Неформальное обследование

Миссис С, мать 2-летнего сына, беспокоится, нет ли у него «умственной отсталости». Ей кажется, что он не улыбается и не проявляет реакций, подобно другим детям его возраста, которых она знает. Она купила книгу о воспитании младенцев и прочла, что в возрасте 18 месяцев большинство детей умеют ходить и повторять за взрослыми некоторые слова. В результате она решила, что с ее ребенком что-то не так, и отправилась в клинику. Во многих отношениях миссис С. действовала как профессиональный клинический психолог. Она собрала информацию об интересующем ее лице, упорядочила эту информацию, составив портрет индивида, поведение которого вызывает вопросы, заставляющие ее использовать неформальное обозначение диагноза; пришла к определенному заключению и решила действовать, сообщив информацию о данном лице другим людям. От профессиональной оценки данный процесс отличался тем, что в нем отсутствовало использование научной теории и профессиональных техник; кроме того, весьма вероятно, что миссис С. в высшей степени эмоционально вовлечена в данную ситуацию, вследствие чего объективность ее оценки может оказаться существенно ниже, чем профессионального обследования.

Обследование на наличие патологии

Том К., 34-летний отставной военный, был направлен к нейропсихологу с целью обследования на предмет предполагаемой когнитивной недостаточности и выявления нарушений функционирования мозга. Нейропсихолог провел с мистером К. интервью и предложил ему ряд тестов личности и интеллекта. Согласно ожиданиям клинициста, поскольку мистер К. прежде являлся техническим специалистом ВВС, а позднее работал мастером на заводе электроники, он выполнил большинство тестовых заданий на среднем уровне или даже выше среднего, справившись почти со всеми интеллектуальными задачами, кроме тех, которые требовали упорядочивания, воспроизведения и запоминания сложных изобразительных узоров. Результаты тестирования личности указывали на большую, чем свойственно мужчинам его возраста, озабоченность соматическими проблемами. Поскольку тестирование выявило нарушение визуальной организации, а Нейропсихолог обратил внимание на слегка невнятную речь и явное уплощение мышц левой половины носа и ротовой области, он направил мистера С. на срочное неврологическое обследование, заподозрив физическое поражение правого полушария. Сканирование мозга и радиографическое обследование церебральных сосудов показали наличие опухоли в правой лобной доле, после чего была срочно назначена операция. Данный случай демонстрирует многие аспекты наиболее распространенного и традиционного подхода к проведению клинического об-

следования. На заключительных стадиях обследования психолог, ориентированный на патологию, анализирует данные, полученные из многих источников, выставляет диагноз и дает рекомендации, касающиеся дальнейшей работы с пациентом (Случай сокращенно цитируется по изданию; Sanberg, Taplin & Tyler, 1983).

Обследование с ориентацией на научение

8-летний Эдди 3. был единственным сыном родителей, которым уже перевалило далеко за 30. Интервью с родителями и учителями и систематическое наблюдение за Эдди в школе и дома подтвердили первоначальные впечатления консультирующего психолога, обнаружившего у Эдди ярко выраженное поведение, движимое духом противоречия. Было отмечено, что Эдди часто отказывается выполнять требования родителей и учителей, а также регулярно досаждает своими требованиями родителям и сверстникам — кричит, хлопает дверьми и швыряет вещи, пока его требования не удовлетворяются. Родители бранили его, а порой, выведенные из себя, и шлепали, но впоследствии испытывали вину за свой гнев и часто уступали сыну, едва он закатывал истерику. Опираясь на эту информацию, психолог-консультант предположил, что и ребенок, и значимые в его жизни взрослые непредумышленно обучали друг друга придерживаться негативных стратегий контроля, прибегая к аверсивным и силовым методам воздействия. Тщательный анализ данных позволил вычленить паттерны поведения Эдди, сформировавшие их прецеденты, а также их последствия. Соответственно, психолог-консультант остановил свой выбор на курсе «родительского тренинга». Тренинг был призван научить родителей и педагогов основным навыкам управления поведением, необходимым им для корректировки и изменения паттернов поведения Эдди, а также позволяющим научить его добиваться своего более конструктивными способами (такими как отслеживание поведения, заключение контрактов, постановка ограничений, различные стратегии подкрепления). (Подробное описание этих методов при работе с мальчиками, проявляющими антисоциальное поведение, см. в работе Patterson, Reid & Dishion, 1998.) Этот ориентированный на научение случай указывает на важность как можно более точного определения характера проблемы. При работе с реальным клиентом проблемные паттерны поведения и мышления следует описывать значительно более конкретно, чем мы перечисляем их в этом столь кратком очерке. Основополагающая цель подобного обследования — идентификация конкретных проблемных паттернов поведения и мышления наряду с указанием их прецедентов и последствий. Рекомендации, касающиеся методов лечения, в этом случае носят характер планов по изменению паттернов подкрепления в тех ситуациях, в которых имеет место проблемное поведение.

