскут опрокидывают в полость и плотно тампонируют йодоформным тампоном. Тампон удаляют через 5—6 дней, полость промывают 2% раствором перекиси водорода и раствором фурацилина 1:5000 и вновь рыхло тампонируют. Последующие смены тампонов производят через каждые 4—5 дней в зависимости от размеров полости, которая в последующем эпите- лизируется и постепенно уменьшается. В большинстве случаев бывает достаточно произвести смену тампонов 2—3 раза.
Цистэктомия. Предоперационная подготовка больных такая же, как и перед цистотомией. После того как отделен слизисто-надкостничный лоскут и удалена вся наружная костная стенка кисты, между кистой и внутренней стенкой костной полости вводят небольшой распатор и осторожными движениями отделяют кисту от кости. Очень важно при этом не порвать оболочку кисты; для этого кисту постепенно выделяют с боков и со стороны, противоположной корням зубов. Верхушку корня зуба, выступающую в полость кисты, резецируют, после чего кисту целиком удаляют. Следует отметить, что
Рис. 128. Схема этапов операции при удалении кисты челюсти. а— обнажение кисты, б — оболочка кисты подшита к краю слизистой оболочки (Партч-I) на нижней челюсти; н — вылущивание кисты вместе с оболочкой (Партч II) на верхней челюсти.
не всегда удается резецировать верхушку корня при наличии кисты, еще не полностью выделенной из костной полости. В таких случаях сначала удаляют кисту, а затем резецируют верхушки всех вышестоящих корней зубов (с ретроградной пломбировкой их при необходимости), а многокорневые зубы при этом удаляют. Необходимо, чтобы вся оболочка кисты была удалена, так как в противном случае через несколько месяцев возникает рецидив кисты.
Когда костная полость тщательно вычищена, удалены все остатки стенки кисты, корни зубов после резекции верхушек и края костной полости зашлифованы бором, полость орошают раствором антибиотиков, слизисто-надкостничный лоскут возвращают на прежнее место, точно сопоставляют края разреза и закрепляют кетгутовыми швами. Полость перед наложением швов можно заполнить гемостатической губкой. В послеоперационном периоде следует производить многократные орошения полости рта раствором фураци- лина, перманганата калия или каким-либо другим слабодезинфицирующим раствором. На 7—8 дней больному назначают челюстную диету.
Цистэктомия на верхней челюсти оказывается более трудной в тех случаях, когда киста разрушила костную перегородку с верхнечелюстной пазухой и плотно спаялась со слизистой оболочкой последней или даже проникла в верхнечелюстную пазуху. При этом нередко возникают воспалительные изменения в пазухе. В таких случаях операцию производят по типу гайморотомии, с образованием сообщения с носовой полостью. Рану со стороны преддверия рта зашивают наглухо кетгутом. Послеоперационное ведение больного такое же, как и после гайморотомии.
Простая гингивэктомия. Гингивэктомию производят при лечении пародонтоза, полипозных разрастаний десны и гипертрофического гингивита. До операции тщательно удаляют зубные отложения. На протяжении пораженного десневого края проводят горизонтальный разрез десны и надкостницы со стороны преддверия полости рта до кости, отступя от шеек зубов на 2— 3 мм. Такой же разрез делают со стороны полости рта. По концам этих разрезов проводят непосредственно от десневого края вертикальные разрезы длиной 3—5 мм. Слизисто-надкостничные полоски распатором отделяют от альвеолярного края и удаляют, ножницами срезают край оставшейся десны вдоль горизонтального разреза, чтобы получить пологий скат. Грануляции из межзубных промежутков, очаги деструкции и оставшиеся зубные отложения тщательно выскабливают острыми ложками и экскаваторами. Рану десневого края прикрывают узким тампоном из йодоформной марли, который последовательно плотно вводят между зубами с помощью гладилки. Тампон удерживают в течение 48 ч.
Рис. 129. Схема операции (а — е) гингивэктомии по Видману — Нейманну.
Рис. 130. Схема этапов (а — в) радикальной операции гингивэктомии по В. И. Кудаженко.
