В современной клинической психологии и психотерапии кризис понимают как состояние человека, возникающее при блокировании его целенаправленной жизнедеятельности внешними по отношению к его личности причинами (фрустрацией) либо внутренними причинами, обусловленными ростом, развитием личности и ее переходом к другому жизненному циклу, этапу развития. В этом понимании кризисы переживаются каждым человеком, и в помощи лицам в кризисном состоянии участвует ВОП, к которому пациенты с такими состояниями нередко обращаются в первую очередь.
Психотерапевтическая помощь показана лицам не просто в кризисном состоянии, а в ситуации так называемого «патологического кризиса», сопровождающегося общим ухудшением состояния здоровья и зачастую обострением соматических заболеваний, присоединяющимся к уже имеющимся соматоформным расстройствам, формирующимся на фоне соматизированных (скрытых) депрессивных состояний и суицидальных тенденций (суицидальных мыслей и попыток). Такие пациенты предъявляют «адекватные» для первичной медицинской практики соматоформные жалобы, являющиеся замаскированными посланиями о ситуационных трудностях и неразрешенных конфликтах. Расшифровка истинного (кризисного) послания ВОП является важной в помощи таким пациентам.
Круг состояний, относящихся к кризисным и требующих психотерапевтической помощи, достаточно широк. К ним в первую очередь относятся:

• кризисные состояния, сопровождающиеся патологической или непатологической ситуативной реакцией;
• кризисные состояния, сопровождающиеся психогенной, в том числе невротической, реакцией;
• кризисные состояния, сопровождающиеся невротической депрессией;
• кризисные состояния, сопровождающиеся психопатической или патохарактерологической реакцией.

В 1960-е гг. кризисные состояния пополнились концепцией кризисов семьи и, далее, концепцией С. Т. Агаркова (2004) — кризисов супружеской пары, обусловленных супружеской дезадаптацией.
К кризисным состояниям могут быть отнесены и так называемые кризисы идентичности (Положий Б. С., 1991) — чрезмерно переживаемые людьми резкие изменения уклада общественной жизни, а также кризисные состояния в структуре стрессовых и постстрессовых расстройств (Александровский Ю. А., 1997).
Диагностика кризисных состояний в свете существующей практики учитывает современные классификации психических расстройств.
В МКБ-10 в качестве дезадаптивной реакции на отчетливо обнаруживаемый психосоциальный стресс выделяется диагностическая рубрика «Расстройство адаптации». Для нее характерны следующие критерии:

1. Наблюдается в период адаптации к значительному изменению социального статуса или стрессовому жизненному событию.
2. Индивидуальная предрасположенность (уязвимость), но в сочетании с доказательствами того, что расстройство не возникло бы без воздействия стресса.
3. Наличие одного или нескольких симптомов: депрессивное настроение, тревога, беспокойство;чувство неспособности справиться с ситуацией, приспособиться к ней; некоторое снижение продуктивности в повседневных делах;склонность к драматическому поведению, вспышки агрессии.
4. Доказанная временная связь между стрессором и возникшим расстройством — не более трех месяцев от начала действия стрессора.

По преобладающим психопатологическим признакам рассматриваются расстройства адаптации:

• с депрессией;
• с тревогой;
• со смешанными эмоциональными чертами;
• с нарушением поведения;
• с расстройством эмоций и поведения.

Диагностическая категория «Острая реакция на стресс» относится также к клиническому выражению переживаний стресса, несмотря на ее содержательную неопределенность. Для нее характерны признаки генерализованного тревожного расстройства, а также следующие симптомы:

• отход от ожидаемого социального взаимодействия;
• сужение внимания;
• очевидная дезориентировка;
• гнев или вербальная агрессия;
• отчаяние или безнадежность;
• неадекватная или бессмысленная гиперактивность;
• неконтролируемая, крайне тяжелая (по меркам соответствующих культурных норм) грусть.

