Среди факторов, влияющих на заключительную фазу обследования, одним из важнейших является, словно, контекст, в котором происходит обследование, в особенности окружающая обстановка и та роль которую занимает в ней клиницист. Одно дело, когда обследование проводится в частном кабинете, всем другое — когда оно происходит в крупной организации, к примеру, такой как госпиталь управления по делам ветеранов, региональный психиатрический центр, психиатрическая клиника при военной базе; в небольшой сельской общине или в крупном городе. При этом ресурсы помощи клиенту варьируют от участия таких неформальных структур, как семья или местное сообщество, до более формальных услуг, оказываемых высококвалифицированными специалистами, прошедшими подготовку, касающуюся самых различных аспектов врачебной и психологической помощи. Ситуативные факторы, к примеру, миссия клинической организации, в которой проводится обследование, также могут влиять на объем ответственности, которую берет на себя оценивающее лицо, касающейся личной работы с клиентом, а также составления и использования клинического отчета.

Другим фактором, участвующим в интерпретации и передаче информации, касающейся клинического обследования, является теоретическая и практическая ориентация клинициста — поведенческая, когнитивная, психодинамическая, гуманистическая и т. д., а кроме того язык, используемый профессиональным сообществом, к которому принадлежит клиницист. В большинстве клинических ситуаций от клинициста ожидают владения языком общепринятой психиатрической диагностической системы, и прежде всего ее современной версии — Руководства по диагностике и статистике (DSM). Однако существует много других факторов и соображений, помимо перечисленных. Усилия клинициста не будут иметь особого успеха, если он будет обращать внимание лишь на поведение клиента и предложит лишь поведенческие рекомендации, тогда как люди, которые будут выполнять дальнейшую работу с клиентом, придерживаются психодинамической или гуманистической ориентации. В связи с этим оценивающему лицу следует учитывать характер аудитории, которой адресован отчет. Будет ли читателем этого документа искушенный в психологии специалист, сотрудник не имеющего отношения к психиатрии учреждения, сам пациент или член его семьи? Будет ли отчет открыто обсуждаться с клиентом? Если отчет будет направлен человеку, не являющемуся сотрудником учреждения, в котором работает клиницист, например, судье или консультанту по реабилитации, то могут вступить в силу соображения и иного порядка. Все эти обстоятельства оказывают влияние на составление письменных отчетов и требуют от составителя учета этических и правовых моментов.

Как обсуждалось в предыдущей главе, цели обследования отчасти определяются характером направления или места госпитализации, а отчасти самим проводящим обследование клиницистом в связи с выявляемыми им оценочными данными. Круг возможных вопросов, поставленных перед клиницистом направляющей клиента инстанцией, на которые должно дать ответ обследование, фактически безграничен, и многие из них могут звучать следующим образом: •

Каков уровень интеллектуального функционирования пациента? •

Каков диагноз его заболевания? •

Опишите картину психодинамики пациента для использования ее в целях терапии. •

Какие мозговые функции не пострадали после травмы, опираясь на которые мы можем спланировать тренинг? •

Кому из родителей следует передать опеку над ребенком? •

Достаточно ли серьезны проблемы клиентов- сфере навыков межличностного общения, чтобы негативно сказаться на способности этого человека управлять боевым истребителем?

Во многих случаях направления не носят конкретного характера. На ранних этапах процесса обследования клиницист должен прояснить и уточнить его задачи совместно с направляющим клиента лицом или учреждением. Кроме того, задачи могут смещаться или видоизменяться по ходу обследования — по мере того как проясняется диагноз клиента и разрабатывается, реализуется и модифицируется план проводимых с ним мероприятий. Рассмотрим следующий случай:

Шестилетнего мальчика привели в местную психологическую клинику для обследования на предмет импульсивности и дефицита внимания; иначе говоря, его необходимо было оценить с точки зрения диагноза «дефицита внимания с гиперактивностью» (ДВСГ). По ходу обследования создавалось впечатление, что ребенок удовлетворяет диагностическим критериям ДВСГ комбинированного типа. Однако в процессе контакта с клиентом также выяснилось, что его отец, по всей вероятности, страдал клинической депрессией, а мать решила расторгнуть брак, так как отец отказался обращаться за профессиональной помощью. В итоге предмет обследования перестал быть сосредоточенным на каком-либо отдельном аспекте и включил в себя сразу три в равной степени важных компонента: психопатологии отца, супружеские проблемы и наличие ДВСГ у ребенка.

Во многих амбулаторных психиатрических учреждениях — например, на приеме у ведущего частную практику специалиста — первоначальный контакт происходит по самонаправлению, т. е. клиент просто звонит или приходит с просьбой о помощи. В подобных ситуациях клиницист обычно использует обследование в качестве первого этапа незамедлительных мер по планированию лечения.

Большинство практических клинических задач подпадает под одну из двух общих целей обследования, описанных в главе 4: принятие решение и формирование образа. Аналогичным образом, Леви (Levy, 1963) и Ливайн (Levine, 1981) проводят различение между отграниченными (bounded) и неотграниченными (unbounded) проблемами оценки:

Отграниченной проблемой является та, которая связана с конкретным прогнозом или решением, обычно ограниченным во времени и чаще всего касающимся классификации или диспозиции случая, тогда как не-отграниченность подразумевает вопросы планирования и управления процессом вмешательства, как это имеет место в случае психотерапии, когда терапевт нуждается в заключении, которым он будет постоянно руководствоваться в процессе ежеминутного и ежедневного принятия решений (Levy, 1963, р. 194; курсив наш).

Таким образом, задачей проводящего обследование лица является определение приоритета в одной из двух основных целей обследования — принятия решения или формирования рабочего образа. В первом случае оценивающий взвешивает преимущества и недостатки каждого из альтернативных вариантов действий, предпринимаемых самим клиентом или в интересах клиента. Во втором случае оценивающий формирует картину или модель клиента и его мира для ее использования в дальнейшей работе. Третья цель обследования — проверка гипотезы — включена в первые две функции, однако наиболее наглядное проявление она находится при использовании инструментов обследования в ходе продолжительной терапии, при формулировке клинического заключения или в исследовательских программах.

Наконец, существуют определенные практические ситуационные факторы, которые оказывают влияние на заключительные стадии обследования и начальные стадии формулировки заключения. К ним относятся такие бытовые, но тем не менее важные аспекты, как наличие у клинициста времени на обдумывание собранной информации и написание отчета. Другим фактором является стоимость услуг; в эпоху сокращенного финансирования и контроля за процессом лечения количество направлений на психологическое тестирование и обследование сокращается и ограничивается. Общественным учреждениям приходится уравновешивать свои расходы с доходами. Административные структуры и степень коллегиальности в таких учреждениях могут значительно различаться; в одних случаях коллег легко пригласить для обсуждения тех или иных профессиональных вопросов в неофициальном порядке, тогда как в других — нет. К другим соображениям практического порядка относится наличие обслуживающего персонала, статистического и компьютерного оборудования, а также физических условий для приема клиентов и пациентов.

Основные Ориентации клинических обследований и составления заключений

В предыдущих главах мы выделили пять основных ориентации, используемых при обследовании, и указали на различный характер, посредством которого каждая отдельная ориентация способна повлиять на развитие и реализацию процесса клинического обследования. Выбор ориентации также оказывает влияние на манеру, в которой проводятся заключительные стадии обследования и составляется клиническое заключение. Но прежде чем приступить к рассмотрению клинической интерпретации и формулировки заключения, ознакомимся с кратким описанием конкретных случаев из клинической практики, представленных в материале модуля 5.2 (по одному на каждую общую ориентацию).