Цель — повышение эффективности хирургического лечения. Основная задача — восстановление менструальной и генеративной функции женщины.
Принципы проведения: использование данных морфологических находок в удаленной ткани яичников (гистологическое исследование, определение ингибиновой активности резецированных частей яичников); учет клинической формы заболевания и степени тяжести исходных нарушений репродуктивной функции; выбор оптимального срока (времени) начала реабилитации.
Показания к реабилитации: 1) отсутствие восстановления менструальной и репродуктивной функции в пределах 6 мес. с момента операции; допустимый срок отказа от индукции овуляции — в пределах 1,5 лет после операции;

2. наличие ановуляторных циклов и недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ). При проведении реабилитации в комплексном лечении показано немедикаментозное и нетрадиционное лечение с учетом конкретных изменений в репродуктивной системе.

В раннем послеоперационном периоде, независимо от формы заболевания, целесообразно проводить противовоспалительное, рассасывающее лечение, ЛФК.
Основные рекомендации больной сразу после выписки из стационара после операции: 1) систематическое ведение календаря менструаций; 2) измерение базальной температуры в течение 3 мес.; 3) проведение кольта [отологических исследований в течение двух менструальных циклов на 7, 11, 14, 21, 25-й дни цикла; при отсутствии менструального цикла — сдать 5 мазков с интервалом в 5 дн. каждый; 4) исследование через 1—2 мес. после операции суточной экскреции 17-КС; 5) контрольный осмотр через 3 мес. и далее ежеквартально в течение первого года после операции, на следующий год — каждые 6 мес. и в последующие годы — 1 раз в год; 6) при наступлении беременности — ранняя явка на учет.
Программы реабилитации и тактика ведения больной после операции. При отсутствии в резецированном яичнике с обет сторон (по данным гистологического исследования) примордиальных фолликулов показана заместительная терапия половыми гормонами после первого посещения больной врача (через 3 мес. после операции). Ненаступление беременности после эндоскопической резекции поликистозных яичников в течение 6 мес. является показанием к назначению с 7-го мес. после операции комбинированной гормональной терапии. Норколут применяют с 16-го по 26-й день менструального цикла по 10 мг/сут. в течение 2 мес. Затем осуществляют стимуляцию овуляции кломифеном (его аналогами) по вышеописанной схеме в течение 6 мес.; максимальная суточная доза его не должна превышать 100 мг. При сочетании СПКЯ с гипоплазией матки в послеоперационном периоде проводят 3 курса лечения токоферола ацетатом и назначают малые дозы эстрогенов в I-ю фазу менструального цикла. Сочетание же СПКЯ с другими эндокринными заболеваниями требует проведения строго дифференцированной реабилитации с привлечением смежных специалистов (терапевта, эндокринолога, невропатолога). У больных, имевших атрофические изменения во влагалищных мазках и эндометрии, после операции в течение 3—6 мес. проводят терапию половыми гормонами (на 10—12-й день цикла назначают ударные дозы эстрогенов, на 21, 22, 23-й день цикла — 20 мг прогестерона + 1 мг эстрадиола дипропионата в/м). Если после первого курса лечения в гормональной кольпоцитологии КП И более 70 %, показано лечение только ударными дозами прогестерона.
Пациенткам с СПКЯ и гиперпролактинемией назначают парлодел с 1-го дня менструального цикла (наличие менструаций) и с любого дня (аменорея). В первом курсе лечения вначале используют дозу в 1/4—1/2 табл, с постепенным ее увеличением до 2,5 мг (1 табл.) в течение 28—30 дн. Появление менструальноподобной реакции не является показанием к отмене препарата. Обязателен контроль пролактина (ПРЛ) на 6—8-й день цикла и вместе с эстрадиолом (Е2) — на 21—23-й день цикла (установление факта овуляции). В случае отсутствия эффекта от первого курса терапии дозу парлодсла увеличивают до максимальной (не более 5 мг/сут.) при длительности лечения 6 мес. При нормализации ПРЛ на фоне терапии и отсутствия овуляции показан кломифена цитрат (6 циклов лечения).
Немедикаментозные методы реабилитации. Из АФТ показаны: циклическое использование диадина- мичсских токов в определенной последовательности по 2 мин — 10 процедур в 1-ю фазу; электрофорез на низ живота через 1 %-й р-р цинка с 12-го дня — 10 процедур во 2-ю фазу.
Для индукции овуляции после оперативного лечения СПКЯ используют рефлексотерапию (ИРТ, ЛРТ), которая является одним из методов воздействия на ГГЯС и направлена на восстановление репродуктивной функции. Методика: через 3 мес. после операции проводят 2 курса лечения по 7 сеансов с интервалом не более 3—4 дней. В

1. ю фазу рефлексотерапия стимулирует тонус парасимпатической нервной системы, а во 2-ю (со дня предполагаемой овуляции) — симпатического отдела ее. С 4—5-го ¦тя 28-дневного менструального цикла оказывают воздей- Shc на ТА: RPl, RP6, МСв, С7, R3, ?12, ?13, VC4, VC6, с 15-го дня - на ТА: С14, lt;7/11, ?36, V23, V3\, У32, УЗ3. Одновременно рекомендуется сочетать ИРТ, ЛРТ с мик- ооиглотсрапией на 7 суток (АТ23 билатерально в I-ю фазу „ дт51 — во 2-ю фазу цикла). Показана также лазерная стимуляция овуляции через рецепторы шейки матки или электростимуляция ее по С. Н. Давыдову (см. ДМК).