Симптомы начинают редуцироваться при смягчении или устранении стресса — не ранее чем через 8 часов, при сохранении стресса — не менее чем 48 часов. Непосредственное психотерапевтическое вмешательство при острой реакции на стресс показано в основном в случаях ее легкой или средней степени выраженности.
Что касается посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), то оно развивается вслед за травмирующими событиями, выходящими за рамки нормального человеческого опыта, характер которых в принципе может вызвать дистресс почти у каждого человека.
Подчеркиваются две особенности ПТСР:

• отчетливо психогенная природа расстройства;
• безусловная, выходящая за рамки обычного человеческого опыта, тяжесть психогении, исключительная мощь ее патогенного воздействия.

Одна из классификаций наиболее частых причин возникновения ПТСР при массовых бедствиях:

• природные — климатические (ураганы, смерчи, наводнения), сейсмические (землетрясения, извержения вулканов, цунами);
• вызванные человеком — несчастные случаи на транспорте и в промышленности, взрывы и пожары;
• биологические, химические и ядерные катастрофы;
• «умышленные» бедствия — террористические акты, мятежи, социальные явления, войны.

Экстремальными могут быть и ситуации, имеющие значение для отдельного человека, например акты агрессии, изнасилования, потеря объекта особой значимости.
К диагностическим критериям ПТСР относятся:

• воздействие травмирующего события;
• повторные переживания травмирующего события;
• избегание стимулов, связанных с травмой, и общее оцепенение;
• симптомы повышенного возбуждения;
• продолжительность расстройства более одного месяца;
• расстройство вызывает значимый дистресс или нарушения в различных сферах жизнедеятельности.

Клиническая картина ПТСР характеризуется более глубокими и полиморфными психопатологическими нарушениями и требует разработки активных терапевтических стратегий.
Наиболее значимым фактором «патологических» кризисных состояний, определяющим терапевтическую тактику кризисной психотерапии, являются суицидальные тенденции (суицидальные мысли и суицидальное поведение). Суицидальные тенденции могут входить в структуру клинических проявлений кризисных состояний и являться своеобразным ответом на чрезмерные, субъективно невыносимые страдания. В нашей стране проблема кризисных состояний (в русскоязычной литературе традиционным термином, адекватным кризисному состоянию, является термин «социальнопсихологическая дезадаптация») была разработана А. Г. Амбрумовой (1974). В соответствии с ее концепцией, причиной суицидального поведения являются конфликты и утраты в высокозначимой для личности сфере. Другой причиной перехода кризиса в патологическую форму и возникновения в его структуре суицидальных тенденций, обострения нервно-психического или психосоматического заболевания является хронизация. Суицидогенные установки у таких людей часто связаны с представлением о большей, чем собственная жизнь, значимости лично-семейных, социально-престижных и других ценностей. Такие установки препятствуют принятию оптимального способа выхода из кризисной ситуации, а при повторной утрате или угрозе утраты доминирующих ценностей вновь инициируют суицидальные тенденции. Учитывая высокое значение для психотерапии именно суицидального поведения людей, переживающих кризис, и для отличия «патологического» кризиса от кризиса, протекающего в пределах нормы, применяется термин «суицидальный кризис», или «суицидальное кризисное состояние».
В структуре суицидоопасных реакций выделяют 3 компонента:

• аффективный;
• когнитивный;
• поведенческий.

Содержанием аффективного компонента служат, в частности, переживания эмоциональной изоляции и отсутствие выхода из ситуации. Наиболее частыми проявлениями аффекта являются реакции тревоги, депрессии, тоски, обиды. Отмечаются апатия, ощущение бессилия, стремление к уединению.
Когнитивный компонент суицидального кризисного состояния включает представление о собственной ненужности, несостоятельности, бесцельности и мучительности дальнейшей жизни, вывод о невозможности разрешения кризиса из-за отсутствия времени или сил.
Поведенческий компонент, кроме собственно суицидального поведения, включает также часто высокую активность в попытках разрешения кризисного состояния, в том числе использования неадаптивных вариантов копинг-поведения типа «бегства в алкоголизацию и наркотизацию», проявлений агрессивных и диссоциаль- ных тенденций.
В целом, высокую суицидоопасность можно предположить на основании следующих критериев:

