Одним из эпизодов профессиональной карьеры доктора В. была служба в армии в качестве психолога ВВС на небольшой военной базе на западе Соединенных Штатов, где он оказывал амбулаторную психотерапевтическую помощь военнослужащим и членам их семей. По прибытии на базу доктор В. получил приказ, согласно которому он должен был знакомить командиров с клиническими записями, содержащими информацию об их подчиненных, работавших с ядерным оружием. Кроме того, доктору В. было приказано предоставлять подобную информацию не только о военнослужащих, но и о членах их семей. Это требование основывалось на том, что командиры несли личную ответственность за выдачу разрешения своим подчиненным на работы с ядерным оружием либо в непосредственной близости от него, а также на том факте, что подписывая контракт на работы с ядерным оружием, военнослужащие сами временно отказывались от права на конфиденциальность и привилегии. Однако члены их семей сохраняли за собой это право. Поэтому доктор В. отказался предоставить командованию клиническую информацию о членах семей персонала базы, после чего ему пригрозили, что его отдадут под суд за неподчинение приказу (в тот период доктор В. был военнослужащим в чине капитана). Тем не менее он отказался выполнить приказ, поскольку был убежден в том, что командование базы склоняло его к противозаконным действиям. В конце концов этот случай явился предметом рассмотрения командованием ВВС, которое наградило доктора В. медалью за соблюдение профессиональных этическим норм.

Профессиональные организации стремятся указывать на образцовые модели профессионалов, подающие примеры высокого качества психологических услуг. Поддержание высоких профессиональных стандартов осуществляется за счет обучения персонала, проверки работы учреждений, занимающихся подготовкой специалистов, а также за счет рассмотрения всех жалоб, связанных с нарушениями этических принципов. АПА проводит инспекцию обучающих программ как минимум раз в 7 лет (Комитет по проверке и аккредитации образовательных программ: АРА Office of Program Consultation and Accreditation, 1995). Одобрение программ подготовки специалистов со стороны Американской психологической ассоциации самым положительным образом сказывается на финансировании этих программ из федерального и местного бюджетов, а также на ее признании среди профессионалов. Жалобы, вызванные нарушениями этических норм со стороны отдельных психологов, могут направляться в Комитет по этике Американской психологической ассоциации или в лицензионные советы и психологические ассоциации штатов.

Действительно ли этические кодексы содействуют клиницистам в стремлении помочь, не навредив?

Подавляющее большинство людей, решивших стать клиническими психологами, приняли это решение, руководствуясь стремлением служить людям и улучшить условия их жизни. Дональд Р. Петерсон, превосходный психолог-клиницист, много сделавший

для разработки первой программы по подготовке докторов психологии в Иллинойском университете, выразил эту мысль следующим образом:

С самого начала моей карьеры я уже в определенной степени понимал, что основная задача психологии — не только искать истину, но и творить добро. Я никогда прежде не писал об этом, отчасти из опасения показаться сентиментальным, но прежде всего по причине того, что на интуитивном уровне я всегда с недоверием относился к тем, кто открыто заявлял о своем стремлении совершать добрые поступки... Однако вера в то, что психологи обязаны проявлять высокие моральные качества и не только накапливать знания, но и улучшать условия жизни людей, — это нечто большее, чем простая банальность. И с наибольшей очевидностью обоснованность этой веры проявляется в практической деятельности психологов (Peterson, 1998, р. 29).

Однако несмотря на благие намерения и этические рекомендации, призывающие всех и каждого следовать им, мы все же вправе задать вопрос, насколько успешно в действительности клиницисты умеют помогать своим клиентам, не нанося им вреда.