Обследование с ориентацией на личностный рост

Джинджер только что поступила в колледж. Родители предложили ей обратиться к консультанту и обсудить планы на будущее. Джинджер согласилась встретиться с консультантом отчасти с той же целью, которую имели в виду родители, не подозревавшие, однако, что Джинджер боится, а не забеременела пи она, и не знает, как поступить. В ходе беседы с Джинджер консультанту стало ясно, что перед ним запутавшаяся и расстроенная молодая женщина, которая нуждается в наставлении и более глубоком понимании себя. Во-первых, следовало выяснить, беременна ли она — консультант направил ее на медицинский осмотр, который показал, что она действительно беременна. Во-вторых, она нуждалась в информации, которая дала бы ей более полное представление о своих интересах и способностях. Она сообщила, что училась хорошо, но ничем особенно не интересовалась, а потому консультант предложил ей заполнить «Опросник интересов Стронга», который показал высокие результаты по шкале интересов в сфере социальных услуг. Эти результаты, в сочетании с отзывами из колледжа, помогли Джинджер осознать свои интересы. Консультирование сфокусировалось на помощи Джинджер в самопознании и исследовании сферы своих чувств, взаимоотношений, возможных альтернатив касательно ее беременности, коммуникации со значимыми для нее людьми и прояснения ее я-концепции по мере проектирования своего будущего. Она нуждалась в поддержке, которая помогла бы ей пройти через этапы становления личности, характерные для данного периода жизни, и предпринимать шаги по разрешению своих текущих проблем. Как упоминалось ранее, ориентация на развитие и личностный рост, как правило, не требует подробного тестирования и формального обследования. Работая с рядом производственных и личных проблем, клиницисты, придерживающиеся данной ориентации, рассматривают данные тестирования совместно с клиентом в качестве дополнительной информации к результатам самооценки.