1. настойчивые или повторные мысли о самоубийстве (суицидальная идеация);
2. депрессивное настроение, часто с потерей аппетита, жизненной активности, проблемы со сном;
3. зависимость от наркотиков или алкоголя;
4. чувство изоляции, отверженности, которое может быть вызвано уходом из семьи и лишением систем поддержки;
5. ощущение безнадежности и беспомощности. В такой момент угроза суицида может быть первым сильным чувством;
6. неспособность общаться с другими людьми из-за чувства безысходности и мыслей о самоубийстве;
7. потенциальные суициденты считают, что лучше не станет «никогда». Их речь (и мысли) полна обобщений и фатальна: «жизнь ужасна», «всем все равно»;
8. они обладают «туннельным» видением, т. е. неспособностью увидеть то положительное, что могло бы быть адекватным для них: существует только один выход из сложившейся ситуации;
9. они амбивалентны — хотят умереть и в то же время, некоторым образом, хотят жить. Укрепление желания жить — цель суицидальной интервенции.

Эти психологические характеристики определяют и специфику кризисных пациентов, и особенности кризисной психотерапии. Основные контингенты обращающихся за кризисной психотерапевтической помощью — это практически здоровые люди (в том числе с акцентуацией характера) и больные с пограничными состояниями. Большинство из них ранее не посещали психиатра, впервые обращаются за психотерапевтической помощью и не имеют опыта такого лечения, отличаются неустойчивыми и нереалистическими ожиданиями в отношении его. Большая часть — женщины, суицидальное состояние которых обусловлено супружескими или сексуальными конфликтами. Некоторые пациентки переживают необратимую утрату значимого объекта эмоциональной привязанности (супруга, ребенка, родителей). Особое внимание обращает на себя наличие суицидальных тенденций и попыток самоубийства в анамнезе, их связь с микросоциальными конфликтами.
При работе с суицидальными кризисными пациентами учитывается уровень мотивации на участие в психотерапии:

1. конструктивный — с ожиданием помощи в преодолении кризисной ситуации;
2. симптоматический — с установкой лишь на ликвидацию симптомов;
3. манипулятивный — с попыткой использования влияния психотерапевта для улучшения отношения к себе участников конфликта;
4. демобилизующий — с отказом от психотерапии.

Принципы и задачи кризисной психотерапии имеют принципиальные отличия от методов психотерапии, применяющихся в клинике неврозов и пограничных состояний, к которым относятся:

1. ургентный характер помощи, связанный, во-первых, с наличием жизненно важной для пациента проблемы, требующей неотложного активного вмешательства психотерапевта в ситуацию, и, во- вторых, — с выраженной потребностью пациентов в эмпатической поддержке и на первых порах в руководстве их поведением;
2. нацеленность на выявление и коррекцию неадаптивных когнитивных феноменов, приводящих к развитию суицидальных переживаний и способствующих рецидивам суицидоопасного риска;
3. поиск и тренинг неопробованных пациентом способов разрешения актуального межличностного конфликта, которые повышают уровень социально-психологической адаптации, обеспечивают личностный рост, повышение фрустрационной толерантности.

По своему характеру кризисная психотерапия близка к методам когнитивно-поведенческой психотерапии и включает три этапа:

1. кризисная поддержка;
2. кризисное вмешательство;
3. повышение уровня адаптации, необходимого для разрешения конфликтной ситуации.

Индивидуальные психотерапевтические программы кризисной психотерапии применяются дифференцированно в зависимости от актуальности суицидальных переживаний. Так, пациентам с высоким суицидальным риском оказывается кризисная поддержка; по отношению к пациентам, находящимся в фазе выхода из острого кризиса, осуществляется кризисное вмешательство; посткризисные пациенты без суицидальных тенденций, находящиеся в условиях неразрешенной высокоактуальной ситуации, включаются в занятия по тренингу навыков адаптации. Острота суицидальных переживаний, как правило, наиболее выражена при поступлении пациента на лечение, в дальнейшем актуальность суицидальных тенденций снижается.
Схематично задачи кризисной психотерапии могут быть представлены в виде следующей индивидуальной программы, включающей конкретные терапевтические цели (мишени) для пациента, впервые обратившегося на высоте кризисного состояния с высоким суицидальным риском.