Нарушения этических норм — в какой точке психологи сбиваются с пути. Разбором жалоб, вызванных нарушением этических норм, и вынесением наказаний занимаются Комитет по этике Американской психологической ассоциации, его отделения, расположенные в отдельных штатах, и лицензионные советы (Simon, 1998). Решение этических проблем, безусловно, является трудной и деликатной задачей. Как правило, комитеты по этике используют в качестве руководства публикации этических норм. Лицензионные советы рассматривают жалобы, основываясь на соответствующих законах о лицензировании. Учитывая, что Американская психологическая ассоциация насчитывает в своих рядах более 100 000 человек, можно сказать, что число жалоб относительно невелико: в период с 1983 по 1999 г. Комитет по этике ежегодно принимал на рассмотрение от 42 до 138 дел (АРА Ethics Committee, 2000). Большинство проблем были связаны с отзывом лицензий, сексуальными домогательствами, оценкой родительской опеки, вынесением судебных приговоров, а также нарушениями, связанными с выплатами по страховке, определением размеров гонораров и разглашением конфиденциальной информации (АРА Ethics Committee, 2000; Peterson, 1996).

В целях профилактики подобных нарушений Американская психологическая ассоциация спонсирует и проводит специальные семинары. Кроме того, она выпустила прекрасное пособие, дающее четкое представление об обязанностях и ответственности клиницистов и о методах снижении риска нанесения клиенту ущерба (Bennett, Bryant, VandenBos & Greenwood, 1990). Авторы выделяют четыре основных пункта, наличие которых должно быть доказано для того, чтобы против клинициста могло быть выдвинуто обвинение в нарушении профессиональных норм: 1.

Между клиентом и психологом были установлены официальные отношения, предусматривавшие оказание психотерапевтической помощи. Только в этом случае психолог несет юридическую ответственность за проведение лечения. 2.

Существует наглядный стандарт оказания помощи, и психолог нарушил этот стандарт. О работнике в этом случае говорят, что он действовал «ниже стандарта оказания помощи». 3.

Клиенту был причинен ущерб или нанесена травма, наличие которых необходимо продемонстрировать или доказать. 4.

Нарушение специалистом установленных профессиональных норм оказания помощи явилось непосредственной причиной травмы, нанесенной клиенту; иными словами, травма являлась предсказуемым последствием допущенного нарушения.

«Для того чтобы выиграть дело о нарушении профессиональных норм оказания помощи, истец должен доказать все четыре пункта обвинения. Если истец указывает на более чем одно нарушение в качестве основания для возбуждения дела, истец обязан доказать каждое из нарушений по всем четырем пунктам» (Bennett et al, 1990, p. 35).

Причины нарушения этических стандартов. Как уже говорилось выше, нарушение этических норм чаще всего бывает связано с установлением неофициальных близких отношений с клиентом, включающих сексуальные и/или несексуальные контакты, с некомпетентностью клинициста, с отсутствием информированного согласия на проведение клинических процедур, с нарушением конфиденциальности и с финансовыми вопросами. В большинстве случаев нарушение профессионального долга бывает связано с игнорированием норм этичного поведения. Даже непреднамеренные и случайные нарушения могут нанести клиенту ущерб, а потому любой клиницист, стремящийся соблюдать этические стандарты, несет ответственность за то, чтобы свести к минимуму возможность нанесения ущерба своим клиентам.

Хотя на страницах этой книги мы не имеем возможности подробно обсуждать все проблемы, связанные с нарушением профессиональных этических стандартов, полезно рассмотреть несколько ситуаций, в которых психологи помимо терапевтических отношений оказываются вовлеченными и в неофициальные взаимоотношения — т. е. вступают в так называемые двойные отношения с клиентами, что является наиболее распространенной причиной обвинений в неэтичном поведении. Двойные отношения имеют место в тех случаях, когда клиницист играет в жизни клиента две или более существенные роли. Чаще всего такие отношения включают следующие ситуации: а) клиницист является одновременно терапевтом и работодателем; б) клиницист является одновременно терапевтом и руководителем; в) клиницист является одновременно терапевтом и членом семьи пациента; г) клиницист является одновременно терапевтом и партнером в романтических или сексуальных взаимоотношениях.