Вторичные поликистозные яичники. Гипоталамический генез заболевания. Терапию проводят в несколько этапов. Соблюдение последовательности их выполнения строго обязательно. Терапия длительная, требуется настойчивость врача и больной. Основная цель лечения — нормализация по возможности сложных нарушений желез внутренней секреции в целом. Задачи терапии: снижение массы тела больной; восстановление овуляторньтх менструальных циклов без индукторов овуляции; индукция овуляции стимуляторами ее; нормализация фертильности; профилактика и лечение гиперпластических процессов эндометрия.

1. й этап. Фармакотерапия. Ее выполняют на фоне рациональной, гипокалорийной диеты с ограничением углеводов, поваренной соли, с разгрузочными днями в различных вариантах 2 раза в неделю. Целесообразно дополнение диетического режима следующими воздействиями: назначение диуретиков (верошпирон по 25 мг 3—4 раза в день в течение 2 мес. или фуроссмид по 40—80 мг/сут. циклами в 3—5 дней под защитой калия, содержащегося в пищевых продуктах (изюм, урюк, картофель), или синтетического хлорида калия — по 1,5 г/сут.); дозированные физические упражнения, ЛФК, занятия спортом. Антианорексигенные вещества — фепранон назначают по 25 мг 2—3 раза в день за 30 мин до еды. Возможно увеличаше дозы до 0,1 г/сут. в течение 1,5—2,5 мес. Адипозин используют в/м по 50 ЕД 2 раза в день в течение 10—20 дн.

Противовоспалительная терапия:              бийохи-
нол — по 2 мл в/м через день, курсовая доза 30—40 мл; биостимуляторы — биосед по 1—2 мл в течение 20—30 дн.
Дегидратационное лечение: глюкоза 40 %-й р-р— по 20 мл в/в; уротропин — 40 %-й р-р — по 10 мл в/в; магния сульфат — 25 %-й р-р — по 10 мл в/м в течение 10-20 да.
Гормональная терапия. Носит патогенетический характер. Последовательность назначений следующая. При гиперпластических процессах для профилактики ати-
пии эндометрия назначают СПП в циклическом режиме на протяжении 6—8 мес. Однако большая частота сопутствующих осложнений, наличие противопоказаний ограничивают их использование, поэтому предпочтительны гестагены (17-ОПК) и (или) норстероиды (норколут). Схема их применения представлена в табл. 5. Для восстановления структуры эндометрия и фертильности (после потери массы тела не менее 7—10 кг) показаны индукторы овуляции. Регуляторы нейромедиаторного обмена (дифе- нин, хлоракон и др.) назначаются идентично, как при
Табл. 5. Лечение гиперпластических процессов при вторичном поликистозе яичников гипоталамического гепеза

Вид гиперпластического процесса	Гестагены (17-ОПК), г; схема	Норстероиды (норколут). мг. схема	Ко1ГТрОЛЬ эндометрия
Рецидив гипер-	6,0; по 250 мг	400 мг. по 5	Каждые 6
плазм и эндометрия	в/м 3 раза в неделю	мг/сут. с 16-го по 25-й день цикла	мес.
Атипическая	12.0; по 250 мг	1,0 г: при оби-	Каждые 3
гиперплазия эндометрия	3 раза в неделю или по 500 мг 2 раза п неделю	льных кровях 17- ОПК назначают по 5 MiVcyT. с 5-го по 25-й день цикла в течение 9—10 мес.	мес.

Немедикаментозное лечение. На данном этапе применяют АФТ: эндоназальный электрофорез с витамином В| (экспозиция 4—30 мин); гальванический воротник; непрямую электростимуляцию головного мозга; электростимуляцию шейки матки (по С. Н. Давыдову). Из нетрадиционных методов показана рефлексотерапия (ИРТ, электроакупунктура, лазерпунктура).

2. й этап. Это хирургическая индукция овуляции (клиновидная резекция яичников). Основные условия ее выполнения: 1) проведение мероприятий первого этапа;

2. снижение массы тела больной не менее чем на 7—10 кг суммарно и не более 3—4 кг в неделю; 3) ликвидация обменных нарушений.

Показания к операции: 1) отсутствие овуляторного цикла после снижения массы тела и устранения обменных нарушений; 2) наличие (сохранение) рецшптирующей (атипической) гиперплазии эндометрия (онкологический аспект).