Оценка с экологическим акцентом

15-летняя Айрис — единственная дочь 50-летних родителей. Ее мать — социальный работник, а отец — менеджер в компьютерной фирме. В клинику они явились все втроем. Согласно их утверждениям, проблема заключалась в том, что на протяжении последних двух месяцев Айрис была угрюма и подавлена, и что ее исключили из школы. После первого сеанса психолог договорился с членами семьи о 2 двухчасовых встречах в их уютном особнячке, типичном для представителей верхних слоев среднего класса. Психолог проинтервьюировал каждого из троих отдельно, пока остальные заполняли вопросники, охватывающие такие области, как учебные условия, семейные отношения, производственная среда, здоровье и быт; при этом каждого члена семьи просили описать как фактические, так и идеальные, с его точки зрения, условия окружающей среды. Интервью, фокусирующееся на характерных для Айрис формах проведения досуга, показало, что она предпочитала бывать одна и была склонна к пассивному времяпрепровождению — много читала и смотрела телевизор. Ее ответы на вопросник показали, что она практически не ощущала * своей взаимосвязи со школьной средой. Кроме того, ответы Айрис указывали на большее число внутрисемейных конфликтов и меньшую степень семейной сплоченности, чем указали ответы обоих родителей. Ссылаясь на свою занятость на работе, они сообщали, что уделяли Айрис все меньше и меньше времени, и жаловались на то, что работа порой совершенно изматывала их. Помимо этого, выяснилось, что из-за сокращения финансирования в школе были ликвидированы программы по изобразительному искусству и музыке, которыми Айрис интересовалась больше всего. Родители не осознавали влияния этих внешних обстоятельств на их дочь, а потому был разработан план семейной терапии, в значительной степени основанный на обратной связи, полученной при заполнении вопросников, посвященных внешней среде. Данный случай иллюстрирует исходные предпосылки, лежащие в основе экологического подхода: люди рассматриваются как неотъемлемая составляющая своего окружения, и клиницист не может ни обследовать индивида, ни рекомендовать метод его лечения без понимания характера взаимодействия данного человека с внешней средой. (Более подробную информацию о данном клиническом случае и использованных в нем процедурах см. в работе; Fuhr, Moos S. Dishotsky, 1981 или Moos & Fuhr, 1982. Другой подход к поведенческой экологии см. в Dishion, 1990.1

Вторая сфера внимания клинициста — отклонения от нормы. Эти нормы могут являться статистическими, если речь идет о стандартизированных тестах, либо субъективными, как это часто бывает во многих клинических ситуациях. Так, при работе с любым отдельно взятым клиентом какая-либо его личностная характеристика может привлекать особое внимание своей необычностью или степенью проявленности, например, это может быть очень плохая память или чрезвычайно высокий уровень развития определенных навыков. Однако при рассмотрении отклонений от нормы важно помнить, что

у клиницистов, как у всех людей, сформировалась личная и профессиональная система ценностей под влиянием их культуры и профессиональной подготовки. Вследствие этого клиницисты придерживаются субъективных представлений о том, какое поведение является нормальным или анормальным, адаптивным или дезадаптивным, экономным или неэкономным, здоровым или нездоровым, приемлемым или неприемлемым и т. д. Пациенты, являющиеся представителями этнических меньшинств или других типов культур, могут придерживаться иных норм в суждении о собственном поведении.

Третьим элементом, тесно связанным с отклонениями от нормы, является характерность, или ярковыра-женностъ. Подобно тому как в пейзаже может выдаваться горный пик или бросаться в глаза озеро, могут выдаваться и некоторые аспекты психологического функционирования, личности или биографии. Речь может идти об особой манере говорить или внешнем виде, повторяющихся или привычных действиях, или о каком-то единичном событии — например, об инцесте в детстве. Список возможных ярко выраженных характеристик практически бесконечен. Подобно процессам, неразрывно связанным с определением отклонения от нормы, на степень выраженности любой характерной особенности индивида наверняка будет оказывать влияние уровень развития навыков наблюдения клинициста, а также система профессиональных и личных ценностей клинициста и клиента.

Четвертым и чрезвычайно важным аспектом является подтверждение информации данными, полученными из многих источников. Клиницисты должны помнить старую пословицу «Одна ласточка погоды не делает» и стараться избежать тенденции к переоценке бросающейся в глаза информации, при этом игнорируя паттерны, свидетельствующие об обратном. Однако когда клиницист подмечает факты, говорящие в пользу наличия какой-то конкретной проблемы или ценного положительного качества сразу в нескольких источниках — в самоотчете клиента, в интервью с членами семьи, в ходе клинических наблюдений или сразу в нескольких тестах, данные элементы информации приобретают дополнительный вес. Так, например, замедленная речь, виноватый вид, высокие показатели по шкале 2 (депрессия) теста MMPI и акцентирование на темных цветах при выполнении теста