В целом большинство психологов соглашаются с тем, что установление двойных отношений с клиентом недопустимо (Peterson, 1996). Почему таких отношений следует избегать? На то есть 3 основные причины. Во-первых, как уже было сказано, клиенты всегда, за исключением некоторых чрезвычайных обстоятельств, должны сохранять за пациентом привилегию сохранения конфиденциальности. Клиенты должны знать, что они могут обсуждать с клиницистом свои наиболее интимные проблемы, и быть уверены в том, что это не окажет негативного влияния на их жизнь (до тех пор пока содержание их конфиденциальных бесед не указывает на возможную опасность для других людей). Если клиенты не могут быть уверены в том, что они не подвергаются риску нарушения конфиденциальности, они скорее предпочтут обсуждать свои проблемы с близкими друзьями или другими людьми, которым их жизнь небезразлична. Во-вторых, согласно большинству теоретических концепций, отношения между психотерапевтом и клиентом должны неизбежно носить асимметричный характер. Иными словами, они сфокусированы на нуждах и желаниях клиента, а не терапевта. Такая асимметричность существенна для успеха терапии: в этом случае клиент имеет возможность не думать о нуждах терапевта и полностью сконцентрироваться на себе, а не на поддержании взаимоотношений с терапевтом (как это имеет место в случае дружеских, любовных или семейных отношений). Терапевты должны удовлетворять свои личные потребности благодаря общению с другими людьми, а не за счет своих клиентов.

Наконец, двойные отношения с пациентами недопустимы потому, что клиницисты часто имеют возможность воспользоваться своим преимуществом перед клиентами, которые, доверяя им, нередко оказываются лишенными психологической защиты. Иными словами, терапевты, формирующие двойные отношения с клиентами, выходящие за рамки их профессиональных обязанностей, рискуют лишить клиентов их обычных прав или оказать на них какое-либо иное отрицательное воздействие. Клиенты,

активно участвующие в терапии, сообщают клиницистам много важной информации о своем настоящем и прошлом, надеясь на достижение быстрых положительных результатов лечения. В другой ситуации эта информация была бы недоступна терапевту, и клиенты должны быть уверены в том, что их признания не будут использованы против них, что человек, которому они доверяют, не будет злоупотреблять своим положением и не станет манипулировать ими. Терапевты, вступающие в двойные отношения с клиентами, рискуют совершить ошибку, причинив вред своим клиентам, и быть обвиненными в нарушении профессиональных этических норм (Reaves & Ogloff, 1996).

Причины, по которым не следует устанавливать двойные отношения с клиентами, кажутся очевидными, и можно было бы ожидать, что все психологи станут избегать таких отношений. К сожалению, это не так. При опросе 495 клинических психологов (Pope, Tabachnick & Keith-Spiegal, 1987) выяснилось, что 28% считали ситуацию, в которой бывший клиент становится другом, не противоречащей этике, 8% считали допустимым предоставление терапевтической помощи своим друзьям, 14% не видели ничего или почти ничего плохого в том, чтобы попросить клиента о какой-нибудь услуге, 6% полагали, что формирование «нудистских» терапевтических групп оправдано, 7% допускали сексуальные отношения с бывшими клиентами и около 1% полагали, что в некоторых случаях сексуальные отношения с клиентами не противоречат этике. Фактически от 2 до 5% клиницистов сообщали, что у них возникали сексуальные контакты с клиентами (выбирая при ответе на этот вопрос варианты «редко» и «иногда»). В другом, более позднем исследовании, участниками которого стали детские психологи (Rae & Worchel, 1991), были получены аналогичные результаты. Авторы указывают также на то, что между психологами зачастую отсутствует согласие по поводу того, считать ли определенные формы поведения этичными или нет. При этом они обнаруживали, что психологи, прошедшие подготовку по докторским программам Американской психологической ассоциации, реже нарушают профессиональные этические нормы или, по крайней мере, реже сообщают об этом.