3. й этап. Это продолжение лечения, начатого до операции (реабилитация). При неэффективности хирургической коррекции вторичных поликистозных яичников

пркомендуется повторить исследование гормонов ФСГ, ПГ (уточнить их соотношение), пролактина, меланотони- на и нейротрансмиттеров (А, НА, дофамина, серотонина), провести УЗИ яичников, повторную оценку массы тела пля выбора правильного лечения.
При повышении ПРЛ показано лечение парлоделом либо сочетание его с ХГ и другими препаратами. При повышении уровня меланотонина назначают мексамин в зависимости от состояния менструальной функции. При аменорее после операшш доза мексамина 50 мг 3 раза в день в течение 3 нед. с последующим проведением прогестероновой пробы и циклической гормональной терапии (2—3 мсс.). При нерегулярном менструальном цикле с ановуляцией назначают мексамин в той же дозе с 5-го по 25-й день цикла. Часто (при повышении ПРЛ) его комбинируют с парлоделом. При сочетании ожирения и неполного эффекта от операшш спустя 2—3 мсс. проводят разгрузочную диетотерапию с последующим назначением леводопа. Метод особенно показан при отсутствии положительных результатов от реабилитации после операшш различными средствами. Предварительно оценивают состояние симпатоадреналовой системы и составляют адре- нограмму для индивидуального подбора дозы препарата на нормализацию фунюши указанной системы.
Разгрузочная диетотерапия включает три периода:

1. й период — подготовительный, направлен на психологическую подготовку болт,ной.
2. й период — разгрузочный, состоит в переходе с экзогенного питания на эндогенное. Накануне первого дня голодания больная нс ужинает и получает большую дозу сульфата магнезии внутрь. Затем прием пищи прекращается. Питье жидкости не ограничивается, можно использовать минеральную воду, настой шиповника. Ежедневно утром или вечером ставят очистительную клизму или с 3 %-м раствором бикарбоната натрия. В течение всего периода голодания назначают специальный режим.
3. й период — восстановительный, заключается в постепенном переходе с эндогенного питания на экзогенное. Продолжительность его соответствует времени голодания (не менее 10 дней). В этот период запрещается употребление поваренной соли (ее вводят в рацион постепенно, начиная с 1 г в сутки до окончания восстановительного периода), отменяются прогулки, массаж, ванны, клизмы. Во время проведения разгрузочной диетотерапии, как правило, проходят очередные месячные, улучшаются ТФД, в дальнейшем рекомендуется диета с ограничением

f

животных жиров, углеводов, соблюдение режима питания, сна, повышенная двигательная активность. Срачу же после окончания разгрузочной диеты назначают леводопа; доза и время приема препарата зависят от показателей адренограммы, без которой лечение не следует проводить, — от 0,06 до 0,25 г I—2 раза в день с учетом подъема симпатоадреналовой активности в норме утром (с 8 до 12 ч) и вечером (с 17 до 22 ч). При адреналовых кризах дополнительно применяют анаприлин 20—40 мг, при нор- адреналовых — седуксен (1—2 табл.), при смешанных — допсгит (по 1 табл, в период возникновения криза). Восстановление менструальной и репродуктивной функции наступает через 3—4 мес. от начала лечения.
Вторичный поликистоз яичников на фоне надпочечниковой гиперандрогении. Основные лечебные мероприятия сводятся к следующему. Метод выбора терапии — назначение глюкокортикоидов. Цель — нормализация нарушенной функции надпочечников.
Основные правила проведения терапии. Индивидуальный подбор дозы препарата является абсолютно показанным. Наиболее часто используют дсксаметазон в дозе 0,25—0,5—0,75 мг/сут. Контролируют лечение с помощью суточной экскреции в моче 17-КС, мсноцикло- грамм, ТФД. Приступая к лечению, следует провести дсксамстазоновый тест. Подбор начальной дозы дексаметазона в зависимости от уровня экскреции 17-КС в моче представлен на рис. 2. Длительность терапии определяется ее клинической эффект!тностью, восстановлением овуляции, уменьшением гирсутизма, частотой наступления беременности. При повышенном содержании тестостерона в крови, но при нормальных уровнях кортизола и 17-КС в моче лечение дсксаметазоном не проводят из-за
неспособности индуцировать овуляцию. При сохранении "овуляции, несмотря на прием дсксамстазона, покачано использование индукторов овуляции в дозе 50—75 мг/сут. в течение 5 дн. Синтетические прогсстины допустимо использовать по следующей схеме: 1 табл/день с 16-го по 26-й день менструального цикла на протяжении не более 3 мес. во избежание аменореи, угнетения функции гипофиза, гиперпролактинемии. Лечение гирсутизма проводят аналогично таковому при первичном поликистозе яичников. Операция клиновидной резекции яичников у больных не показана ввиду се неэффективности.