Уточнение гипотез и вопросов — понимание цели обследования

Понимание; создание общей картины или карты —

формирование рабочего образа Приоритезация вопросов и проблем Планирование стратегий лечения Отбор конкретных методов вмешательства Прогнозирование реакций на стратегии и методы вмешательства; предсказание возможных затруднений ,

Определение критериев успешного результата

Осмысление причин недостаточного прогресса; улаживание проблем

Преодоление необъективности

Наделяя данные обследования смыслом, мы должны относиться к любым выводам и интерпретациям как к гипотезам, подлежащим дальнейшему изучению при наличии дополнительной информации, с целью их подтверждения или опровержения, и этими гипотезами следует оперировать лишь в вероятностном ключе. Тем не менее в конечном итоге клиницист должен будет принять решение, составить отчет или предпринять другие действия — на этом этапе процесс обследования переходит от сбора информации как процесса, работающего на вход, к реализации клинических мероприятий как процессу, работающему на выход.

Клиническое заключение

После того как необходимые данные собраны, паттерны идентифицированы, значение симптомов и характеристик определено, диагностические категории применены, а рабочие образы сформированы, можно говорить о завершении двух первых этапов вынесения клинического заключения. Мы уже много раз употребляли термин клиническое заключение — что же это такое? Батлер (Butler, 1998) описывает клиническое заключение как инструмент, используемый клиницистами для привнесения теоретических познаний в клинические мероприятия. Иначе говоря, терапевты должны применить общие теории к сложным, а порой запутанным реальным ситуациям. В таких ситуациях информация нередко оказывается чрезвычайно обильной, противоречивой и неоднозначной. В отличие от простой постановки диагноза, выработка клинического заключения требу-

ет от клинициста составления адекватных планов действий, выдвижения гипотез, касающихся их вероятной эффективности, разработки планов по оценке практичности (или полезности) предлагаемых методов вмешательства. Как уже упоминалось в предыдущих главах, DSM-IV представляет собой лишь общее руководство по применению диагностических категорий, т. е. касающееся процесса категоризации. Оно мало что может сказать о возможных причинах или рекомендуемых действиях в случае того или иного конкретного расстройства.

Хорошо составленное клиническое заключение преследует целью объяснить прошлое, наполнить смыслом настоящее и предложить способы воздействия на будущее. Профессионально сконструированное заключение «открывает сознание терапевта перед той формой понимания, исходя из которой возможно обсуждать, применять и оценивать эффективные стратегии лечения» (Butler, 1998, р. 8). В материале модуля 5.4 резюмируются цели и этапы клинического заключения.

Роль выводов в клиническом заключении

На всех этапах процесса составления клинического заключения клиницисты и терапевты должны делать выводы, основываясь на паттернах (или отсутствии паттернов), выявленных в массиве собранных данных, и в дальнейшем основывать на этих выводах свои действия. На самом низком уровне использования умозаключений действия клинициста могут вытекать непосредственно из отнесения индивида к той или иной диагностической категории. Например, человека могут направить в ту или иную терапевтическую группу, исходя из его тендерной принадлежности, характера предъявляемых жалоб и наличия соответствующей группы. Отборочные решения (такие как прием в колледж), основанные только на результатах тестирования или отчетах, опираются именно на такие простейшие выводы. Однако даже используя этот низший уровень умозаключений, мы должны осознавать, что применяемые нами рекомендации или правила были составлены другими людьми, поэтому мы должны предпринять критический анализ лежащих в их основе неявных допущений.

Выводы уровня 2 применяются при принятии многих клинических решений. Информация о клиенте используется для обобщений, касающихся тенденции поведения индивида в похожих ситуациях. В сознании клинициста формируется тот или иной рабочий образ клиента, который является основанием для клинических действий. К примеру, на основе данных тестирования, наблюдений и интервью клиницист сообщает коллегам о сложившемся у него образе индивида, рекомендует диагноз (если это уместно), а затем рассматривает возможные методы лечения и вероятные результаты их применения.

На 3-ем и высшем уровне выводов клиницист выходит за пределы второго уровня, чтобы разработать единую и последовательную теорию индивида и его ситуации и анамнеза. Этот уровень требует выдвижения многочисленных гипотез-размышлений, обычно предлагающихся в рамках крупной психологической теории, как, например, психоанализ, и детально разрабатываемых применительно к индивиду. Переход на этот уровень вероятен после длительного периода обследования и подробного знакомства с биографией индивида, а также тестирования, или во время прохождения ряда терапевтических сеансов. Данный уровень выводов можно проследить в анализе нескольких продолжительных клинических случаев. Кроме того, этот высший уровень умозаключений ведет к дальнейшим клиническим действиям, например к выбору нового направления в лечении пациента, направлению его для прохождения другой программы, и т. д.

Выводы низшего уровня обычно используются только в простых ситуациях, для которых предусмотрены однозначные рекомендации или четкая институциональная политика. Выводы более высокого уровня применяются, когда клиницист занимается составлением клинического заключения. У всех клиницистов формируются те или иные убеждения на базе их профессиональной подготовки и жизненного опыта — имплицитные клинические теории (подобные имплицитным теориям личности; см. Schneider, 1973). Большинство подобных убеждений не подвергались достаточной проверке, если подвергались вообще, поэтому клиницистам следует критически относиться к формулируемым ими заключениям. Однако такие заключения необходимо выносить, причем в условиях повседневной реальной деятельности и значительной нагрузки, ложащейся на плечи клиницистов. В отличие от ученых, замкнувшихся в башнях из слоновой кости, практикующие клиницисты не могут позволить себе роскошь научного скептицизма, дающего им право откладывать решения и пускаться в длительные теоретические изыскания. Тем не менее эти ограничения не должны удерживать их от серьезного анализа используемых ими оценочных процедур и теорий в свободное время. Одна из причин, по которой законы о лицензировании специалистов требуют непрерывного повышения их квалификации, заключается в том, что клиницистам нужно постоянно обновлять, ставить под сомнение и оценивать свои знания, навыки и практические приемы работы.

И наконец, о чем мы неоднократно напоминаем на протяжении этой книги, жизненно важно, чтобы клиницисты пользовались научной литературой в целях усовершенствования своих клинических заключений. Иначе говоря, надлежащего использования любой теоретической модели в такой практической работе, как составление клинического заключения, можно добиться лишь при условии, что клиницисты имеют четкое представление о надежности, валидности и практичности всех аспектов применяемой ими теории или теорий — об их сильных и слабых местах.