Радикальная (пластическая или лоскутная) гингивэктомия по Видма- ну — Нейманну. Перед этой операцией, производимой по поводу пародонтоза, за 5—7 дней до нее удаляют расшатанные зубы (III степени) и корни зубов, снимают зубные отложения. С учетом клинических и рентгенологических данных определяют размеры радикальной гингивэктомии. В отличие от простой гингивэктомии, при операции по Видману — Нейманну, кроме горизонтальных разрезов на десне с наружной и ротовой поверхности альвеолярных краев, производят по концам разреза у вестибулярной поверхности два разреза: вниз — на нижней челюсти и вверх — на верхней, под углом 110— 120°.
Выкроенные таким образом трапециевидные слизисто-надкостничные лоскуты отделяют распатором от кости альвеолярного отростка до переходной складки (рис. 129). Затем отслаивают и удаляют полоски измененной слизистой оболочки, прилегающие с наружной и внутренней поверхности к шейкам зубов. Грануляции и очаги деструкции кости, а также оставшиеся неудаленными зубные отложения выскабливают костной ложкой, экскаватором и инструментами для удаления зубного камня.
В. И. Кулаженко рекомендовал для улучшения регенерации костной ткани просверливать бором в обнаженной кости альвеолярного отростка несколько отверстий на глубину 2 — 3 мм. Образовавшиеся при этом костные опилки и погруженные в рану элементы костного мозга улучшают костеобразование. Если слизисто-надкостничный лоскут малоподвижен, то у основания его с внутренней стороны горизонтальным разрезом (В. И. Кулаженко) рассекают надкостницу, более глубоко отслаивают слизистую оболочку в сторону переходной складки. После этого лоскут легко смещается к шейкам зубов, и в таком положении его закрепляют швами из полиамидной или капроновой нити с краем лоскута небной (или язычной) поверхности альвеолярного отростка. При этом швы проводят через каждый межзубный промежуток (рис. 130). Расшатанные зубы после операции скрепляют лигатурной проволокой 8-образными ходами (витками) или проволочной назубной гладкой шиной-скобой. Проволоку и шину снимают через 3—4 нед после операции.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Анастасов К. Операции въерху лигавицата на устната кухина, езика и альвеолярная гребен. - В кн.: Оперативна методи в лнцево-челюстната хирургия/Под ред. К. Кавркирова. 1981, София, с. 19—50.
Дунаевский В. А. Хирургическая стоматология. М., 1979.
Евдокимов А. И. и Васильев Г. А. Хирургическая стоматология. — М., 1959.
Заусаев В. И. Операция удаления зуба. — В кн.: Хирургическая стоматология: Учебник. М., 1981. с 95 — 132.
Золотарева Т. В. Хирургическая анатомия головы. М., 1968.
Иванов А. С, Кабаков Б. Д. Резекция верхушек корней как метод лечения хронических периапи
кальных воспалительных процессов коренных зубов. -Стоматология, 1978, № 1, с. 3-6.
Козлов В. А. Одонтопластика. — Л., 1974.
Кулаженко В. И. Пародонтоз и его лечение с применением вакуума. — Одесса, 1960.
Наумов П. В. Хирургическое лечение пародонтоза. — В кн.: Хирургическая стоматология: Учебник. М., 1981,’гл. XIV, с. 405—409.
Наумов П. В- Опухоли и опухолеподобные образования лица, челюстей и органов полости рта. — В кн.: Хирургическая стоматология: Учебник. М., 1981, гл. XVII, с. 413—487.
Старобинский И. И. Операции на альвеолярных отростках. — В кн.: Руководство по хирургической стоматологии/Под ред. А. И. Евдокимова. М., 1972, гл. IV, с. 73—818.
(Dominik К.) Доминик К- Пародонтопатии. — Варшава, 1967.
Источник: ПОД РЕДАКЦИЕЙ ПРОФ. Н. М. АЛЕКСАНДРОВА, «КЛИНИЧЕСКАЯ ОПЕРАТИВНАЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ» 1985